肺复苏及心血管急救指南业务培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南解读,急诊科,2010.4.24,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南解读急诊科,1,Sudden Cardiac Arrest (SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in US,#1 cause of adult death in the US,Approximately 544,000 SCA/YR in China,Avg 1490 SCA/day in China,Sudden Cardiac Arrest (SCA)App,2,時间决定生命,時间决定生命,3,心脏骤停的典型场景,:,患者意识丧失,呼叫“120”,等待专业人员到来,在 Arizona ，2/3 心脏骤停都得不到 “目击者” CPR,WHY,is this?,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,4,目击者CPR比例低的原因,#,缺乏培训,(Time & Cost),#,心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握,# 公众对受伤者的恐惧,#,恐惧诉讼,#,没有人愿意做,CPR,原因,.,目击者CPR比例低的原因# 缺乏培训 (Time & Co,5,救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！,救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！,6,2005指南中强调了,高质量胸外按压,（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减少胸外按压的中断）的重要性。但2005 年前后发表的研究表明：,(1) 尽管在实施2005指南后心肺复苏,质量已提高且存活率已上升,，但胸外按压的质量,仍然需要提高,；,(2),各个急救系统,(EMS) 中的,院外,心脏骤停,存活率相差较大,；,(3) 对于,大多数院外,心脏骤停患者，,均未由任何旁观者,对其进行心肺复苏。,2005指南中强调了高质量胸外按压（以足够的速率和幅度进,7,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,2010指南中作出了一些,更改建议,，以尝试解决这些问题，同时提出有关,重视心脏骤停后治疗,的新建议，以提高心脏骤停的存活率。,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南2010,8,复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接,复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接,9,心脏骤停后的成功复苏需要一整套协调动作，表现为生存链的各环节 。,心脏骤停后的成功复苏需要一整套协调动作，表现为生存链的各环节,10,如果仔细检查各环并加强薄弱环节，加以有效完成能使,被目击,的发生心室颤动的心脏骤停的存活率达50%。,各个环是相互独立的，每个环的成功依赖于前面那些环节的效果。,基础生命支持(BLS)是心脏骤停后挽救生命的基础。BLS的基础包括,突发心脏骤停（SCA）的识别、紧急反应系统的启动,早期心肺复苏（CPR）,迅速使用自动体外除颤仪（AED）除颤,如果仔细检查各环并加强薄弱环节，加以有效完成能使被目击的发生,11,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统,非专业施救者：,一旦发现患者,无反应,，就应马上致电紧急反应系统调度员应指导非专业施救者检查呼吸，如果有需要，还应指导施行CPR的步骤。,医务人员：,应能在启动紧急反应系统前，,同时检查反应及呼吸情况,（无呼吸或非正常呼吸，即仅有喘息）。如果医务人员发现患者无反应并且无呼吸或无正常呼吸（即仅有喘息），施救者应假设患者是SCA，立即启动EMSS（Class I，LOE C）。,检查患者之前要确定周围,环境安全,。,在启动紧急反应系统后（,要求取带AED,），开始CPR 。,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统非专业施救者：一旦发现患者,12,2.着重胸外按压的早期CPR,胸外按压,快速而且有力,。,每分钟,至少100次,按压的速率较为合理（ClassIIa，LOE B）,深度,至少要2英寸/5厘米,（Class IIa，LOE B）,每一次按压后都要使,胸廓完全 回弹,，以使得在下一次按压前心脏完全充盈 （Class IIa，LOE B）,建议手掌跟可以稍微地、而不是完全地抬高离开胸壁，这可改善胸部回弹,。,尽可能减少中断按压,，以使得在每分钟内获得最多的按压次数（ClassIIa， LOE B）,按压-通气比推荐,30:2,（Class IIa，LOE B）,2.着重胸外按压的早期CPR 胸外按压,13,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,14,3.快速除颤,在启动紧急反应系统后：,单独的施救者,马上去取出AED （如果AED在附近而且容易取得的话），立即回到患者身边并使用AED。然后施救者就要进行高质量的CPR。,2名或以上的施救者,在的时候，当第二名施救者启动紧急反应系统并取回AED （或者在院内的手动除颤仪）的时候，第一名施救者就要开始胸外按压（Class IIa，LOE C）。,AED要尽快使用，并且两名施救者都要进行胸外按压及通气。,3.快速除颤 在启动紧急反应系统后：,15,4.有效的高级生命支持,高级心血管生命支持（ACLS）影响生存链的多个关键环节，包括,预防心脏骤停、治疗心脏骤停和改善心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）患者预后的措施。,预防心脏骤停的ACLS措施包括,气道管理、通气支持以及治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常,。,治疗心脏骤停时，ACLS措施建立在,基本生命支持（BLS）的基础,之上，包括立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤和药物治疗以进一步提高ROSC的可能、高级气道管理和生理参数监测。