慢性肾竭继发性课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾竭继发性,服从真理，就能征服一切事物,慢性肾竭继发性慢性肾竭继发性服从真理，就能征服一切事物慢性肾衰竭继发性,甲旁亢的诊断和早期治疗研究,1目 录,、项目开展的背景和相关技术状况,、临床资料、研究方法和结果,、讨论和结论,2,农村人口占我国绝大多数,发展农村学校体育是我国整个体育工作的战略重点。体育工作是学校工作的一个重要组成部分,当前“升学指挥棒”仍在运作时,重智轻体的现象是相当严重的,学生在优越的条件下成长,存在怕吃苦的现象,学校城乡的分布存在体育设施,师资不平衡发展的现象。诸多因素造成了城乡体育教学发展的差异,农村中学的体育教学还相当滞后。在农村基础教育改革日趋深入的今天,我们作为农村中学一线的体育教师应当积极适应素质教育改革与发展,在体育教学中,应当多思考农村实际条件,做到因地制宜;要根据学生特点采取有效的教学步骤,巧妙、恰当地把知识技能传授给学生,教会学生自我锻炼的方法,养成终身体育的习惯。,?蔚闹傅妓枷?:体育学科的教学特点是:有德育、智育、美育、身体锻炼与增强体质的教育功能,其他学科只能具备前三方面的功能,而体育具有多功能的特点,具有一定的社会价值。在过去多年里,农村体育教学工作一直不受重视,以至于体育教师对上好体育课缺乏热情,在深入推进素质教育的今天,农村中学的体育工作,应当提上日程,体育教师应在健康第一的指导思想下来设计好每一堂课。,?丛炜硭伞淇斓目翁媒萄瘴?,给学生自由发挥的机会。在教师的启发、诱导下,使学生积极主动地学习,培养学生自学、自练、自律、自控、自评的能力,注重学生个性和创新能力的发展。充分体现教师的主导地位和学生的主体地位。教学活动要充满感情交流,严格、可行、合理地要求学生,使学生承受一定的负荷而不感到疲劳,应当避免过去哪种“警官式”的教学,真正对学生的终身发展负责。,?匦睦斫】到逃?与体育锻炼相结合,提高体育教学的心理培育效益、娱乐身心效益以及思想品德教育效益。使学生具有高尚情操、强烈的民族自尊心、自豪感。宜采用不同的尺度衡量每个学生。学生之间存在着个体差异性,只用一种标准来衡量、评价学生,显然是不科学的,在授课时,要充分满足不同层次学生需求,确保每一个学生受益;在评价学生时,宜采用多种尺度来衡量学生。这样才能调动学生的积极性,培养学生对体育的兴趣和锻炼的习惯;才能培养学生的自信心。,?陨霞父龇矫媸窍嗷?系、相互统一的,是通过体育理论课讲授和实践课教学完成的,应该在教学中从传授体育、卫生、保健基础知识、基本技能入手,把提高学生的体育认识能力和养成良好的锻炼习惯作为出发点,将思想教育和培养能力贯穿在体育教学全过程。,?纬痰纳杓?:体育教师在设计每堂课时,应首先考虑到学生自主性的发展,这是实施“健康第一”的具体体现。,?紫?,场地、器材布局合理:这样不仅有利于调动学生队形,且经常变化场地布局和队形调动,使学生不感到枯燥、乏味。农村初级中学场地小,体育设施简易,而且农村学生天性好动,不易约束,这些都存在安全隐患,所以体育教师在设计课时,应当重视安全问题,在课的各个环节中要采取有效预防措施,避免安全事故的发生。,?浯?,身体练习多样化、游戏化:身体练习对学生来说比较困难,但把相对困难的练习进行多样、简单的变化,殊途同归,使学生可以轻松、愉快地完成。,?岣咂鞑睦?用率:在条件相对来说比较落后的学校,尽可能地使一器材多用。利,用同一器材创编多种多样的练习方法,保证身体练习的需要。例如,在上篮球课时,可以利用篮球作为教具,进行短跑接力赛,农村学校条件差,根据有关教材需要,教师动手制作简易、安全的教具。,?詈?,兴趣是教学的关键,好胜是中学生的特点。利用这一特点,适当增设一些对抗性强的项目,如球类、拔河等。可以使学生产生强烈的求胜欲望,既达到锻炼目的,同时也提高了学生的集体主义观念和班级凝聚力。,?苤?,体育课设计要丰富多彩,不能千篇一律,但必须遵循教育教学和人体运动规律,根据学生年龄、性别的特点,适当、合理、科学地安排运动负荷与练习密度,这对增强学生体质,掌握运动技术、技能,防止伤害事故,都具有重要意义。,?逵?课的组织:组织工作是否严谨、合理,直接影响到体育课的效果。组织工作的内容包括体育课堂常规、队列队形运用、分组教学(分层教学)、场地器材的布置以及体育干部的培养和使用等。教师在备课时,要根据教材内容、教学目标、学生年龄、性别特点、场地器材等实际情况统筹安排,讲究实效。,建立正常的教学秩序,严密课的组织。是完成教学的保证,常规制订后,作为师生的共同准则,教师必须以身作则。同时必须有一定时期的稳定性,尤其对新入学的班级更加重要。,?据体育课各部分的任务、要求及场地布置情况,合理使用队列队形,使各部分紧密衔接,这是体育教学中的组织工作之一,也是一种教学技巧。这是完成体育教学的关键所在,因此,课堂教学中,要加强队列队形的训练,增加练习形式,使枯燥的队列队形训练多样化,提高学生练习兴趣。