托拉塞米在心衰治疗中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人的差异在于业余时间,托拉塞米在心衰治疗中的应用,托拉塞米在心衰治疗中的应用人的差异在于业余时间托拉塞米在心衰治疗中的应用托拉塞米在心衰治疗中的应用,心衰的流行病学及利尿剂的地位,托拉塞米的特点,托拉塞米的临床应用,托拉塞米的用法用量目 录,一、大学生消极自我防御机制的表现形式 1压抑。即当遇到难以解决的矛盾冲突时，将其压抑起来，把真实思想、情感、欲望埋藏在心灵深处，从言语和行为上一般不表现出来。,2否认。当一个人遇到明显的挫折和失败的可能时，便以自我否认的方式来抵御痛苦和不愉快。,3行动化。就是把不合理、不切实际的欲望、要求直接付诸行动；直接与现实对抗，以求强行或侥幸到达目的，消除心理冲动或冲突。,4被动攻击。当遇到矛盾冲突又难以解决时，以消极的方式表现出来。,5投射作用。就是把自己内心不被允许(不合理、不好直言)的冲动、态度和行为推向他人或其他事物上，或把自己的错误、失败归咎他人。,6合理化作用。即采用歪曲现实而保护自己的自尊心或用错误的推理使自己不合理的言行合理化。,二、大学生消极自我防御机制的调节,一是通过集体主义和利他主义行为满足心理需要。人生在世，总有所需，但需要不是都能满足的。当需要不能满足时，有的人或强行索取，或消极不满。有的人不是如此，他们不是消极对待，而是采取使自己的行为与社会、集体的利益相一致，为他人作出自己所能做的贡献，受到社会、集体和他人的赞许，从中满足自己的物质及心理需要。例如，有的学生学习成绩不十分突出，但在参加集体文化体育方面或其他学生服务方面做得很突出，同样受到大家的尊敬和赞扬。这种人格化的自我防御机制，是心理健康发展的表现之一。我们应该教育学生懂得人的需要的满足，既不可能离开社会，又要受社会各种因素的制约。一个人只能把自己积极地社会化，发展集体主义和利他主义行为，在满足社会和他人需要的同时满足自己的需求。,二是发展坚强的自我克制心理品质。人的自我防御机制一般是在无意识水平发挥作用的。有些人也往往以“一时冲动”等借口为自己的某些言行辩解。其实，他们都只是看到了人在当时当事的表现，而没有发掘其内部原因。科学心理学认为，一般说来，人人都有某些不现实、不正确乃至不健康的欲念或冲动。有的人不能控制它，有的人只是消极压抑，有的人却能以理性和坚强的意志自觉地去克服、抛弃这些不良意念冲动。因此，应当引导学生分析认识消极防御机制及错误行为的思想及人格根源，在自觉提高思想觉悟的同时，加强心理品质修养，特别是要发展高层次的自我监控、自我调整、自我控制的良好心理品质，以便在任何条件下都能保持正确健康的思想行为方向，不被消极思想行为所左右。,三是倡导转移和升华。当一个人的思想、愿望、要求不能实现时，他不是消沉、埋怨和发泄，而采取理智、冷静的态度，改变不正确、不现实、不可能的思想要求，转而用社会、学校和客观条件许可的高尚思想行为表达出来，这即是转移和升华。升华作用并不是消极压抑自己的情感需要，而是理智地进行情感和需要的一种转移，是对心理冲突的疏通引导。,(长春130022),一、家庭教育的误区1. 重智轻德型。智：智力，也就是我们所说的聪明，反应的快慢，思维的敏捷。德：道德，也就是一个人必须具备的，被社会承认的，需要全社会公民都要做的，体现社会现代文明的言谈举止、礼让、孝道等（这里也包括一个人的能力）。前几年，香港的一所知名大学辞退了内地的两名高材生。原因非常简单：就是“高分低能”。现在的家庭父母都比较年轻，他们唯一的希望就是让自己的孩子考上大学，这是他们的全部。只要孩子的学习成绩上去了，就是一名好学生、好孩子。至于其他方面，就无所谓了。,2. 宠爱无度型。现在家庭中的孩子，集万千宠爱于一身，要风得风，要雨得雨，哪怕是要天上的星星、月亮，父母也会想尽一切办法满足孩子的要求。这样的孩子从不会想着别人，他们的心里只有自己，处处以自己为中心，从不会想别人心理的感受，更不可能站在别人的角度去想事情，真是“天老大，我老二”。谁能奈我何？,3. 拔苗助长型。社会在飞速发展，人们对信息和知识的要求也越来越高，热切盼望自己的孩子能更早地接触知识，及早跨进高校的大门，成为社会中的顶尖人物。在这种想法的驱使下，我们的家长在孩子很小的时候，就把他们送进各种各样的辅导班，如英语班、钢琴班、书法班、舞蹈班等等。殊不知，家长的这种做法严重地扭曲了孩子幼小的心灵，使他们过早地背上了本不属于他们这个年龄的包袱，孩子幼小的心灵受到了压抑，他们的脸上没有了天真无邪的笑容，有的只是无奈与无助。