,ROSC后，用综合的心脏骤停后治疗可改善存活率和神经功能预后。,4.有效的高级生命支持高级心血管生命支持（ACLS）影响生存,16,5.综合的心脏骤停后治疗,“心脏骤停后治疗”是2010 指南中的,新增部分,。,强调采用,多学科,的程序，主要包括,优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗）,，可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的,单独,疗效，但通过将这些治疗组合为一个,整体系统,，则可以达到提高出院存活率的目的。,ROSC只是CPR复杂的临床病理过程和救治的开始。,5.综合的心脏骤停后治疗“心脏骤停后治疗”是2010 指南,17,基础生命支持（BLS）中的主要变化,基础生命支持（BLS）中的主要变化,18,1.SCA的立即识别是基于评估无反应和缺乏正常呼吸（即无呼吸或仅有喘息）。,2.从流程中去除“看，听和感觉呼吸”。,3.继续不强调医务人员进行脉搏的检查。,4.对于未经培训的旁观者鼓励Hands-Only（单纯胸外按压）的CPR。,5.C-A-B代替A-B-C，即在通气前进行胸外按压。,1.SCA的立即识别是基于评估无反应和缺乏正常呼吸（即无呼吸,19,6.高质量的CPR（以足够的频率与深度进行按压，保证每次按压间胸廓要完全回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免过度通气）。,7.不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。,8.简化了成人BLS流程。,9.应该由一个由经过严格训练的施救者组成的团队进行复苏，该团队应能按序进行胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律检测、除颤（如果有指征）等操作。,6.高质量的CPR（以足够的频率与深度进行按压，保证每次按压,20,1.从,A-B-C,更改为,C-A-B,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为,C-A-B,（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。即在通气之前开始胸外按压。,1.从 A-B-C 更改为 C-A-B建议将成人、儿童和婴儿,21,理由：,1.绝大多数心脏骤停发生在,成人,身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为,有目击者的心脏骤停,，而且初始心律是,心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT),。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是,胸外按压和早期除颤,。在,A-B-C,程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，,胸外按压往往会被延误,。更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮 30 次胸外按压的时间，大约为 18 秒钟；如果有 2 名施救者进行复苏，延误时间会更短）。,理由：,22,2.大多数院外心脏骤停患者,没有由任何旁观者进行心肺复苏,，其中一个,障碍可能是 A-B-C 程序,，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会,鼓励,更多施救者立即开始实施心肺复苏。,2.大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏，其中,23,3.胸外按压可以为心脏和大脑提供重要,血流,，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以,提高存活率,。,4.胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。,3.胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，而且对院外成人心脏,24,医务人员可根据导致心脏骤停的最可能原因合理地调整抢救方案和顺序。,如果单个医务人员看见患者突然倒下，他可推定患者可能是突发VF性心脏骤停；医务人员确定患者无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸后，应立即启动急救反应 系统，拿取并使用AED、给予CPR。,假如患者因为淹溺或其他如窒息性SCA，应在启动急救反应系统前先实施5个周期（约2min）传统的CPR。,对新生儿，SCA更多见于呼吸性原因，复苏应按A-B-C顺序进行，除非已知是由心脏原因引起者。,医务人员可根据导致心脏骤停的最可能原因合理地调整抢救方案和顺,25,2.继续强调实施高质量心肺复苏,按压速率,至少为每分钟 100 次,（不再是每分钟“大约”100 次）,成人按压幅度,至少为 5 厘米,；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）,保证每次按压后,胸部回弹,尽可能,减少胸外按压的中断,避免过度通气,2.继续强调实施高质量心肺复苏按压速率至少为每分钟 100,26,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值,(30:2),并未更改。,仍然建议以大约,每秒钟 1 次,的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（,每分钟大约 8 至 10 次呼吸,）。,CPR 期间全身和肺灌注都明显下降，用比正常低得多的分钟通气量可维持正常的通气-血流比。在有高级气道的 CPR 期间，需要更低的呼吸频率以避免过度通气。,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气,27,3.强调胸外按压,2010,（新增）：如果,旁观者未经过心肺复苏培训,，则应进行Hands-Only（,单纯胸外按压,）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压”，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。