脊髓疾病临床诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,脊髓疾病,1,2,概述,第一节 急性脊髓炎,第二节 脊髓压迫症,第三节 脊髓蛛网膜炎,第四节 脊髓空洞症,第五节 脊髓亚急性联合变性,第六节 脊髓血管病,第七节 放射性脊髓病,第十四章 脊髓疾病,2概述 第一节 急性脊髓炎 第二节 脊髓压迫症,3,概 述,3概 述,4,一、脊髓解剖,(1),外部结构,脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，,全长,42- 45cm,上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。,脊髓自上而下共有,31,对脊神经：,颈段,8,对,胸段,12,对,腰段,5,对,骶段,5,对,尾神经,1,对,4一、脊髓解剖,5,脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长,度相当于椎管的,2/3,：,颈髓,(C1-8),高于相应颈椎,1,个椎体,上中胸髓,(T18),高于胸椎,2,个椎体,下胸髓,(T912),高于胸椎,3,个椎体,腰髓相当于胸椎,1012,椎体,骶髓相当于胸椎,12,和腰椎,1,椎体,脊髓与脊柱的关系,5脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长脊髓与脊柱的关系,6,脊髓有两个膨大：,颈膨大,：颈,5,胸,2,水平，支配 上肢的神经；,腰膨大,：腰,1,骶,2,水平，支配下肢的神经,脊髓解剖,6 脊髓有两个膨大：脊髓解剖,7,脊髓解剖,脊髓圆锥,：,腰骶膨大下方变细的一段脊髓。,马尾,：为在脊髓末端下行的腰、骶、尾脊神经的根和终丝一起构成马尾,终丝,：,脊髓圆锥下方至尾骨,背面的细长结构，无,神经组织,。,7脊髓解剖脊髓圆锥：,8,脊髓解剖,三层膜 三个腔,最外层为,硬脊膜,最内层紧贴脊髓表面为,软脊膜,；,硬脊膜与软脊膜之间为,蛛网膜,硬脊膜外与脊椎骨膜之间为,硬膜外腔,蛛网膜与硬脊膜之间为,硬膜下腔,脊髓蛛网膜与软脊膜之间为,蛛网膜下,腔,8脊髓解剖 三层膜 三个腔,9,脊髓解剖,(2),内部结构,脊髓由白质和灰质组成,(,横切面,),H,形灰质中间的横杆为灰质联合，两旁分别为前角和后角,，,C8L2,及,S24,尚,有侧角,前角,:,含运动神经细胞（下运动神经元）,纤维经前根发出支配骨骼肌。,后角,:,是浅感觉第二级神经元的胞体,侧角,:,自主神经元组成（颈,8,和胸,1,，骶,2-4,）， 发出纤维加入前根，支配和调节内脏与腺体。,9脊髓解剖(2)内部结构,10,脊髓解剖,C8,、,T1,侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺,S24,侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺,10脊髓解剖C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌,11,前索,位于前角和前根内侧，,主要为下行纤维，,如,皮质脊髓前束,等。,侧索,位于前后角之间，,主要下行纤维为,皮质脊髓侧束（锥体束）,主要上行纤维为,脊髓丘脑束,。,后索,位于后根与后正中沟之间，,主要为上行纤维，,内为,薄束,传导来自同侧胸,4,以下、下肢的深感觉和精细触觉,外为,楔束,传导来自同侧胸,4,以上和上肢深感觉和精细触觉。,脊髓白质,11前索 位于前角和前根内侧， 脊髓白质,脊髓丘脑束,脊髓丘脑束,白质前联合,后,角,交叉,-,contralateral,loss of pain and temperature,sensation,below,the level of lesion,传导对侧躯体痛温觉、部分触觉,（传导束型感觉异常,),体表平面比脊髓受累节段低,2,3,节段,上行束,脊髓丘脑束脊髓丘脑束交叉- contralateral lo,13,薄束,（传导来自同侧胸,4,以下、下肢的深感觉和精细触觉）,楔束,（传导来自同侧胸,4,以上和上肢深感觉和精细触觉）,上行束,13薄束（传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉）上行,14,皮质脊髓束（侧、前束）：,终止于同侧前角细胞。,肌肉的随意运动,下行束,14 皮质脊髓束（侧、前束）：下行束,15,传导束排列顺序及临床意义,后索：（薄束、楔束）,内,外：,S,L,T,C,侧索：（皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束）,外,内,S,L,T,C,临床定位意义,髓外病变,:,从下,上发展,髓内病变,:,从上,下发展,15传导束排列顺序及临床意义,16,脊髓解剖,(3),脊髓的血液供应,脊髓前动脉,：,起源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓横断面前,2/3,，系终末支易发生缺血,脊髓后动脉：,供应脊髓横断面的后,1/3,根动脉：,分为根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合,大多数根动脉较细小，在,C6,、,T9,、,L2,三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血,;,在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即,T4,、,L1,发生供血不足的现象。