注重分层教学,采用哪种组织形式,教学时间如何分配,主要根据教学内容、任务、学生人数、教材性质、难易程度、场地器材、性别差异等具体情况而确定,不能模式化、形式化。培养和使用体育骨干,发挥体育小组的作用,开展互助教学,这是培养学生独立学习能力,提高教学质量的一项重要措施。也是体育教学的一个重要组成部分,也是体育教学必不可少的手段。,?苤?,体育课的任务是教会学生保持身体健康、科学锻炼身体的方法,提供有效、可行的理论指导方法。要使学生理解、认识体育课,不应强行让学生进行超过身体素质能力的练习,更要重视自然跑、跳的基础能力。在教学总目标的指导下,尽可能地给学生必要的练习数量、练习方法、练习强度上选择的权利。启发、鼓励学生进行创造性思维学习,多采用激励、鼓励性语言教育学生,建立平等的、民主的、和谐的师生关系。作为教师,要承认学生的个性、身体差异,尊重学生的人格,使学生养成终身体育的习惯,成为全面发展的新型人才。,2011年版语文课程标准在阐述语文教育的特点时写道：“语文课程丰富的人文内涵对学生精神领域的影响是深广的，学生对语文材料的反应又往往是多元的。因此，应该重视语文的熏陶感染作用，注意教学内容的价值取向，同时也应尊重学生在学习过程的独特体验。”这说明语文新课程在文本学习上改变了过去严格遵照参考答案的“一元解读”，提倡尊重学生对文本的“多元解读”。这是语文教学的一大进步。,可是，在语文新课程改革的过程中，对多元解读的过分推崇也导致了语文教学中的一些误区，主要有三个方面：一是教学中为求关注而过分求新求异；二是教学过程中对文本进行漫无边际的随意拓展；三是过多突出以学生学习为主导，教师在课堂中的引导作用缺失。所以，我们需要对语文新课程教学中的一些问题进行重新思考。,一、多元解读下的学生学习与教师教学方式应,该是自我为主与教师引导相结合,（一）自我为主不等于放任自流,学生由于身心尚未成熟，认知水平也有限，完全要求他们自主学习是不可能的，如果把对文本的探究学习完全交给学生，任其进行无限延伸，其结果只会沦为漫无方向的盲目探索。我们在强调学习要打破思维定式、不迷信权威的同时，也要注意学习不能没有目的，不求效率，随性而为。新课程反对传统的灌输式、一元解读式教学方式，强调学生创新与独特的个性体验，因此一些人就以为新课程的教学方式应该是教师尽可能地减少知识输入和引导，给学生完全的自由，这其实完全是一种误解，其实质是“放任自流”。,（二）尊重学生、师生平等不等于没有教师引导,新课程背景下的教学依然离不开“传授接受延伸”的固有模式，只是我们将传统的单向被动的一元解读教学方式改成了多向主动的多元解读教学方式。尊重学生多元解读的前提是学生有正确的审美情感和价值取向，如果违背这个前提，那就需要指点和纠正，教师就要发挥“引导”的作用。虽然在学习过程中教师和学生的关系是平等的，但“平等”绝不是“相等”：教师是一艘航船的船长和舵手，要起导引航向和关照全局的作用，要调控探究的方向，组织探究的过程，最终保障探究的有序和高效；但又不能是一名专权之下的“一言法官”，只进行粗暴的是非对错的宣判，而应善意地、耐心地对待学生的不同解读，尊重学生的独特见解。但善意尊重不等于随意附和支持，更不能做盲目赞成的好好先生。因此，新课程之下学生对文本的多元解读，离不开教师积极主动的引导。,二、多元解读不能一概而论，对文本的多元解读与一元解读终归是和谐统一的,（一）多元解读要因背景、文体而异,任何文学作品都是作者在特定的社会环境和文化背景下创作的，它总是反映着作者对人生价值的追求和审美思想。这是读者无法随意改变的。所以，从某种意义上来说，“一千个哈姆雷特”的产生其实正是读者与作者无法消除的“时空思想差异”所产生的一种解读过程中的无可奈何的现象，在作者自己的心目中，“哈姆雷特”其实只有一个。同时，我们所说的多元解读也不是放之任何作品皆准的真理，其对象一般为文学作品，对于非文学类作品，则更强调解读的准确明晰。如七年级课本中的羚羊木雕，我们从木雕的来由、送木雕、要木雕等故事情节入手，在分析人物的基础上，获得了要学会沟通，不能自作主张，要理智地考虑问题，不能冲动，友谊是无价的等多种不同的解读。然而如果课文为大自然的语言，那我们就只能围绕说明物候和物候学，物候观测对农业的重要性，物候现象来临的影响因素，研究物候学的意义等进行文本探究，而不能违背说明文的特点随意解读。,（二）多元解读源于一元解读,教师应当理性地组织教学，要在激励学生多角度创新思考的同时，让学生明白多元解读首先是对作品本源与作者情理的基本认知与认同，再通过反复思考领悟，从自己的角度读出不同的见解，这样的多元解读才有意义。曾经有教师在上变色龙时提出这样一个问题：“你怎样看待文中的奥楚篾洛夫？”学生各抒己见，踊跃发言，其中有学生提出较欣赏奥楚篾洛夫适应环境的生存本领。授课教师停顿数秒后，依然肯定了这种新奇而大胆的观点。可是我们真的能够因学生发言有独特理由就肯定这种观点吗？