,3.强调胸外按压 2010（新增）：如果旁观者未经过心肺复苏,28,所有,经过培训的非专业施救者,应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。,29,最理想的情况是所有,医务人员,都接受过基础生命支持培训。如果是接受过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。,如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予胸外按压。,最理想的情况是所有医务人员都接受过基础生命支持培训。如果是接,30,理由：,单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者,更容易,实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。,对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。,理由：,31,4.取消“看、听和感觉呼吸”,2010,（新）：已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。,2005,（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。,4.取消“看、听和感觉呼吸”2010（新）：已取消程序中在开,32,理由：,通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心肺复苏）。,心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者进行 2 次人工呼吸。,理由：,33,5.胸外按压速率：每分钟至少,100,次,理由：,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环(ROSC) 以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。,每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时间决定。,在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。,进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。,5.胸外按压速率：每分钟至少 100 次 理由：,34,6.胸外按压幅度,理由：,按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。,虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。,6.胸外按压幅度 理由：,35,7.环状软骨加压,2010,（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。,2005,（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。,7.环状软骨加压2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地,36,理由：,环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。,环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。,七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。,另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。,理由：,37,8.以团队形式实施心肺复苏,基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。,进一步强调以,团队形式,给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。,进一步强调团队形式给予CPR,8.以团队形式实施心肺复苏基础生命支持流程中的传统步骤是帮助,38,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,39,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,40,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,41,电击治疗、起搏,电击治疗、起搏,42,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,43,强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,先给予电击与先进行心肺复苏？,1,次电击方案与,3,次电击程序？,除颤波形和能量级别？,电极位置？,同步电复律？,起搏？,强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活,44,除颤加CPR：关键的组合,早期除颤对于心脏骤停（SCA）的存活极其关键，原因有几个：院外目击的SCA最常见初始心律是心室颤动（VF），心室颤动的治疗方法是除颤，除颤成功的几率随着时间的流逝而迅速减少，而随时间流逝室颤趋向恶化变为心室停搏。,除颤加CPR：关键的组合早期除颤对于心脏骤停（SCA）的存活,45,假如没有施行CPR，从倒下到除颤时间每过去一分钟，目击的室颤性SCA存活率就下降7%到10%。当旁观者施行CPR时，从倒下到除颤每分钟存活率平均逐渐下降3%到4%。从目击SCA发生到除颤这段时间施行CPR能使存活率增加1-2倍。,如果旁观者立即施行CPR，很多VF的成年人能够存活且无神经功能障碍，特别是发生SCA后510分钟内除颤者。CPR能延长室颤，推迟心室停搏的发生，延长可以除颤的时间窗。然而，仅靠CPR不太可能终止室颤和恢复灌注心律。,假如没有施行CPR，从倒下到除颤时间每过去一分钟，目击的室颤,46,1.先给予电击与先进行心肺复苏,如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。