,16脊髓解剖(3) 脊髓的血液供应,17,脊髓损害的临床表现,脊髓损害主要表现：,运动障碍,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,17脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：,18,脊髓损害的临床表现,(1),不完全性脊髓损害,脊髓半侧损害,(Brown-Sequard syndrome),病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪,同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好,病变侧血管舒缩功能障碍,18脊髓损害的临床表现(1) 不完全性脊髓损害,19,不完全性脊髓损害,前角损害：同侧节段性下运动神经元瘫痪,（脊髓灰质炎）,后角损害：同侧节段性,分离性感觉障碍,（温痛觉减退，深感觉正常）,脊髓空症洞、髓内肿瘤,19不完全性脊髓损害,20,不完全性脊髓损害,侧角损害,:,C8T1,损害：同侧瞳孔缩小、眼球内陷眼裂小，面部无汗。发汗障碍，皮肤营养、指甲改变,;,S2S4,损害：尿便、性功能障碍（真性尿便失禁 ）,后索损害：病变平面以下同侧深感觉障碍（亚联、脊髓压迫症）,20不完全性脊髓损害,21,不完全性脊髓损害,前连合损害：损害两侧脊髓丘脑束交叉纤维，表现为对称性节段性分离性感觉障碍,脊髓侧索损害：病变同侧肢体上运动神经元性瘫,21不完全性脊髓损害,22,脊髓损害的临床表现,脊髓横贯性损害：,受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍,当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克,(spinal shock),，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留,22脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：,23,脊髓损害的临床表现,脊髓受损节段的判断：,节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节段,感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极大的帮助,23脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：,24,脊髓各节段横贯性损害临床表现,高颈段,(C14),：,损害平面以下各种感觉缺失,四肢呈上运动神经元性瘫痪,括约肌功能障碍,其他：,C35,损害,可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等,24脊髓各节段横贯性损害临床表现高颈段(C14)：,25,脊髓损害的临床表现,颈膨大,(C5T2),：,双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪,病变平面以下各种感觉缺失,括约肌障碍,上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛,C8T1,侧角受损时产生同侧,Horner,征,25脊髓损害的临床表现颈膨大(C5T2)：,26,上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，,如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病变在颈,5,或颈,6,，,肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病变在,C7,。,26上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，,27,脊髓损害的临床表现,胸髓,(T312),：,双下肢呈上运动神经元性瘫痪,(,截瘫,),病变平面以下各种感觉缺失,出汗异常，大小便障碍,伴相应胸腹部根痛或束带感,病变在,T10,时，可出现,Beevor,征,27脊髓损害的临床表现胸髓(T312)：,28,上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于,T7-8,、,T9-10,、,T11-12,，故腹壁反射消失有助于定位。,病变在,T10,时，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而向上移动，称为,Beevor,征,28上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T,29,脊髓损害的临床表现,腰膨大,(L1S2),：,受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪,双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍,损害平面在,L24,时膝反射消失；在,S12,时踝反射消失；,S13,受损出现阳痿,29脊髓损害的临床表现腰膨大(L1S2)：,30,脊髓损害的临床表现,脊髓圆锥,(S35,和尾节,),：,无下肢瘫痪及锥体束征,肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布,髓内病变可有