他们每天背着沉重的书包，奔走于学校和辅导班，心理的发展失去了平衡，也不可能都得到好成绩。相反，过分的压抑使他们厌倦了学校的生活、厌倦了学习，从而经常逃学、旷课，不但没有学到现代化的技能、造福于社会，反而事与愿违，失去了学习的兴趣。,4. 盲目攀比型。随着城乡教育差距的拉大，很多农村的家长盲目地把自己的孩子送到城市的学校上学，认为只要进了城，孩子的学习成绩就会突飞猛进，从不考虑孩子的实际情况，是否适合那个环境，家庭的经济条件是否负担得起。而且一旦进了城，各种各样的物质条件也得满足学生的需要，不管学生需不需要，只要别人家孩子有的，自己家的孩子也得有，其结果是让人失望的。有的孩子在农村呆的时间长了，不适应城市的环境和快节奏的生活方式，和周围的学生相处得不是很融洽，而且受到城里孩子的歧视，产生了不愿意和城市孩子相处的想法。此外，农村的学习节奏不是那么的紧张，到了城里之后，各方面感觉都不如城里的孩子，学习跟不上，思维不如他们，表现也不如他们，而且经济条件的落后，总是感觉自己比别人矮一头。种种不适应，使孩子的心理产生了严重的压抑，再加上不能与别人及时沟通，形成了孤僻的性格，严重地产生了心理障碍。,5. 包办代替型。现在的孩子在家里是皇子皇孙，一切的事情都是由父母帮着做，帮着决定，由此而产生的结果是孩子的依赖性增强，从不想着自己去做。在生活中，我们常见到这样一些情景：孩子上学，家长帮背书包；孩子的鞋带松了，家长帮系好；吃饭时，家长把饭盒摆好，碗筷摆上，站在一旁，看着孩子吃饭；有的学生已经上了五六年级，家里还不放心，车接车送，中午饭给送到学校这些做法，无疑是父母在不知不觉中剥夺了孩子独立成长的机会。更糟糕的是，这种“包办代替”还有可能使孩子产生自己无能、愚蠢的观念，导致孩子自信心不足，这对孩子更是一种无形的伤害。对孩子过分保护，往往会妨碍孩子身心的正常发展，使他们变得胆怯、依赖心重、神经质，不敢做任何尝试，而且不易与人接近，一旦离开父母，他们将一事无成。这样的孩子将来走上社会，不知怎样承担起建设祖国的重任。,6. 好高骛远型。现在的家长盲目崇尚别人的生活方式和受教育方式，一味地把自己的孩子和别人的孩子相比较，总认为别人家的孩子什么都好，自己家的孩子总是不如别人，要求自己的孩子和别人家的孩子比较，别人怎么做，自己就怎么做，别人学什么，就让自己的孩子学什么，别人参加辅导班，也让自己的孩子参加辅导班。不加分析，不加判断，也不考虑自己的实际情况和孩子的发展水平与认知水平，盲目要求进步，其结果是可想而知的。,二、学校教育的误区,1. 衡量学生的好坏，看分数。经常可以听到这样的对话，问：你家的孩子学习怎样？答：啥也不是，这辈子就这样了，没出息。问：听说你家孩子学习挺好，人也老实，老师很喜欢他，多好啊！我家孩子要是有你家孩子一半，我就烧高香了。答：你家孩子听说也老实，就是学习稍微差了点，没关系，努努力成绩会提高的。这是在家长当中经常可以听到的话。从这些对话当中不难听出：在社会上，对一名学生好坏的评价，看他老不老实，听不听话，学习好不好。只要达到这三点，就是老百姓眼中的好学生。家长评价一名老师教得好不好，也是以这三点为标准的。针对社会上的这些看法，老师的教学也是以怎样提高学生的学习成绩为准则的。于是，在学校老师拼命地抓学生的学习成绩，不给学生以半点喘息的时间。回到家里，大人又逼着学生参加各种各样的课外辅导班，就连双休日学生的作息时间，也被无情地剥夺了，目的就是在考试当中拿高分。,2. 教师的教法为学生取得成绩而服务。要想有好的素质教育，必须有素质高的教师队伍。但是素质教育的结果不是一天两天，也不是一年两年就能见效的，它是长期的，必须是在后天的工作中才能体现出来的。最让人看得见、效果明显的是拿分数，也最能体现出教师的教学水平，被社会所承认。所以，教师在教学当中，不是把培养人作为目标，而是通过教学，在考试中如何让学生取得更好的成绩作为目标。从各校的规章制度和奖惩制度都可以看出，学校教育的宗旨就是求得高分，如果考上某所重点学校或是考上全国重点大学，奖励给老师多少多少钱。而且一名学生将来的前途也和他取得的成绩以及报考的学校直接相连，并且学生考上高校的人数越多，这所学校的名气也越大。这就是现在教育的现状。,3. 科研意识淡薄。现在的学校要想生存，必须走科研治校的道路；不进行科研的学校，将是一个没有前途的学校，也是必将走向毁灭的学校。但是，我们的老师，特别是农村的教师，严重缺乏科学研究的意识，认为搞科研是一项非常复杂的工作，那是领导们该干的事，与自己无关。而且觉得搞科研，内容很深奥，自己水平有限，根本研究不了，即使研究了，跟自己的切身利益也没有什么关系，干与不干都一样，何必费那个事。,4. 教师队伍老化。