,在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。,如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用 AED 。在上述情况下，可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,1.先给予电击与先进行心肺复苏如果任何施救者目睹发生院外心脏,47,理由：,如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。,两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。在这两项研究中，虽然在给予电击之前进行 1 至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至 5 分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。在一项回顾性研究中，通过将为发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现 30天和 1 年后的神经系统状态有所提高。,理由：,48,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Arrest Time (min),循环期,电生理期,代谢期,0,100%,心肌ATP,Weisfeldt ML, Becker LB.,JAMA,2002: 288:3035-8,复苏三相模型,02468101214161820Arrest Time (,49,EMS 总是在 Circulatory Phase到达,Electrical Phase (,关键是早期除颤,),Minute 0 to 5,Circulatory Phase (,关键是灌注,),Untreated = 5 to 15分钟,EMS 总是在 Circulatory Phase到达Ele,50,Circulatory Phase,每次除颤前都需要,CPR?,YES,如果猝死不是被EMS亲眼目睹或超过 5 min或以上。,Circulatory Phase,51,2.1,次电击方案与,3,次电击程序,与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。,考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与 3 次电击方案相比，包括 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,2.1 次电击方案与 3 次电击程序与 3 次电击方案相比，,52,3.除颤波形和能量级别,相对低能量(200J)双相波除颤安全，具有与相等或更高能量单相波电击相同或更高的终止室颤的效率。,尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。,不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）。,如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。,3.除颤波形和能量级别相对低能量(200J)双相波除颤安全,53,儿童除颤,对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg或成人最大剂量。,儿童除颤,54,固定能量和增强能量,尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,对于双相波除颤器，使用者应使用制造商推荐的能量（120-200J）（Class I，LOE B）。如果不知道制造商推荐的能量剂量，应考虑使用最大能量除颤（Class IIb，LOE C）。,固定能量和增强能量,55,4.电极位置,2010,（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,2005,（旧）：施救者应将 AED 电极片贴到患者裸露胸部上的传统胸骨-顶端（前-侧）位置。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部）或者左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。,没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响。,4.电极位置2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培,56,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2010,（新）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,2005,（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电极片应距离该设备至少 2.5 厘米。,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,57,5.同步电复律,室上性快速心律失常,2010,（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120 至 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用 50 J 至 100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。儿童室上速的复律，使用起始能量为0.5至1J/kg。如果不成功，增加到2J/kg（(Class IIb，LOE C）。,5.同步电复律室上性快速心律失常,58,室性心动过速（,不稳定单型（规则的）有脉搏VT应予同步心脏复律）,2010,（新）：首剂量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人不稳定型单型,有脉搏,室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。儿童电复律推荐开始能量为0.5至1J/kg。如果失败，增加至2J/kg（Class I，LOE C）。