分离性感觉障碍,肛门反射消失和性功能障碍,圆锥病变可出现真性尿失禁,30脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S35和尾节)：,31,脊髓损害的临床表现,马尾：,损害症状及体征可为单侧或不对称,根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿,下肢可有下运动神经元性瘫痪,大小便功能障碍常不明显或出现较晚,31脊髓损害的临床表现马尾：,32,判定脊髓病灶上界依据,根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩部位,传导束性感觉缺失平面：皮肤感觉支配三根定律,反射的改变：,C56,肱二头肌反射,、,C5-8,桡骨膜反射,C,6,7,肱三头肌反射,L24,膝腱反射,S12, 踝,反射,自主,神经征：反射性皮肤划纹症,头颈部立毛反射,阿,斯匹林发汗试验,中断处，均为脊髓病变上界,32判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、,33,脊髓横贯性损害推算脊柱节段,分三步走：,脊髓病变上界,=,皮节,1,病变上界,脊柱节段,=,脊髓病变上界,n,病变中心层面脊柱节段,=,病变上界脊柱节段,+1,33脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：,34,第一节 急性脊髓炎,Acute Myelitis,34 第一节 急性脊髓炎 Acute Myelitis,35,急性脊髓炎,概念,急性脊髓炎是各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变。,可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。,35急性脊髓炎概念,36,病 因,病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接种后所诱发的一种,自身免疫性疾病,，而不是感染因素的直接作用，外伤和过度疲劳可能为其诱因。,36病 因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接,37,以胸髓,-,节段最,常受累,（血供差）。,病理,37以胸髓-病理,38,病理,病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多个节段。,病理改变为受损节段的炎症和变性改变，晚期可发生萎缩及胶质增生瘢痕形成。,返回目录,38病理病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多,39,临床表现,多见于青壮年，无性别差异。,起病急，数小时到数天。,前驱症状：病前数天或,1-2,周有上呼吸道感染的病史、发热、疫苗接种史，受凉、过劳、外伤常为其诱因。,39临床表现多见于青壮年，无性别差异。,40,临床表现,首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛,腹痛，病变节段有束带感，多在,2 -3,天进展到高峰期，出现脊髓完全性横贯性损害。,40临床表现首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛,41,临床表现,脊髓型（横贯性）：,受损平面以下的全部感觉丧失，同时伴有截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。,41临床表现 脊髓型（横贯性）：,42,临床表现,脊髓横贯性损害的表现：,运动障碍：,双下肢上运动神经元性瘫痪，极少数可累及颈段而出现四肢瘫。,急性期表现为,脊髓休克,(spinal shock),症状,：瘫痪肢体肌张力降低，腱反射消失，病理反射不能引出同时可伴有尿潴留或充盈性尿失禁。,42临床表现脊髓横贯性损害的表现：,43,临床表现,此休克期一般持续,2-4,周，取决于脊髓损害程度及并发症影响。脊髓损害严重和出现肺炎，褥疮，泌尿道感染以及病人年老体弱等均可使休克期延长。致恢复期逐渐出现上运动神经元性瘫痪的表现。,43临床表现此休克期一般持续2-4周，取决于脊髓损害程度及并,44,临床表现,感觉障碍：,受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可出现感觉过敏带，为次级神经元所引出的症状。感觉障碍的恢复较运动障碍慢,。,44临床表现感觉障碍：受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可,45,临床表现,植物神经功能障碍：,以大、小便功能障碍最为突出，早期呈无张力性神经元性膀胱（ 尿潴留），晚期呈反射性神经元性膀胱（膀胱容量降低，尿液充盈到,300-400,毫升即自动排尿）,(,充溢性尿失禁）。可有受损平面以下的皮肤干燥，出汗减少或水肿。,45临床表现植物神经功能障碍：以大、小便功能障碍最为突出，早,46,临床表现,病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧或腹壁受压等）均可引起强烈的肢体屈曲痉挛，出汗、竖毛，重则血压升高和二便自动排出等症状，称为,脊髓总体反射,。,46临床表现病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧,47,临床表现,上升性脊髓炎,(ascending myelitis),：,临床虽不多见，但病情危重。