肯定奥楚篾洛夫这种见风使舵、媚上欺下的丑恶本领，是极其错误的，它完全违背了作者创作作品的初衷，更为糟糕的是误导了学生的人生观、价值观。此时，对教师和学生而言重要的已经不是什么“多元”，而是能真正理解其“一元”。教师应让学生学会把握解读体验的方向，无论其多元解读如何多姿多彩和个性化，最终都应有一个共同指向，即“一元解读”，多元解读与一元解读是和谐统一的。,三、新课程标准下的多元解读应该是紧紧联系文本，既有高度又适度的,（一）多元解读应紧扣主题，别成无本之木,语文教学中的课文解读不同于闲暇时的消遣式阅读，也与一般的生活问题、社会热点问题的讨论、争鸣不同，它是具有明确教学目的学习性活动。正因如此，教学过程中教师与学生要通过细细揣摩文本，探寻其要表达的思想与意境。而此时，我们所获得的正是文本和作者要表达的“主题意义”。而“多元解读”首先就应该紧扣这一“主题意义”，然后再结合师生从读者层面的审视和理解，根据自己的审美情趣，生发出属于自己的各种不同的意义与解读。也就是说，任何个性化的解读都要以尊重文本，不违背文本意义为前提，然后再对文本进行咀嚼、品味、想象、拓展，获得属于自己的不同的多元理解。,（二）多元解读应尺度适宜，把握正向的高度与合适的深度,面对不同的作品，由于学生的思维角度、生活经历、情感心理的差异，会产生千差万别的不同解读，这个时候，我们要引导学生从文本中获得对自己成长有益的积极健康的东西，获得心灵、精神的熏陶。如平凡简单的发现教人留心生活、感恩父母，退一步海阔天空的选择能让人学会宽容和善意，关照人物内心的心路细节使我们多一份理解与理性的平和从任何一个角度进行的解读都要能够展现出文本所蕴含的“正能量”的价值取向，也即我们所言的“高度”。同时，作为成人的教师，对文本的解读与理解要比学生更广、更深。但在解读过程中，如能由学生自己表达的就让他们自己表达，如能由学生自己归纳就一定让其自己归纳，教师在引导学生解读时，应该注意适应其年龄和阅历，不可故弄玄虚。,总之，在语文新课程改革实施的过程中，我们应该科学慎重地处理好教学过程中的“多元解读”与“一元解读”，既要尊重学生的不同体验，鼓励学生敢于质疑、大胆求异，又要明白文本是所有解读的根本，在“求新”的过程中永远别忘了“求真”是基础。,慢性肾竭继发性服从真理，就能征服一切事物慢性肾竭继发性慢性肾,1,慢性肾衰竭继发性,甲旁亢的诊断和早期治疗研究,1,慢性肾衰竭继发性,2,慢性肾竭继发性课件,3,慢性肾竭继发性课件,4,慢性肾竭继发性课件,5,慢性肾竭继发性课件,6,在,SHPT,的诊断方面，当时多数作者用放免法（,RIA,）检测,C,端或,M,段，这两者仅有免疫反应活性（,immunoreactive PTH,早期文献以,iPTH,代表，现已淘汰）却不具生物活性，半衰期长,且靠肾小球滤过后排泄，肾功能降低可致其血浓度升高，其检测结果在很大程度上受肾脏清除能力的影响，以此判断,CRF,患者的甲旁腺功能显然缺乏准确性和客观性，因此不宜用于,CRF,患者,SHPT,的早期诊断。,6,在 SHPT的诊断方面，当时多数作者用放免法（RIA,7,徐志惠等建立,RIA,法测定,N-,端,PTH,，并初步用于临床。 由于,N-,端具有生物活性，分子量小，半衰期极短,其血浓度不因肾排泄功能低下而升高，因此用于判断,CRF,的甲旁腺功能明显优于,C-,端和中间分子肽段。但是，,N-,端测定结果仅能反映血中,PTH,生物活性的,60%,，作为评价甲旁腺功能的指标仍嫌不全面。最佳的方法是直接检测血中,intact PTH,（,iPTH,，本文以下出现的,iPTH,均指,intact PTH ),浓度。国外曾采用生物学分析法进行测定， 但因步骤繁琐、操作复杂和重复性差等缺点未被广泛应用。,7,徐志惠等建立RIA法测定N-端 PTH，并初步用于临,8,自,1987,年,Blind,等报道用双位点免疫放射分析法（,IRMA,）检测,iPTH,以来，经逐步改进、完善并应用于临床，证实其结果可准确地反映,CRF,患者甲旁腺分泌的实际状态，而不像,C,-,端或,M,段受肾脏清除能力的影响，因而能真正反映甲旁腺分泌水平。因此我们采用当时最先进的,IRMA,方法直接检测,118,例,CRF,患者血中,iPTH,浓度，并对其中,24,例进行骨活检，验证用该方法检测的,iPTH,浓度与骨活检切片的病理学改变和骨组织形态计量学参数,TRS/TBS,（骨小梁表面,TBS,与骨小梁吸收表面,TRS,的比值）之间的一致性，从而确定诊断,SHPT,的血清学检测方法。,8,自1987年Blind等报道用双位点免疫放射分析法（,9,关于,SHPT,的治疗，国外在使用罗盖全治疗,SHPT,方面积累大量经验，认为应根据,SHPT,的严重程度使用不同的剂量和方法，以免引起肾功能损害、高磷高钙血症和甲旁腺功能过低导致低转运性骨病等严重副作用，提倡早期治疗。而当时国内这方面的工作刚刚起步，对使用罗盖全治疗,SHPT,缺乏经验。国外文献多数报道较大剂量罗盖全冲击治疗,SHPT,，而且上述副作用出现较多，有关,SHPT,早期治疗的报道较少。 