,同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS 波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。,室性心动过速（不稳定单型（规则的）有脉搏VT应予同步心脏复律,59,6.起搏,对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。,对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,6.起搏对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。,60,心肺复苏技术和装置,心肺复苏技术和装置,61,多种CPR技术和设备由经过良好训练的医护人员使用在合适的患者，可以改善血流动力学或短期的存活率。,这些技术和设备都有可能延迟胸外按压和除颤。,为了避免延迟和取得最佳效率，应该经常不断的对医护人员进行初步训练、监控与再培训计划。,迄今为止，对于院外基本生命支持，还没有能够始终优于传统标准（手动）CPR的辅助设备，除了除颤器外，也没有设备能提高院外心脏骤停患者的长期存活率。,多种CPR技术和设备由经过良好训练的医护人员使用在合适的患者,62,心肺复苏技术,已研究出传统徒手心肺复苏的替代方法，以便在对心脏骤停实施复苏过程中增强灌注并提高存活率。应这些装置有潜在的延误和中断 CPR 的可能性，因此施救者应当受过训练，将任何中断胸外按压或除颤减到最少，并根据需要接受再培训。,与传统心肺复苏相比，这些方法通常需要更多的人员、培训和装置，或者仅适用于特定的环境。,如果由训练有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺复苏技术可以改善血流动力学或短期存活率。,心肺复苏技术,63,心肺复苏装置,压力分散带心肺复苏 (AutoPulse),在一项多中心的前瞻性随机对照试验中，将为院外心脏骤停进行压力分散带心肺复苏 (AutoPulse) 与手动心肺复苏进行比较， 结果证明 4 小时存活率并未提高且在使用装置的情况下神经功能恶化。需要进一步的研究，才能确定现场的特定因素和安装装置的经验是否可能影响其有效性。目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。,心肺复苏装置,64,机械活塞装置,采用机械活塞装置显示可提高成人心脏骤停的复苏术期间的潮气末二氧化碳和平均动脉压。,与人工 CPR 比较,它被证实不能改善成人患者短期和长期的存活率。,装置机械活塞的启动和去除显著增加中断 CPR 的时间。,没有足够的证据支持或反对常规使用机械活塞装置治疗心脏骤停。,机械活塞装置可由经过适当训练的医护人员在特定环境（即，在诊断性和介入操作），在人工复苏变得困难的情况下治疗成人心脏骤停（Class IIb，LOE C）。,机械活塞装置,65,高级心血管生命支持,（ACLS）中的主要变化,高级心血管生命支持（ACLS）中的主要变化,66,1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。,2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。,3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。,4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置,67,5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。,6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。,5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起,68,CPR期间通气和给氧,CPR期间，输送到心脏和大脑的氧受血流的限制比受血氧含量的限制更多。因此，,目击的室颤性SCA,复苏的初始几分钟，人工呼吸不如胸外按压重要，而且人工呼吸导致胸外按压中断和胸内压增加，可能降低CPR效果。,在目击的SCA的初始几分钟期间，单人抢救者不应因通气而中断胸外按压。,室颤性SCA,建立高级气道时不应延误初始CPR和对室颤性SCA的电除颤（Class I，LOE C）。,CPR期间通气和给氧CPR期间，输送到心脏和大脑的氧受血流的,69,高级气道的类型,声门上气道（supraglottic airway）,包括喉罩（LMA）、食管-气管导管（联合导管）和喉管,插入声门上气道不需要看见声门，培训和技术的保持都更容易，可在不中断胸外按压时插入；,由受过培训的抢救人员实施CPR时，声门上气道是球囊-面罩通气（Class IIa，LOE B）和气管插管（Class IIa, LOE A）的合理替代方法。,气管插管,高级气道的类型声门上气道（supraglottic airw,70,高级气道建立时机,频繁的插管与长时间中断胸外按压有关。抢救者应权衡最少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上气道的必要性。,最近研究发现，对院外目击的室颤/室速型SCA患者，延迟的气管插管与被动氧气输送和最少中断的胸外按压联合使用，与神经功能正常的存活率增加相关。,如果放置高级气道会中断胸外按压，抢救人员可考虑延迟插入高级气道，直到患者对初始CPR和除颤无反应或出现ROSC（Class IIb，LOE C）。,放置声门上气道能在不中断胸外按压时成功实施，是气管插管的合适的替代方法 。,高级气道建立时机频繁的插管与长时间中断胸外按压有关。抢救者应,71,胸腔按压中断的原因,频繁的,评估病人,过多准备 and/or 过多通气,IV 置管,插管,更改救援计划,除颤, 特别是 AEDs 使用,胸腔按压中断的原因频繁的评估病人,72,复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度也对患者有害，,因此不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行气管内插管，,而应延后进行。初期通气可采用,被动注氧法、,球囊-面罩通气,。,复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部,73,1.二氧化碳图建议,2010,（新）：建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。