受损平面呈上升性，常在,1-2,天甚至数小时内上升致延髓。,47临床表现上升性脊髓炎(ascending myeliti,48,急性脊髓炎的临床特点,急性上升性脊髓炎,(acute ascending myelitis),脊髓受累节段呈上升性,起病急骤，病变常在,12,天甚至数小时内上升至延髓,瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡,48急性脊髓炎的临床特点急性上升性脊髓炎(acute asc,49,急性脊髓炎的临床特点,脱髓鞘性脊髓炎,(demyelinative myelitis),为急性多发性硬化,(MS),脊髓型,典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面,诱发电位及,MRI,检查可发现,CNS,其他部位损害,49急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinat,50,临床表现,并发症的出现,、,上升性脊髓炎,及,脊髓总体反射,的出现均提示,预后不良。,返回目录,50临床表现并发症的出现、上升性脊髓炎返回目录,51,腰穿,辅助检查,51腰穿辅助检查,52,辅助检查,1.,腰穿,:,一般无椎管阻塞，,CSF,完全正常，可有细胞数和蛋白轻度增高，少数病例因脊髓严重水肿，蛛网膜下腔部分梗阻，,蛋白质含量可明显增高,（高达,2g,L,以上）。,2.,电生理检查：视觉诱发电位,VEP,正常，下肢诱发电位,SEP,波幅降低，运动诱发电位,MEP,异常（可作为判断疗效和预后的指标），肌电图,EMG,正常可失神经改变。,3.,影像学检查如脊柱,X,线及脊髓,CT,或,MRI,通常无特异性改变。若脊髓严重肿胀，,MRI,可见病变部位,脊髓增粗,等改变。,52辅助检查,53,图,14,5,急性脊髓炎的,MRI,表现,左图,T1WI,显示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈较低信号,右图,T2WI,显示相应节段呈较高信号,53图145 急性脊髓炎的MRI表现左图 T1WI显示,54,1.,诊断：,（,1,）急性起病,（,2,）病前感染或预防接种史,（,3,）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍,（,4,）脑脊液检查、,MRI,检查,第一节 急性脊髓炎,诊断及鉴别诊断,541.诊断：第一节 急性脊髓炎 诊断及鉴别诊断,55,2.,鉴别诊断, 视神经脊髓炎, 脊髓血管病, 亚急性坏死性脊髓炎, 急性脊髓压迫症, 急性硬膜外脓肿, 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病, 人类,T,淋巴细胞病毒,1,型（,HTLV,1,）相关脊髓病（,HAM,）,第一节 急性脊髓炎,诊断及鉴别诊断,552.鉴别诊断第一节 急性脊髓炎 诊断及鉴别诊断,56,鉴别诊断,1,、急性硬脊膜外脓肿,化脓灶,全身中毒症状（高热、寒战）,脊柱局部压痛、疼痛、叩击痛,截瘫,CSF,蛋白或梗阻；细胞数增高；,CT/MRI,2,、脊髓出血,突然剧烈背痛,迅速截瘫，,剧烈背痛、截瘫和括约肌障碍。,CSF,血性，,CT,见高密度灶。,DSA,可发现脊髓血管畸形,56鉴别诊断1、急性硬脊膜外脓肿,57,3,、脊柱结核,低热、乏力,急性截瘫,椎体破坏、椎间隙变窄,4,、脊柱转移瘤,老年,根痛,截瘫,椎体破坏，椎间隙保留,原发灶,SPECT,鉴别诊断,573、脊柱结核鉴别诊断,58,治疗,:,早期诊断，早期治疗，精心护理，早期康复训练,1,药物治疗,糖皮质激素：短期足量使用，有助于减轻水肿,免疫球蛋白冲击治疗,抗生素,B,族维生素：有助神经功能恢复,VitB1,VitB12,2.,护理：极为重要,避免发生呼吸系统，泌尿系统和皮肤的感染。 高颈 位脊髓炎有呼吸困难者应尽早行气管切开或人工辅助呼吸。,58治疗:,59,3.,康复治疗,宜尽早开始,被动活动、按摩等,;,主动活动,瘫痪肢体应尽早保持功能位置,针灸、理疗等,593.康复治疗,60,脊髓炎,MRI,图像,图,1,颈髓矢状位,T2WI,像：,C1,T1,水平脊髓中央可见梭形高信号，相应段脊髓增粗,.,图,2,与图,1,同一病例：经积极治疗后，病灶明显吸收，仅可见点片状融合病灶,.,图,3,胸髓矢状位,T2WI,像：,T3,T6,水平脊髓段腹侧可见条状高信号,.,60脊髓炎MRI图像,61,急性脊髓炎的预后,通常,36,个月可基本恢复,肢体完全性瘫痪者发病,6,个月后,EMG,仍为失神经改变，,MRI,显示病变范围广泛者预后不良,合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症,上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭,61急性脊髓炎的预后通常36个月可基本恢复,62,第二节 脊髓压迫症,Compressive Myelopathy,62 第二节 脊髓压迫症 Compressive M,63,脊髓压迫症,概念,:,一组疾病,病因,发病机制和病理生理,临床表现,诊断和鉴别诊断：,髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外,治疗,63脊髓压迫症概念:一组疾病,64,是一组,椎管内或椎骨占位性病变,所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累,第二节 脊髓压迫症,定 