因此，我们首先进行较小样本的治疗研究， 在取得成功经验的基础上，根据血清,iPTH,的不同水平对,333,例,SHPT,患者分为,4,组给予不同的剂量和方法进行早期治疗研究。,9,关于SHPT的治疗，国外在使用罗盖全治疗SHPT方面,10,二、临床资料、研究方法和结果,按课题开展的先后分为三个部分,10,慢性肾竭继发性课件,11,第一部分,全段甲状旁腺激素,在继发性,甲旁亢早期诊断中的意义,11,第一部分,12,1,临床资料和研究方法,1.1,研究对象：,正常对照组,67,例为健康体检者和献血员，无长期服用糖皮质激素和维生素,D,类药物史。,CRF,患者,118,例，男,78,例，女,40,例。,12,1 临床资料和研究方法,13,将患者分为三组：,肾功能不全失代偿期（,CRF-2,）组,:15,例,Ccr 50-20ml/min,，,Scr 186-442mol/L,。,肾功能衰竭期（,CRF-3,）组：,15,例,Ccr 20,-,10ml/min,，,Scr 442-707mol/L,。,尿毒症期（,CRF-4,）组：,88,例,Ccr,在,10ml/min,以下，,Scr,达,707mol/L,以上。,13,将患者分为三组：,14,髂骨活检组：共,24,例，为上述,118,例,CRF,患者中志愿接受髂骨活检者，其中男性,17,例，女性,7,例，年龄,19-77,岁。按肾功能损害程度分属,CRF-2,组,4,例，,CRF-3,组,2,例，,CRF-4,组,18,例。,14,髂骨活检组：共24例，为上述118例CRF患者中志愿接,15,1.2,标本采集和检测,1.2.1,血清,iPTH,：于清晨,5-6,时抽取静脉血,2ml,，离心后分离出血清,1ml,，置于,-20,低温冰箱保存，每,1-3,个月成批检测一次。血清,iPTH,药盒由德普公司提供。 该药盒方法和结果稳定可靠，有关技术指标如下： 精密度：批内和批间变异系数分别为,4.0%,和,5.9%,； 灵敏度：最小检出量为,1ng/L,； 回收试验：平均回收率为,98.7%,。,15,1.2 标本采集和检测,16,1.2.2,其它生化指标：血磷、血钙、,Scr,。,1.2.3,髂骨活检及病理学检验：骨环钻为美国生产的,87400-000,型，内径,7.5mm,。参照,Hodgson,髂骨活检方法，李松岭、邱明才等不脱钙骨切片制作方法进行操作。,16,1.2.2其它生化指标：血磷、血钙、Scr。,17,1.2.4,骨组织形态计量学参数测量：参照邱明才等的方法，将骨切片置于普通光镜和荧光显微镜下用,MOP-Videoplan,图象分析系统测量骨计量学参数：骨小梁表面（,TBS,）即一定范围骨切片内骨小梁的表面积；骨小梁吸收表面（,TRS,）即被破骨细胞吸收的骨小梁表面积。然后计算骨小梁吸收表面占骨小梁表面的百分率（,TRS/TBS,，由,TRS,和,TBS,的比值求得）。,1.3,统计学处理：两组间比较用团体,t,检验，方差不齐时用,t,检验。,17,1.2.4骨组织形态计量学参数测量：参照邱明才等的方法，,18,结果,2.1,各组患者血清,iPTH,测定结果见表,1,。,表,1,各组患者血清,iPTH,浓度测定结果,(xs),组 别 例 数,Scr(,mol/L) intact PTH(ng/L),正常对照组,67 98.6,17.7 34.217.2,CRF-2,组,15 179.5,72.5,*,53.928.8,*,CRF-3,组,15 429.6,165.3,*,97.954.8,*,CRF-4,组,88 9194,340.3,*,238.3133.4,*,注：与正常对照组比较*,P0.01,*P0.05,；与上一组比较,P0.01,18,结果组 别 例 数 S,19,组 别 例 数,血钙,(mmol/L),血磷,(mmol/L),正常对照组,67 2.30,0.24 1.290.32,CRF-2,组,15 2.19,0.29 1.380.40,CRF-3,组,15 2.01,0.34,*,1.550.52,*,CRF-4,组,88 1.92,0.33,*,1.850.66,*,2.2,各组患者钙磷代谢改变：,注：与正常对照组比较，*,P0.01,*P0.05,；与,CRF-2,组比较，,P0.05),，说明两组病例有较好的可比性。