确认气管插管位置以及根据 P,ETCO2,值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议（请参阅图 3A 和 3B）。,理由：,持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法。,由于血液必须通过肺部循环，二氧化碳才能被呼出并对其进行测量，所以二氧化碳图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。,1.二氧化碳图建议2010（新）：建议在围停搏期为插管患者持,74,气管插管患者CPR期间，PETCO2值持续降低（10mmHg) 提示不可能有ROSC；如果PETCO210mmHg，应考虑通过优化胸外按压参数以尽力提高CPR质量（Class IIb，LOE C）；,若PETCO2突然升高到正常值（3540 mmHg），可认为这是ROSC的标志（Class IIa，LOE B）。,气管插管患者CPR期间，PETCO2值持续降低（10mmH,75,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,76,2.简化的高级生命支持流程及新流程,2010,（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。另外，推出新的环形流程。,2.简化的高级生命支持流程及新流程2010（新）：传统高级生,77,心脏骤停,求助/启动急救反应系统,开始 CPR,吸氧,连接监护仪/除颤仪,心肺复苏（CPR）质量,自主循环恢复（ROSC）,电击能量,药物治疗,高级气道,可逆的病因,（这些主题详细内容,与图 4方框内容相同，,请参阅图 4 方框文字,描述）,是否可除颤心律？,是,否,室颤/室速,心室停搏/PEA,1,2,3,4,CPR2 分钟,建立 IV/IO 通道,是否可除颤心律？,5,CPR2 分钟,肾上腺素，每 3-5 分钟,考虑高级气道、CO2 波形图,6,否,是,否,是否可除颤心律？,是,7,8,CPR2 分钟,胺碘酮,治疗可逆性病因,9,10,CPR2 分钟,建立 IV/IO 通道,肾上腺素，每 3-5 分钟,考虑高级气道、CO2 波形图,是否可除颤心律？,是,否,CPR2 分钟,治疗可逆性病因,11,是否可除颤心律？,是,否,返回 5 或 7,若没有 ROSC 的表现，返回 10 或 11,若有 ROSC，开始心脏骤停后治疗,12,ACLS 心脏骤停处理流程图,心脏骤停 开始 CPR心肺复苏（CPR）质量是否,78,肺复苏及心血管急救指南业务培训课件,79,3.强调生理参数监测,鼓励根据：,1.机械参数,胸外按压的速率和深度,放松的程度,中断的最小值,2.可行时的生理参数,呼气末CO2 PETCO2,胸外按压放松期动脉血压,中心静脉血氧饱和度ScvO2),监测和优化CPR的质量！,3.强调生理参数监测鼓励根据：,80,如果动脉舒张压20mmHg，可以考虑通过优化胸外按压参数或/和给予血管加压药来设法改善 CPR 质量（Class IIb，LOE C）。动脉压监测也能用于胸外按压期间或心律检查显示为规则心律时检测有无 ROSC（Class IIb，LOE C）。,ScvO2 的正常范围为 60%80%。心脏骤停和 CPR期间，此值范围为 25%35%,表示 CPR 期间产生的血流不足。如果心脏骤停前已放置了（导管），可以考虑用 ScvO2 持续测量来监测 CPR质量、优化胸外按压和检测胸外按压期间或心律检查显示为规则心律时有无 ROSC（Class IIb，LOE C）。如果 ScvO230%,可以考虑通过优化胸外按压参数设法提高 CPR 质量（Class IIb，LOE C）。,如果动脉舒张压20mmHg，可以考虑通过优化胸外按压参数或,81,4.不再强调装置、药物和其他操作,强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。,虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。,放置声门上气道是气管插管的合适的替代方法，能在不中断胸外按压时成功实施。,4.不再强调装置、药物和其他操作强调为心室颤动/无脉性室性心,82,CPR期间氧疗（Oxygen Administration）：,CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；因此，心脏骤停复苏期间，一旦有可能，使用100%的吸氧浓度（FIO2=1.0)是合理的（Class IIa，LOE C）。,心脏骤停期间，脉搏血氧测定通常不能提供可靠的信号，因为在外周组织搏动的血流不充足。,ROSC后氧气的处理在 “心脏骤停后治疗”讨论。,CPR期间氧疗（Oxygen Administration）,83,5.新的用药方案,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。,为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,5.新的用药方案 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常,84,理由：,现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此，已从心脏骤停流程中去除阿托品。,因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则。,对于有症状或不稳定型心动过缓，现在建议静脉 (IV) 输注增强心律药物，因为在阿托品无效的情况下，这与经皮起搏同样有效。,理由：,85,目前为止，没有安慰剂-对照试验表明，在处理VF、无脉VT、PEA或心室停搏的任何时间，使用血管加压药能增加神经功能正常的出院存活率。但有证据表明，使用血管加压药与提高ROSC率有关。,在成人心脏骤停期间，考虑每35分钟使用1mg肾上腺素IV/IO是合理的（Class IIb，LOE A）；,治疗心脏骤停时，血管加压素与肾上腺素效果没有差异，可用一个剂量的血管加压素40U IV替代第一或第二剂量的肾上腺素（Class IIb，LOE A ）。,胺碘酮可以考虑用于对CPR、除颤和血管加压药治疗无反应的VF或无脉VT（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，可接着用150mg IV/IO。