义,64是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病,65,病因,（,1,）肿瘤,:,常见，约占,1/3,，原发性和转移性,（,2,）炎症,:,化脓性，结核性，寄生虫性,（,3,）脊柱外伤,:,骨折、脱位、椎管内血肿压,迫,（,4,）脊柱退行性变：椎间盘突出、椎管狭窄,（,5,）先天性疾病：颅底凹陷症、寰椎枕化、,颈椎融合畸形、脊髓血管畸形,（,6,）血液疾病,病因及发病机制,第二节 脊髓压迫症,65病因病因及发病机制 第二节 脊髓压迫症,66,2.,发病机制,脊髓受压,早期,可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉血流得到代偿，外形虽有明显改变，但神经传导径路并未中断，,可不出现神经功能受累的表现,后期,代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时,通常有明显的神经系统症状和体征,第二节 脊髓压迫症,病因及发病机制,662.发病机制第二节 脊髓压迫症 病因及发病机制,67,急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克,第二节 脊髓压迫症,病因及发病机制,67急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克 第二节 脊髓,68,（,1,）同侧损害节段以下,上位运动神经元性,瘫,（,2,）同侧深感觉障碍,（,3,）对侧损害节段以下,痛、温觉障碍，触,觉保存,（,1,）刺激期（根痛期） 神经根及脊膜刺激症状,（,2,）脊髓部分受压期,脊髓半切征,（,Brown-Sequard,征,),（,3,）完全受压期,脊髓横贯性损害,慢性压迫,第二节 脊髓压迫症,病因及发病机制,68（1）刺激期（根痛期） 神经根及脊膜刺激症状（2）脊髓部,69,3.,代偿功能影响因素,（,1,）压迫产生的速度,急性压迫：代偿机制差，脊髓损害重,慢性压迫：充分代偿 ，预后好,（,2,）病变与脊髓关系,髓内病变,直接侵犯脊髓，压迫症状出现早,髓外硬膜外病变,由于硬脊膜阻挡，压迫症状出现晚,第二节 脊髓压迫症,病因及发病机制,693.代偿功能影响因素第二节 脊髓压迫症 病因及发病,70,70,71,主要症状和体征,（一）神经根症状,髓外硬膜内肿瘤最常见首发症状,后根刺激症状,：根痛，分布区自发性疼痛，咳嗽、喷嚏、负重、改变体位可加剧或 减轻，严重束带感,后根破坏病变：节段性感觉障碍,前根刺激症状：肌束颤动,前根破坏病变：肌无力，肌萎缩,第二节 脊髓压迫症,临床表现,71主要症状和体征第二节 脊髓压迫症 临床表现,72,（二）感觉障碍,外内,SLTC,髓内病变 痛，温觉障碍 上下,鞍区,S35,最后受累,马鞍回避,髓外病变 痛，温觉障碍 下上,后索受压 同侧病变水平以下深感觉障碍,横贯性 病变水平以下各种感觉缺失,脊丘束受损,对侧躯体较病变水平低,2,3,个节段以下痛，温觉减退或消失,脊丘束排列顺序,第二节 脊髓压迫症,临床表现,72（二）感觉障碍 外内 SLT,73,（三）运动障碍,压迫锥体束同侧肢体痉挛性瘫（病变节段以下）,可累及一侧及双侧,压迫前角、前根可伴驰缓性瘫，肌束震颤，肌萎缩,急性压迫，早期脊髓休克，病变水平以下肢体驰缓性瘫,第二节 脊髓压迫症,临床表现,73（三）运动障碍第二节 脊髓压迫症 临床表现,74,（四）反射异常,经过病变节段的腱反射消失或减退,锥体束受压： 浅反射减弱，深反射增强，病理征阳性,脊髓休克：各种反射，包括病理反射均引不出,第二节 脊髓压迫症,第二节 脊髓压迫症,临床表现,74（四）反射异常第二节 脊髓压迫症 第二节 脊髓压,75,（五）自主神经功能障碍,髓内病变 ：括约肌功能障碍出现早,病变水平以下，少汗、无汗、皮肤营养障碍,圆锥以上病变，早期尿潴留、便秘； 晚期反射性膀胱,圆锥马尾病变 ，尿便失禁,第二节 脊髓压迫症,第二节 脊髓压迫症,临床表现,75（五）自主神经功能障碍第二节 脊髓压迫症 第二节,76,（六）脊膜刺激症状 硬膜外病变所致,脊柱局部自发痛，叩痛，颈抗，直腿抬高试验阳性,第二节 脊髓压迫症,第二节 脊髓压迫症,临床表现,76（六）脊膜刺激症状 硬膜外病变所致第二节 脊髓压迫,77,1.,脑脊液（,csf,）检查,对脊髓压迫症的诊断有重要意义,蛋白增高， 细胞数正常，表现为,蛋白,-,细胞分离,Froin,征,(,弗洛因综合征,):,脑脊液黄色，蛋白 ,10g/L,，流出后自动凝结,第二节 脊髓压迫症,辅助检查,771.脑脊液（csf）检查 第二节 脊髓压迫症 辅助,78,髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显,硬膜外，髓内肿瘤，蛋白轻度增高,椎管通畅试验（压颈试验）：,压颈后压力较快，解除压力 较慢,压颈后压力慢，解除压力更慢,以上两种情况均提示不完全梗阻,第二节 脊髓压迫症,辅助检查,78髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显第二节 脊髓压迫症 辅,79,2.,影像学检查,（,1,）脊柱,X,线平片,可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄；椎弓根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示转移癌,（,2,）,CT,、,MRI,：可显示脊髓受压，,MRI,能清晰显示椎管内病变的性质、部位和边界等,第二节 脊髓压迫症,辅助检查,792.