城乡教育产生区别的另一个原因是城里的教师队伍能及时得到补充，让一些有能力、有热情又年轻的教师工作在教育第一线。他们精力旺盛，头脑灵活，接受新生事物比较快，能把新的理念带到工作中去，使教学取得意想不到的效果。而农村学校，就没有这么好的运气。首先，年轻教师不愿到农村学校任教，即使到了农村学校，也只是落落脚，托关系走人。能在农村学校任教的是那些没有关系、水平一般、年龄又比较大的教师。这些教师在教学上已经形成了一定的风格，很难适应新课程的教学要求，教学方法老化、没有新意，很难体现新课程理念，又怎能对学生实施素质教育。其次，因为觉得自己年龄大，再怎么努力，也不能得到学校领导的重视，也没有发展前途，何必做一些费力不讨好的事情呢？索性维持原状比较现实。第三，农村学校的教师，接触外界信息的机会较少，外出培训的机会也不多，使得他们的教学水平不能很快提高，只能在自己原有的教学基础上摸索着前进，举步维艰。,5. 环境的落后，教学设施缺乏。一所学校的环境就是一个的人脸。俗话说：一个人长得漂亮，回头率就会高。一所学校环境的好坏，也直接关系到学生和家长对学校的青睐程度。上级部门虽然加大了对教育的投资力度，那只是对城里学校而言，农村学校也只能“望梅止渴”，自寻安慰。面对环境的“不公平”，哪个家长愿把自己的孩子留在农村学校呢？再有，现在的城里学校都实现了现代化教学，每个班都配有远程教育设施，而我所在的学校，整个学校也没有远程设施，原因很简单：资源浪费。呜呼，拥有全国人口56%的农村教育何时才能发展起来呢？,人的差异在于业余时间托拉塞米在心衰治疗中的应用托拉塞米在心衰,1,托拉塞米,在,心衰治疗,中,的应用,托拉塞米在心衰治疗中的应用,心衰的流行病学及利尿剂的地位,托拉塞米的特点,托拉塞米的临床应用,托拉塞米的,用法用量,目 录,目 录,心衰的流行病学及利尿剂的地位,心衰的流行病学及利尿剂的地位,心力衰竭的流行病学,心衰患病率,1.52.0 %,65岁人群,610 %,轻度者年死亡率,510 %,重度者年死亡率,3040 %,每增加10岁，心衰发生率升高2倍,心力衰竭的流行病学心衰患病率 1,心力衰竭的,5,年存活率,与恶性肿瘤相似,Askoxylakis V, et al. BMC Cancer. 2010, 10:105-112.,心力衰竭,恶性肿瘤,5,年存活率,26% - 52%,43%,Long-term survival of cancer patients compared to heart failure and stroke: a systematic review.,Twenty studies,：,40-68%,for stroke,。,12-18%,for lung cancer,73-89%,for breast cancer,50-99%,for prostate cancer and about,43-63%,for colorectal cancer,心力衰竭的5年存活率与恶性肿瘤相似Askoxylakis V,利尿剂在心衰治疗中的地位,1、,利尿剂能改善心衰症状及运动耐力，在短时间内,缓,解心衰症状,；,2、,是治疗心衰药物中唯一能够充分控制体液潴留的药物,3、恰当地使用利尿剂是其他心衰药物成功治疗心衰的,保障,所以,利尿剂是成功治疗心衰的基石,利尿剂在心衰治疗中的地位,利尿剂种类,1, 袢利尿剂：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。,2 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮等。,3 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等,4 渗透性利尿剂：甘露醇、山梨醇、高渗糖等,5 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺、醋唑磺胺等,利尿剂种类1 袢利尿剂：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。