,26,2.1 治疗组与对照组的可比性检验：不同疗程治,26, 结果：,治疗期间两组生化指标检测结果,生化指标,iPTH S-Ca S-P Scr,治 疗 组,1,个月 治疗前,21.812.4 1.870.38 1.830.41 877254,(n=19),治疗后,15.69.4 1.990.45 1.650.60 814255,2,个月 治疗前,23.812.8 1.890.39 1.800.42 933239,(n=15),治疗后,14.18.9 2.130.27 1.580.39 834296,3,个月 治疗前,25.414.3 1.880.33 1.790.39 962293,(n=8),治疗后,14.210.8 2.270.16 1.470.45 866271,对照组,(n=10),治疗前,25.710.1 1.840.38 2.151.07 940263,治疗后,1,个月,27.211.1 1.890.30 1.890.65 983254,治疗后,2,个月,27.911.2 1.890.34 1.920.55 991244,治疗后,3,个月,28.410.4# 1.930.39 2.050.50 938202,注：与治疗前及对照组同期比较，,P0.01,，,P0.05,；,#,与治疗前比较，,P0.05,.,25, 结果：,27,2.2,血清,iPTH,的变化：对照组经常规治疗,1-3,个月后，血清,iPTH,随着时间延长而逐渐升高，至,3,个月时，从治疗前的,(25.710.1)pmoL/L,升至,28.410.4) pmoL/L,，升高,10.5%(P0.05),。说明常规治疗方法，包括补钙和血液透析在内，均不能解决,CRF,患者的,SHPT,；治疗组加服小剂量罗盖全后,1,、,2,、,3,个月,iPTH,分别下降,28.4,40.8,和,44.1,(P0.01),，与对照组同期相比亦明显降低,(P0.05),，与对照组同期相比亦无显著性差异,(P0. 05),；至治疗后,2,和,3,个月时，,Ca,才有明显升高，分别比治疗前增高,12.7,(P0.05),和,20.7,(P0.01),；与对照组同期比，差异也有显著性意义,(P0.05,和,P0.05),。可见，小剂量罗盖全治疗后对血磷、血肌酐水平无明显影响。,29,2.4 血磷和血肌酐的变化：小剂量罗盖全治疗后1-,30,第三部分,小剂量罗盖全,治疗慢性肾衰继发性甲旁亢早期,的疗效研究,（多组大样本研究）,30,31,临床资料与研究方法,1.1,病例选择,B,超检查未发现甲状旁腺增大，,1,年内未使用维生素,D,制剂。予常规治疗，必要时透析。观察期间不用维生素,D,制剂，进入治疗研究阶段后除罗盖全外不用其它维生素,D,制剂。,31,临床资料与研究方法,32,1.2,检测项目及方法,iPTH,用双位点,IRMA,检测，正常值为,10-65ng/L,。血生化：钙、磷、,Scr,和肝功能等用,Hitachi 7600,型全自动生化分析仪检测，每,2-4,周检测一次。,1.3,基本情况 共检测,481,例,CRF,患者血清,iPTH,浓度，血清,iPTH,浓度与,Scr,水平成正相关，相关系数为,0.6130,（,P0.01,）。按血清,iPTH,浓度高于正常高值,65ng/L,的,1.5,倍,(100ng/L),以下、,1.5-3,倍（,100-195ng/L,）、,3-5,倍（,195-325ng/L,）和,5,倍以上（,325ng/L,以上）分为四级，按,CRF,分期标准计入失代偿期、衰竭期和尿毒症期，基本情况如下表。,32,1.2 检测项目及方法iPTH 用双位点IRMA检测，正,33,CRF,分期 例数,1.5,倍以下,1.5-3,倍,3-5,倍,5,倍以上,失代偿期,82,39 41 2 0,衰竭期,167 0 120 39 8,尿毒症期,232 0 3 84 145,33,CRF分期 例数 1.5倍以下,34,1.4,分组：,A,组隔日服,0.25,g B,组每日上午服,0.25,g,C,组每日上午服,0.5,g D,组每晚,10,时服,0.5,g,。,将血清,iPTH,浓度,1.5-3,倍者动态观察,6-12,个月，其中,57,例继续升高达到,3-5,倍水平；血清,iPTH,浓度高达正常值,3-5,倍者动态观察,3-6,个月，其中,123,例继续升高，合计,180,（,57+123,）例按随机分配原则分入,A,、,B,组，各,90,例。,另将血清,iPTH,浓度高达正常值,5,倍以上的,153,例患者随机分为,C,、,D,两组，,C,组,77,例，,D,组,76,例。,C,、,D,两组各有,4,例因转诊、死亡等原因退出。,34,1.4 分组：,35,1.5,观察终点和停药指征,A,、,B,组以,iPTH,浓度正常值的,2.5,倍即,160ng/L,为终点；,C,、,D,组以,iPTH,浓度正常值的,3,倍即,195ng/L,为终点。如果治疗期间发生高钙血症（血清钙,2.6mmol/L,），立即停药，待血清钙恢复正常时，减半量使用罗盖全。高钙血症发生于观察终点前者在分析疗效时剔除，但计入高钙血症发生率中。,35,1.5 观察终点和停药指征,36,1.6,疗效判断 以到达终点的例数和时间为指标判断疗效。,1.7,统计学方法 计量资料数据用（,xs,）表示，计数资料用,X,2,检验分析，,P,0.05,为有统计学意义。,36,1.6 疗效判断 以到达终点的例数和时间为指标判断疗效。,37,结果,2.1,各组疗效比较，见表,4,。,表,4,各组间到达终点的例数及时间比较,A,组（,n=89,）,B,组,(n=88) C,组,(n=61) D,组,(n=70),时间,(,月,) 15.2,43.7,8.66,3.2,9.51,3.1,9.97,2.9,例数,(%) 51(57.30%) 80 (90.91%,),53 (86.89%) 59,(8,4.29%),注：与,A,组比较，,P,0.01,；,C,、,D,两组比较，,P,0.05,。,37,结果,38,2.3,各组副作用比较,2.3.1,高钙血症：,A,组,1,例（,1.11%,），,B,组,2,例（,2.22%,），均发生于观察终点前，在分析疗效时剔除；,C,组,24,例（其中,12,例于到达终点前发生，在分析疗效时剔除），占总数,73,例的,28.8%,；,D,组,7,例（其中,2,例于到达终点前发生，在分析疗效时剔除），占总数,72,例的,9.75%,，,D,组高钙血症发生率明显低于,C,组，,P0.01.,可见，每日剂量,0.125-0.25,g,极少发生高钙血症。当每日剂量加大至,0.5,g,时，约,1/3,病例因出现高钙血症而停药，但相同剂量改为晚上,10,时服药则可明显降低高钙血症发生率。,2.3.2,其它副作用：各组均未见高磷血症、肝功能损害、肾功能明显减退和血清,iPTH,浓度过低（,130ng/L,）等副作用。,38,2.3 各组副作用比较,39,2.2,各组到达终点时的生化指标变化，见表,5,。,表,5,各组治疗前后生化指标比较（,xs,）,项目,A,组（,89,例）,B,组（,88,例）,C,组（,61,例）,D,组（,70,例）,血钙 治疗前,1.990.13 1.970.16 1.840.28 1.860.35,(mmol/L),治疗后,2.080.15 2.150.19,2.180.29,2.150.28,血磷 治疗前,1.630.15 1.680.17 1.850.45 1.870.41,(mmol/L),治疗后,1.450.18,1.310.17,1.510.39,1.530.33,血肌酐 治疗前,605126 613141 878215 885231,(mol/L),治疗后,618132 629137 889194 891206,注：治疗前后比较，,P,0.01,，,P,0.05,，,余,0.05,；,A,、,B,组间，,C,、,D,组间比较，,P,0.05.,39,2.2 各组到达终点时的生化指标变化，见表5。,40,结果显示：治疗前,A,、,B,组间和,C,、,D,组间各指标比较差异无统计学意义（,P,0.05,），说明组间均衡性好。血钙：治疗后均有升高，,A,组治疗前后比较差异无统计学意义（,P,0.05,）；其余三组治疗前后比较差异有统计学意义（,P,0.05,，,P,0.01,）；,C,、,D,两组升高较为明显。血磷：治疗后均有降低，差异有统计学意义（,P,0.05,，,P,0.01,）。血肌酐：各组治疗前后比较差异无统计学意义（,P,0.05,），肾功能稳定。,40,结果显示：治疗前A、B组间和C、D组间各指标比较差,41,2.3,各组副作用比较,2.3.1,高钙血症：,A,组,1,例（,1.11%,），,B,组,2,例（,2.22%,），均发生于观察终点前，在分析疗效时剔除；,C,组,24,例（其中,12,例于到达终点前发生，在分析疗效时剔除），占总例数,73,例的,32.88%,；,D,组,7,例（其中,2,例于到达终点前发生，在分析疗效时剔除），占总例数,72,例的,9.75%,，,D,组高钙血症发生率明显低于,C,组，,P0.01.,可见，每日剂量,0.125-0.25,g,极少发生高钙血症。当每日剂量加大至,0.5,g,时，约,1/3,病例因出现高钙血症而停药，但相同剂量改为晚上,10,时服药则可明显降低高钙血症发生率。,41,2.3 各组副作用比较,42,2.3.2,其它副作用：各组均未见高磷血症、肝功能损害、肾功能明显减退和血清,iPTH,浓度过低（,130ng/L,）等副作用,42,2.3.2 其它副作用：各组均未见高磷血症、肝功,43,三、讨论和结论,43,慢性肾竭继发性课件,44,PTH,是甲状旁腺主细胞合成、分泌的由,84,个氨基酸组成的单链多肽，分子量,9427,道尔顿，其前体,pre-pro-PTH,在粗面内质网合成后降解为,pro-PTH,，继而在高尔基体降解为具有生物活性的,intact PTH,并分泌入血，很快（,t1/2,约,2-5,分钟）就被代谢成,N-,端、,C-,端和中间人分子肽段。由于,N-,端肽段具有生物活性，分子量小（,4500,道尔顿），半衰期极短，其血浓度不因肾排泄功能低下而升高，因此用于判断,CRF,患者的甲状旁腺功能明显优于,C-,端和中间分子肽段。,44,PTH是甲状旁腺主细胞合成、分泌的由84个氨基酸组成,45,但是，有报道，,N-,端测定结果仅能反映血中,PTH,生物活性的,60%,，作为评价甲状旁腺功能的指标仍嫌不全面。因此，最佳的方法是直接检测血中,iPTH,浓度。国外曾采用生物学分析进行测定，但因步骤繁琐、操作复杂和重复性差等缺点未被广泛应用。 我们采用的用双位点,IRMA,检测,iPTH,，已经证实其结果可准确地反映,CRF,患者甲状旁腺分泌的实际状态，而不像,C-,端或中间分子肽段受肾脏清除能力的影响。,45,但是，有报道，N-端测定结果仅能反映血中PTH生物活,46,本文采用,IRMA,药盒具有操作简单、特异性强、灵敏度高和准确性好等优点。通过对,118,例,CRF,患者血清,iPTH,水平的检测及其与血钙、血磷浓度、骨活检病理学检查、骨计量学参数的相关性分析，证实其结果与实际甲状旁腺功能相一致，而且在血钙、血磷浓度未出现异常时，血清,iPTH,就明显升高。因此，双位点,IRMA,测定血清,iPTH,水平可作为临床早期诊断,SPHT,的最佳选择。,46,本文采用IRMA药盒具有操作简单、特异性强、灵敏度高,47,引起,SHPT,的最主要因素是钙三醇不足和低钙血症，其它如高磷血症，代谢性酸中毒，甲状旁腺钙三醇受体下调，甲状旁腺对钙三醇的抵抗和钙调定点上移等因素也参与了,SHPT,的发病机制。因此，治疗,SHPT,既要纠正低钙高磷血症和代谢性酸中毒等代谢紊乱，更重要的是补充钙三醇。,47,引起SHPT的最主要因素是钙三醇不足和低钙血症，其它,48,目前使用的钙三醇制剂罗盖全可通过下列机理治疗,SHPT,：增加肠钙吸收，升高血钙浓度而间接抑制,PTH,分泌和前甲状旁腺素原（,pre-pro-PTH,）,mRNA,的合成；直接抑制,pre-pro-PTH mRNA,的合成；促进钙三醇受体合成和钙调定点回降，恢复甲状旁腺对钙离子调节,PTH,分泌作用的反应敏感性；减缓甲状旁腺增生，促使其细胞凋亡而使甲状旁腺体积缩小。,48,目前使用的钙三醇制剂罗盖全可通过下列机理治疗SHPT,49,罗盖全治疗,SHPT,的剂量从,0.125-3.5g/d,不等，因,SHPT,的严重程度而异。,Baker,等的双盲试验表明，当剂量大于,0.5g/d,时，多数病人在接受治疗开始后不久即出现高钙高磷血症、,Scr,升高和肾功能减退等副作用，当剂量减至,0.25g/d (,生理分泌量,),时，上述副作用消失，按该剂量治疗,12,个月后，血清,iPTH,降低，,SHPT,导致的骨病明显好转，而且治疗组血磷降低，对照组则升高。,49,罗盖全治疗SHPT的剂量从0.125-3.5g/d,50,Baker,还强调，当肾功能衰竭进入终末期时治疗往往太迟。 因为肾衰终末期多数病人甲状旁腺体积明显增大，出现结节性增生，大剂量罗盖全也能以奏效，,40,以上病人需行甲状旁腺切除术。因此，,SHPT,的治疗应早期进行。目前，研究的焦点在于对不同严重程度的,SHPT,使用多大剂量的罗盖全治疗既有效又无副作用。,50,Baker还强调，当肾功能衰竭进入终末期时治疗往往太,51,在我们早期的初步研究中，用小剂量罗盖全,(0.25g/d),口服治疗,19,例无症状早期,SHPT,病人，取得良好疗效，而且罗盖全治疗后血清,iPTH,降低先于,S-Ca,升高，说明罗盖全的治疗机理可不依赖于血钙的升高，而通过直接抑制,PTH,的合成与分泌等其它途径起作用。,51,在我们早期的初步研究中，用小剂量罗盖全(0.25g,52,国外在使用罗盖全治疗,SHPT,方面积累大量经验，,Fukagawa,等认为血清,iPTH,为正常值,3-5,倍且动态增高时用小剂量，,iPTH,大于正常值,5-6,倍时常规使用，无效者予以冲击治疗，但应注意高钙血症、肾功能减退和低转运性骨病等副作用的防治。,Torres,等也指出，,CRF,患者血清,iPTH,水平达到正常值的,2-3,倍才能维持正常的骨转运率，当,iPTH,水平高于,200-250ng/L,时出现纤维性骨炎，超过,500ng/L,时则引起严重,SHPT,，但低于,120ng/L,易导致低转运性骨病，因此，钙三醇治疗,SHPT,应监测,PTH,水平。,52,国外在使用罗盖全治疗SHPT方面积累大量经验，Fuk,53,2000,年,Indridason,等研究报道,20,名,CRF,患者口服罗盖全,0.5-0.75,g/d,治疗,4,周后血清,PTH,显著下降，而且维持疗效,10,个月，认为常规剂量罗盖全能显著控制甲旁亢，安全性可靠。,Felsenfeld,则主张在早中期,CRF,伴,SHPT,者应用钙三醇治疗，以降低或稳定,PTH,水平，改善肾性骨营养不良，控制甲状旁腺增生。总之，应根据患者血清,iPTH,水平给予罗盖全治疗并定期监测。,53,2000年Indridason等研究报道20名CRF,54,国内近几年也有报道不同剂量罗盖全治疗,SHPT,取得良好疗效，但仍未见大样本、随机对照的前瞻性研究报道。