,目前为止，没有安慰剂-对照试验表明，在处理VF、无脉VT、P,86,6.,心,动,过,缓,处,理,流,程,6.,87,7.,心,动,过,速,处,理,流,程,7.,88,加强的心脏骤停后治疗,加强的心脏骤停后治疗,89,为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。结构化的方案包括有几个部分：,亚低温治疗,血流动力学及气体交换的最优化,当有指征需要恢复冠脉血流时采用经皮冠状动脉介入术（PCI）立即进行冠脉灌注,血糖控制,神经学诊断、管理及预测,为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过,90,心,脏,骤,停,后,治,疗,流,程,心,91,治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复。,对于昏迷（即对指令缺乏正常的反应）的成人院外VF性心脏骤停ROSC患者应该降温到3234（89.693.2）并持续1224小时（Class I，LOE B）。,对于任何心律失常所致的成人院内心脏骤停，或具有以下心律失常之一：无脉性电活动或心脏停搏所致的成人院外心脏骤停ROSC后昏迷患者，也要考虑人工低温（Class IIb，LOE B）。,ROSC后第一个48小时期间，对于心脏骤停复苏后的自发性轻度亚低温（3289.6）的昏迷患者不要开始复温（Class III，LOE C）。,复苏后，体温增高超过正常会损伤大脑的恢复。较低的存活率和发热37.6 相关。患者在低温治疗复温后可能会体温增高。这个延迟性的体温过高也要识别及治疗。ROSC后，施救者要密切监测患者的中心体温，并采取措施避免体温过高（Class I，LOE C）。,1.亚低温和目标体温管理,治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复。1.亚低温,92,2.呼吸的评估和支持,ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。,可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）或PETCO2（3540mmHg）（ClassIIb，LOE C）。,一旦ROSC，调整FiO2到使SaO294%时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。（Class I，LOE C）,对于疑似或已知肺栓塞导致心脏骤停的患者，可以考虑使用溶栓治疗（Class IIb，LOE C）。,2.呼吸的评估和支持ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可,93,3.心脏和循环的评估与支持,ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高（Class I，LOE B）。应积极治疗STEMI。,因为急性冠脉缺血的发病率高，所以即使没有STEMI的患者可考虑进行紧急冠脉造影术。,PCI与改善心功能和神经学预后有关。由AMI导致的SCA，可联合使用亚低温与PCI。,血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药以及强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注（Class I，LOE B）。目前认为合理的目标是MAP65mmHg和ScO270%。,3.心脏和循环的评估与支持ROSC后，应评估患者的12导联E,94,4.神经学的评估和支持,ROSC后脑损伤和癫痫发作常见，后者发生于5%20%昏迷的心脏骤停存活者。,对于ROSC后的昏迷患者，为了诊断癫痫发作，一旦有可能就应马上进行EEG检查并立即进行解读，而且还要反复或者持续进行监测（Class I ，LOE C）。,与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用（Class IIb，LOE C）。,4.神经学的评估和支持ROSC后脑损伤和癫痫发作常见，后者发,95,5.其他器官系统的评估和支持,心脏骤停后ROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（810 mmol/L）的策略（Class IIb）。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（4.46.1mmol/L），因为这会增加低血糖的危险（Class III）。,心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的（Class IIb，LOE C）。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。,5.其他器官系统的评估和支持 心脏骤停后ROSC的成年患者，,96,心脏骤停后治疗小结,在这个时期每个脏器系统都有风险，患者有发生多器官功能障碍的风险。心脏骤停后期间常以血流动力学不稳定和代谢异常为突出特征。,心脏骤停后治疗的短期目标是：最大优化全身灌注、恢复代谢稳定及支持器官系统功能，以提高无神经功能障碍存活的可能。,对急性心肌功能异常和急性心肌缺血的支持和治疗能改善存活率；亚低温能改善存活率和神经功能的康复。,心脏骤停后各种问题的综合治疗涉及重症医学、心脏病学和神经病学多学科内容。应把患者转到合适的有前瞻性治疗计划的重症监护室以预防、监护和治疗各种问题。,心脏骤停后治疗小结在这个时期每个脏器系统都有风险，患者有发生,97,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你,98,1,、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。,2,、时间是最公平的，活一天就拥有,24,小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。,3,、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。,4,、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！,5,、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。,6,、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内