,托拉塞米的特点,托拉塞米的特点,托拉塞米,(,泽通,),的作用位点,托拉塞米(泽通)的作用位点,托拉塞米作用机理,托拉塞米作用机理,髓袢升支,粗段细胞,ATP,Na,+,K,+,Cl,-,K,+,K,+,2Cl,-,Na,+,Ca,2+,Mg,2+,K,+,+,-,10mV,Cl -,通道,ROMK,循环,托拉塞米,管 腔 尿 液,间 质血,ROMK,：,肾小管细,胞基侧膜钾离子通道,排 钠 排 钾,托拉塞米在髓袢升支粗段作用,髓袢升支ATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+,托拉塞米在远曲小管和集合管作用,ATP,Na,+,K,+,R,醛固酮,细胞核,mRNA,AIP,Na,+,线 粒 体,托拉塞米,AIP:,醛固酮,诱导蛋白质,管 腔 尿 液,间 质血,K,+,排钠保钾,托拉塞米在远曲小管和集合管作用ATPNa+K+R醛固酮细胞核,托拉塞米与其他袢利尿剂一样有微扩张血管作用,1.,扩张血管作用先于利尿达峰，静脉给药,12min,即可出现扩张血管效果；,2,.,降低心脏前负荷，预防肺水肿；,3.,增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。,袢利尿药,抑制,前列腺素分解酶,增加,PGE2,PGI2,拮抗,TXA2TXB2,扩张血管,冠脉血管,肾血管,脑血管,肝内血管,肺血管,其他微血管,托拉塞米与其他袢利尿剂一样有微扩张血管作用1.扩张血管作用先,托拉塞米（泽通）抑制肾上腺素分泌醛固酮,Article,Torsemide inhibits aldosterone secretion in vitro.,Life Sciences,(impact factor: 2.53). 02/1998; 63(3):,PL45-50.DOI:10.1016/S00243205(98)00265-3,ABSTRACT,Torsemide inhibited aldosterone secretion by adrenal cells from rats, cows, and guinea pigs stimulated in vitro by potassium, angiotensin, dibutyryl cyclic AMP, ACTH, or corticosterone. Inhibitory concentrations for adrenal cells (micromolar) were comparable with those reported to inhibit ion transport in isolated renal tubules. Inhibition of aldosterone secretion could reduce kaliuresis, and that may explain why torsemide causes less kaliuresis than other diuretics.,Theodore L Goodfriend,University of Wisconsin, Madison,Department of Medicine,托拉塞米（泽通）抑制肾上腺素分泌醛固酮Article The,药代动力学参数比较,药代动力学参数比较,药理学特性比较,药理学特性比较,200,5,新,修订,2005,1.,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，是有效治疗心衰措施的基础。,2.,袢利尿剂如呋塞米或,托拉塞米是多数心衰患者的首选药物,，,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢,利尿剂的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。,3.,利尿剂缓解心衰症状最为迅速。从小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻,0.5-1.0Kg/d,。,中华医学会心血管病分会,1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗,托拉塞米的临床应用,托拉塞米的临床应用,托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析,研究目的,：通过对比托拉塞米和呋塞米的利尿作用,探讨托拉塞米在 急性肺水肿治疗中短期应用的价值,研究单位,：广东省深圳市蛇口人民医院心内科,研究对象,：急性肺水肿患者86例随机分2组,治疗方法,：对照组给予呋塞米20-100 mg静脉注射,治疗组给予托拉塞米注射液20-80 mg静脉注射,其他抗心衰治疗药物相同,观察指标：,两组治疗后的尿量、BNP、电解质的变化,参考文献：马树旗,.,托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析,.,中华全科医学,2011971067-1067.,托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析研究目的：通过对比托拉塞,托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析,结果：泽通利尿强度优于呋塞米,(P0.0,1,),，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少,BNP,分泌，心功能改善更快。