我们的结果显示：当血清,iPTH,水平动态升高且高达正常值,3-5,倍时，使用,0.125-0.25,g/d,罗盖全可取得较好疗效，,0.25,g/d,明显优于,0.125,g/d,，而且极少发生高钙血症；,0.125,g/d,组未到达终点的,38,例中有,36,例,iPTH,超过,4,倍正常值，提示,0.125,g/d,剂量过低，对,iPTH,超过,4,倍正常值者使用,0.25,g/d,的剂量可能有效。,54,国内近几年也有报道不同剂量罗盖全治疗SHPT取得,55,两组,iPTH,高于正常值,5,倍以上者，使用,0.5,g/d,罗盖全也取得较好疗效，但容易发生高钙血症，高钙血症发生率因罗盖全剂量加大而明显升高。将罗盖全服用时间改为晚上,10,时则可明显减少高钙血症发生率，这与,Schaefer,等结果相一致。但是，该剂量对,19,例血清,iPTH,水平高于正常值,8,倍以上（,520-1238ng/L,）的患者无效。这充分说明早期治疗,SHPT,的重要性。,55,两组iPTH高于正常值5倍以上者，使用0.5g/d,56,关于罗盖全治疗,SHPT,的副作用，已经证实主要有肾功能减退、高钙高磷血症以及因剂量太大甲状旁腺功能过度抑制所致的骨转换率过低。这些副作用大多数发生于罗盖全剂量较大,(,大于,0.5g/d),，使用时间过长者。,我们的研究中，用,0.125-0.25g/d,剂量罗盖全治疗早期,SHPT 3-24,个月，无一例发生高钙高磷血症，肾功能亦无减退， 血清,iPTH,浓度降低平稳，无甲状旁腺功能过度抑制（,iPTH,浓度过低，,130ng/L,）等副作用发生，可以说是比较安全的。当使用剂量为,0.5,g/d,时，将罗盖全服用时间改为晚上,10,时可明显减少高钙血症发生率。可见，,0.125-0.5,g/d,罗盖全治疗早期,SHPT,是安全可靠的。,56,关于罗盖全治疗SHPT的副作用，已经证实主要有肾功能,57,近年已人工合成一些新型的维生素,D,制剂，,19-,去甲,-1,，,25,（,OH,）,2,D,3,（,paricalcitol,）已试用于临床取得明显效果且无高钙高磷血症副作用 。钙受体激动剂（,Calcimimetics,）,NPS R-467,、,NPS R-568,和,AMG 073,等也试用于治疗,SHPT,。但上述制剂仍缺乏大规模临床试验结果支持，无法广泛应用于临床。,57,近年已人工合成一些新型的维生素D制剂，19-去甲-1,58,综上所述，我们的结论是：治疗,SHPT,应把重点放在早期，并根据患者血清,iPTH,水平给予不同剂量的罗盖全治疗。对血清,iPTH,水平动态升高且达到正常值,3-4,倍者使用,0.125-0.25,g/d,，,iPTH,高达正常值,4-5,倍者使用,0.25,g/d,，高达正常值,5-8,倍者使用,0.5,g/d,罗盖全并于晚上,10,时服用以减少高钙血症发生率，高于正常值,8,倍以上者使用更大剂量罗盖全冲击治疗或手术治疗。,早期使用小剂量罗盖全治疗,SHPT,效果显著、安全可靠、副作用少，而且经济、节省医疗费用，值得临床推广。,58,综上所述，我们的结论是：治疗SHPT应把重点放在早期，,59,创 造 性 和 先 进 性,59,创 造 性 和 先 进 性,60,1,、诊断,SHPT,所用的检测血清,iPTH,的,IRMA,方法是目前国内外最先进的。,2,、在国内首次对患者进行骨活检，验证用该方法检测的,iPTH,浓度与骨活检的病理学改变和骨组织形态计量学参数,TRS/TBS,之间的一致性。,60,1、诊断SHPT所用的检测血清iPTH的IRMA方法,61,3,、首次对治疗,SHPT,效果设定观察终点以避免治疗过程中出现甲状旁腺功能过低导致低转换性骨病的发生。,61,3、首次对治疗SHPT效果设定观察终点以避免治疗过程中出,62,4,、在国内首次通过大样本多组、长程和随机对照的方法对不同水平,iPTH,使用不同剂量和服用方法的小剂量罗盖全早期治疗,SHPT,进行前瞻性研究。,62,4、在国内首次通过大样本多组、长程和随机对照的方法对不同水,63,5,、迄今为止国内未见相同系列研究报道。,63,5、迄今为止国内未见相同系列研究报道。,64,2004,年,2,月,13,日广东省医学情报研究所查新结论,64,2004年2月13日广东省医学情报研究所查新结论,65,国内未见有专题探讨,IRMA,法直接检测,SHPT,患者血清全段甲状旁腺激素的早期诊断意义，并采用骨活检验证,SHPT,的相同研究报道；亦未见有通过大样本多组、长程和设定终点、随机对照的方法对不同水平、不同剂量的小剂量罗盖全早期治疗,SHPT,进行前瞻性研究的相同研究报道。此外，国内未见有相同系列研究报道。,65,国内未见有专题探讨IRMA法直接检测SHPT患者血清全段,66,作用、意义,66,作用、意义,67,1,、为临床诊断早期,SHPT,提供可靠易行的血清学诊断方法,。,2,、为临床早期治疗,SHPT,避免,CRF,患者发生重度,SHPT,及其严重并发症提供依据，从而减轻患者痛苦和经济负担，具