影像学检查 第二节 脊髓压迫症 辅助检查,80,图,14-6 MRI,显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓,A. T1,加权像,B. T2,加权像,第二节 脊髓压迫症,辅助检查,80图14-6 MRI显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓 第二节,81,（,3,）椎管造影,显示椎管梗阻界面,完全梗阻,顺行（下行）造影 梗阻平面上界,逆行（上行）造影 梗阻平面下界,（,4,）核素扫描：,应用,99m,Tc,，或,131,I,（碘化钠）,10mCi,，经腰池穿刺注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞部位,第二节 脊髓压迫症,辅助检查,81（3）椎管造影显示椎管梗阻界面第二节 脊髓压迫症,82,图,14-7,髓外肿物压迫胸髓,82 图1,83,图,14-8,髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓,83图14-8 髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓,84,1.,诊断,首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性,再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度,最后确定压迫性病变的病因及性质,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,841. 诊断第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断,85,（,1,）纵向定位,早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义，,MRI,或者脊髓造影可准确定位,（,2,）横位诊断,区分髓内，髓外硬膜内，髓外硬膜外,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,85（1）纵向定位第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断,86,髓内,髓外硬膜内,髓外硬膜外病变鉴别,86髓内髓外硬膜内髓外硬膜外病变鉴别,87,（,3,）定性诊断,髓内、髓外硬膜内病变：肿瘤最常见,髓外硬膜外：转移瘤及椎间盘突出症（腰段，颈下段）,炎性压迫：如硬膜外脓肿发病快伴发热等炎症特征,血肿压迫：常有外伤史，症状体征进展迅速,转移性肿瘤：起病较快，根痛明显，脊柱骨质常有明显破坏,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,87（3）定性诊断第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断,88,鉴别 ：,（,1,）急性脊髓炎,急性起病，病程进展快 数小时数日内达高峰,病前有感染史,椎管通畅 蛋白正常或轻度增高，脑脊液炎性反应白细胞,10,10010,6,/L,，以淋巴细胞为主,MRI,动态观察，病变节段脊髓水肿变粗，酷似髓内肿瘤，随病情好转，水肿可完全消退,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,88鉴别 ： 第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断,89,（,2,）脊髓空洞症,起病隐袭，病程长,早期症状多见于下颈和上胸脊髓节段，亦可扩延至延髓,典型表现为病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩，神经根痛少见，皮肤营养障碍改变明显,MRI,可显示脊髓内长条形空洞,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,89（2）脊髓空洞症第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断,90,（,3,）亚急性联合变性,多呈缓慢起病,出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征,血清中维生素,B12,缺乏、有恶性贫血者,第二节 脊髓压迫症,诊断及鉴别诊断,90（3）亚急性联合变性第二节 脊髓压迫症 诊断及鉴别,91,1.,治疗原则是,尽快去除病因,手术治疗者应及早进行,恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗,硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗,脊髓出血以支持治疗为主，一般不采用手术治疗,血管畸形可行选择性血管造影明确部位，考虑外科手术或介入治疗,第二节 脊髓压迫症,治 疗,911.治疗原则是尽快去除病因第二节 脊髓压迫症 治,92,2.,急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病,6,小时内减压，脓肿予足量抗生素，结核予抗结核治疗,3.,康复及功能训练，并发症的处理 褥疮、肺部、泌尿系感染，肢体挛缩,第二节 脊髓压迫症,治 疗,922.急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，脓肿予,93,谢谢,93谢谢,