,参考文献：马树旗,.,托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析,.,中华全科医学,2011971067-1067.,P0.05,24小时尿量与BNP值的比较,托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析结果：泽通利尿强度优于呋塞米(,托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析,结果：,治疗组较对照组钾离子变化较小,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。,参考文献：马树旗,.,托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析,.,中华全科医学,2011971067-1067.,P0.05,治疗后两组血钾浓度的比较,托拉塞米治疗急性肺水肿临床分析结果：治疗组较对照组钾离子变化,本研究,结论,：,应用托拉塞米注射液治疗急性肺水肿疗效显著,安全性好。,本研究结论：,小 结,1.,唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿剂！,2.,速效、强效、持久、安全。,3.,是利尿药发展史上的,里程碑药物,。,4.,是治疗急、慢性心衰的,首选用药,。,5.,国内外众多权威,指南推荐用药,。,6. 20,年的国内外临床使用和循证研究的充分佐证。,托拉塞米（泽通）,小 结1. 唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿剂！托拉塞米,用法用量与注意事项,用法用量与注意事项,托拉塞米（泽通）推荐剂量和使用方法,推 荐 剂 量,推荐初始剂量：,10-,20mg,/次,单次最大剂量：,100mg,一天最大剂量：,200mg,提醒：足量用药 单独用药 临床监测！,托拉塞米（泽通）推荐剂量和使用方法 推 荐 剂 量推荐初,1.,美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（,2005,）,2.,欧洲成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（,2005,）,3.,美国上市品种,Demadex,的使用说明书,4.,国内各大医院临床应用泽通的经验总结。,推荐用法用量的来源,1.美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2005）推荐用法用,多巴胺在碱性条件易被氧化成黑色沉淀：,多巴胺是一种酸性物质，注射用托拉塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物,两者高浓度（2050ml溶剂中）相遇，酸碱度会急剧发生改变，使两种药物的溶解度降低，导致有白色沉淀物析出。,因此，临床使用时，不能混合注射,托拉塞米与多巴胺联合使用,注意,多巴胺在碱性条件易被氧化成黑色沉淀：托拉塞米与多巴胺联合使用,高效、安全,优于速尿的,新选择！,谢谢,高效、安全优于速尿的新选择！谢谢,36,、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。,西班牙,37,、我们唯一不会改正的缺点是软弱。,拉罗什福科,38,、我这个人走得很慢，但是我从不后退。,亚伯拉罕,林肯,39,、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。,美华纳,40,、学而不思则罔，思而不学则殆。,孔子,xiexie!,谢谢！,36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙xiexie!,31,