胰胆疾病的内镜治疗ppt培训讲义课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胰胆疾病的内镜治疗,胰胆疾病的内镜治疗,1,（优选）胰胆疾病的内镜治疗,（优选）胰胆疾病的内镜治疗,2,分类,诊断性ERCP（过去为主）,治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。,分类诊断性ER,3,发展史,1968年美国首次报道，成功率25%。,中国1978年陈敏章首次报告。,目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。,胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮胆管外引流）,发展史1968年美国首次报道，成功率25%。,4,适应症,怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。,怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期,十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。,怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。,原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。,胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压者。,胆胰疾病需内镜治疗者。,胆道胰管外伤。,胰腺先天变异。,适应症怀疑胆道结石,5,目前常见疾病适应症,急性化脓性胆管炎鼻胆管引流,急性胆原性胰腺炎取石+引流,胆总管结石乳头切开+取石,胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者金属或塑料支架,乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作乳头扩张或切开。,胆总管结石合并胆囊结石先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。,慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）,目前常见疾病适应症急性化脓性胆管炎鼻胆管引流,6,禁忌症,消化道梗阻,心肺功能不全,非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作,有指征而无相应技术或器材者,禁忌症消化道梗阻,7,出凝血时间、血小板、备血,临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大,胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激,退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,上消化道狭窄内镜不能通过,与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm,支架阻塞疏通或放支架引流,注射110000肾上腺素 乙氧硬化醇、,Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD,亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变,EST 器械准备（三）,临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有,胆管急性炎症及化脓性胆管炎,沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部,其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL） 胆管癌的腔内放疗,咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1,恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生,胆道解剖,出凝血时间、血小板、备血胆道解剖,8,胰胆疾病的内镜治疗ppt培训讲义课件,9,BC17W型适用管道1.,沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.,原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻,退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部,优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等,十二指肠镜、导管、造影剂导丝,与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管,应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存,严重凝血机能障碍及出血性疾病,亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多,B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器,用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束,细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm32mm大小，34张,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者,注射110000肾上腺素 乙氧硬化醇、,内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.,适应症,上消化道狭窄内镜不能通过者,亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者,严重凝血机能障碍及出血性疾病,鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻,避免乳头切开时出血、穿孔等并发症,B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器,若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实,从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离 ,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜,小结石较多时，可放置引流管，行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石,中国1978年陈敏章首次报告。,优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等,肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支,急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）,感染注意器械消毒，常规应用抗生素,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,无法根治切除的恶性胆管梗阻,对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张,患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定510mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等,BC17W型适用管道1.内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道,10,胰胆疾病的内镜治疗ppt培训讲义课件,11,胰胆疾病的内镜治疗ppt培训讲义课件,12,网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取,急性梗阻性化脓性胆管炎,先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP,静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,急性化脓性胆管炎鼻胆管引流,腹痛情况 检测白细胞.,其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL） 胆管癌的腔内放疗,主要并发症 出血,（优选）胰胆疾病的内镜治疗,鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径68Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定,从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出,适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.,选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段,EST 器械准备（二）,Oddi括约肌功能障碍,退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度,常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.,肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,胰胆疾病的内镜治疗,网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取胰胆疾病,13,内镜下,乳头,括约肌切开取石术,Endoscopic papillosphincterotomy EST,内镜下乳头括约肌切开取石术Endoscopic papill,14,适应症,胆总管结石,胆总管下端炎性狭窄,胆道蛔虫,胆肠吻合术后胆总管盲端综合征,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆源性胰腺炎,壶腹部肿痛,Oddi括约肌功能障碍,适应症胆总管结石,15,禁忌症,心肺功能不全,上消化道狭窄内镜不能通过,严重凝血机能障碍及出血性疾病,胆总管下段狭窄段过长,禁忌症心肺功能不全,16,患者准备,空腹,碘过敏试验,出凝血时间、血小板、备血,静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg,咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1,患者准备空腹,17,EST 器械准备（一）,附件,高频电发生器,X 线机,十二指肠镜,EST 器械准备（一）附件高频电发生器X 线机十二指肠镜,18,EST 器械准备（二）,导丝,取石篮,切开刀,造影管,EST 器械准备（二）取石篮切开刀造影管,19,EST 器械准备（三）,碎石器,碎石器手柄,取石气囊,EST 器械准备（三）碎石器碎石器手柄取石气囊,20,操作方法,胆管造影了解结石部位、大小、个数,造影成功后沿导管插入导丝、退出导管、沿导丝插入切开刀、将刀插入乳头开口1/31/2拉弓沿1112点方向通电2030w,操作方法胆管造影了解结石部位、大小、个数,21,插入造影导管,插入造影导管,22,X示胆总管结石,X示胆总管结石,23,导管内插入导丝,导管内插入导丝,24,乳头切开,乳头切开,25,乳头切开,右上为憩室,乳头切开右上为憩室,26,乳头切开后,乳头切开后,27,取石篮取石,取石篮取石,28,取石篮取石,取石篮取石,29,从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离 ,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜,定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,（优选）胰胆疾病的内镜治疗,内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.,EST 器械准备（一）,高频电发生器、导管、导丝、造影剂,胰管狭窄，主要用鉴别良、恶性狭窄,用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束,（优选）胰胆疾病的内镜治疗,临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大,鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻,细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm32mm大小，34张,无法根治切除的恶性胆管梗阻,胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者,A 患者准备同普通ERCP,怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期,慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗,取出结石,从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆,30,取出体外的胆石,取出体外的胆石,31,X线示胆总管结石消失,X线示胆总管结石消失,32,大、中、小切开,大乳头口侧隆起起始部,中介入大、小之间（第二环形皱襞）,小包头皱襞边缘,大、中、小切开大乳头口侧隆起起始部,33,难取结石,分次取石，放鼻胆管引流,难取结石分次取石，放鼻胆管引流,34,术后处理,禁食23天,抗生素,止血剂,观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶,术后处理禁食23天,35,并发症及处理,出血止血喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、,注射110000肾上腺素 乙氧硬化醇、,电凝 止血夹子、手术,急性胰腺炎,穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流,胆道感染强有力抗菌素、支持疗法 手术,结石篮嵌顿观察、放掉结石、放不掉者体外碎石,并发症及处理出血止血喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、,36,内镜下乳头括约肌气囊扩张术Endoscopic papillosphincter balloon dilatation,EPBD),不破坏乳头括约肌功能,避免乳头切开时出血、穿孔等并发症,可取出较小结石,内镜下乳头括约肌气囊扩张术Endoscopic papil,37,适应症,EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi,括约肌功能者,胆总管1.0cm结石,Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄,适应症EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约,38,禁忌症,有ERCP禁忌症者,胆管结石2.0cm者,胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者,禁忌症有ERCP禁忌症者,39,Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄,顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束,原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者,定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染,怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。,主要发生于EST而非诊断性ERCP,内镜下胆管金属支架引流术,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,将切开刀外拉，使1/22/3切开刀钢丝外露，调整切开方向至乳头12点方向，通电切开，切开长度应小于1.,对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张,出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿孔，因此要求术者务必准确、极度谨慎、方法上以短切开、逐步切开、拉式切开为安全,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开,怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期,原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者,内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.,器械准备,同ERCP,气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形 长度23cm，外径8mm，压力为400Kpa,Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄器械准,40,壶腹扩张气囊,气压表,头端部,壶腹扩张气囊气压表头端部,41,操作方法与步骤,先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP,在导管插入导丝至总胆管，再退出导管，沿导丝插入气囊导管，在X线监视下保持气囊中央部位位于乳头括约肌处，向气囊内注气，压力为400Kpa，维持12分钟，可反复23次,网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取,用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束,操作方法与步骤先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结,42,十二指肠乳头,十二指肠乳头,43,退出导管,退出导管,44,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,如使用胰必素刺激法收集纯胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理,胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝插入胰管，沿导丝推入细胞刷外套管，再置入细胞刷，也可将细胞刷直接插入，将细胞刷在病变处反复摩擦，然后把细胞刷退至抬钳器前方（不进入活检管道），在同内镜一同拔出,原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者,Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄,Endoscopic pancreaticosphincterotomg,EPST,先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP,在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变,临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有,0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放,先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实,腹痛情况 检测白细胞.,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出,鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代,前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。,其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL） 胆管癌的腔内放疗,亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断,Endoscopic nasopancreatic drainage,ENPD,气囊扩张,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡,45,气囊再次扩张,气囊再次扩张,46,气囊,气囊,47,扩张术后,扩张术后,48,扩张术后,扩张术后,49,术后处理,禁食 抗生素 密切观察体温.腹痛情况 检测白细胞.淀粉酶等,术后处理禁食 抗生素 密切观察体温.腹痛情况 检测白细胞.,50,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.,疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断,支架移位原支架取出再更换一新支架,主要并发症 出血,上消化道狭窄内镜不能通过者,Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD,恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生,晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。,怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,内镜及辅助器械同ERCP,7mm，有效长度2500mm，刷径1.,EST 器械准备（三）,内镜及辅助器械同ERCP,将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁,沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部,并发症及防治,术后胰腺炎多次反复对胰管开口刺激及损害，致胰液引流不畅所致,处理禁食、生长抑素、解痉止酸等,胆道感染抗生素，必要时放鼻胆管引流,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织,51,内镜下鼻胆管引流术,Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD,内镜下鼻胆管引流术Endoscopic nasobiliar,52,适应症,急性化脓性胆管炎,原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻,肝胆管结石所致的梗阻,急性胆源性胰腺炎,胆管良性狭窄,创伤性或医源性胆瘘,硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行激素灌注,其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL） 胆管癌的腔内放疗,适应症急性化脓性胆管炎,53,禁忌症,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,禁忌症有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,54,沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent , Strckerstent, instent等,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,禁食 抗生素 密切观察体温.,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度,前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。,Pure pancreatic juice collection and examination during ERCP,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张,在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变,由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少,观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶,从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.,从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离 ,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜,B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器,早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁,035英寸导丝， 25cm鼻咽管（如无,亦可用鼻氧管或导尿管代替）,EST 器械准备（二）,肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支,器械准备,同ERCP,鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径68Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定,鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代,沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送,55,鼻胆管引流术器械准备,导丝,端部,鼻胆管,鼻胆管引流术器械准备导丝端部鼻胆管,56,操作方法,先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位,从导管内插进导丝超过病变部位,退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度,在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变,从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出,在X线监视下进一步调整鼻胆管在胃内的位置，检查鼻胆管没在口咽部折曲盘绕后将其固定于耳面部，并外接引流袋，保持负压,若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实,定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml,以免升高胆管内压力加重感染,操作方法先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流,57,亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者,鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径68Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定,如有结石则插入取石网篮超过结石张开网篮回拉，套住结石后将其取出,凝血机能障碍、有出血倾向者,沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部,阻塞性黄疸者必须常规肌注维生素K35天,Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD,胆总管结石合并胆囊结石先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。,定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染,疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断,其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL） 胆管癌的腔内放疗,亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD,胆肠吻合术后胆总管盲端综合征,10%30%的EST发生镜下可见的出血,严重凝血机能障碍及出血性疾病,先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实,沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.,胆管急性炎症及化脓性胆管炎,操作方法（基本同ERCP）,常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等,胆总管下段狭窄,亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者胆总管下段狭窄,58,鼻胆管沿导丝插入,鼻胆管沿导丝插入,59,十二指肠镜、导管、造影剂导丝,前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。,Pancreatic duct histologic and cytologic examination during ERCP,原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP,鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代,禁忌症 同ERCP，无特殊禁忌证,出凝血时间、血小板、备血,目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。,临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大,上消化道狭窄内镜不能通过,如结石较多或较大取不完时，可分次取石，每次后应放胰管支架，还可配合体外冲气波碎石治疗,无法根治切除的恶性胆管梗阻,对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD,鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻,插入导丝,十二指肠镜、导管、造影剂导丝插入导丝,60,插入鼻胆管,插入鼻胆管,61,鼻胆管于肠腔内呈型,鼻胆管于肠腔内呈型,62,鼻胆管插入橡皮导管,鼻胆管插入橡皮导管,63,从鼻孔引出鼻胆管,从鼻孔引出鼻胆管,64,并发症及处理,恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生,引流过多时注意水电解质紊乱,鼻胆管阻塞可用稀释的抗生素溶液冲洗、疏通,引流量突然减少时及时透视或造影检查，病情需要时重新置管,并发症及处理恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽,65,内镜下胆管塑料支架引流术,Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD,内镜下胆管塑料支架引流术Endoscopic retrogr,66,适应症,原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻,老年或其他手术风险大，不宜手术者,不宜行EST或内镜下取石不成功者,预防结石嵌顿或胆管炎发作可作为术前准备,良性胆道狭窄可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗硬化性胆管炎,胆瘘,适应症原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻,67,禁忌症,ERCP禁忌者,肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受 侵引流范围极为有限者慎用,禁忌症ERCP禁忌者,68,术前患者与器械准备,十二指肠镜、导管、造影剂导丝,712F各种规格的胆道扩张探条,外径712F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架,与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管,患者术前准备同ERCP,术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝,69,胆管支架,探条,胆管支架探条,70,操作方法,常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等,从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离 ,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜,摄伏、仰卧右上腹部平片，以了解支架位置,肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内,操作方法常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等,71,肝门部肿瘤,肝门部肿瘤,72,插入导丝,插入导丝,73,导丝过胆管狭窄部,导丝过胆管狭窄部,74,导丝过狭窄部示意图,导丝过狭窄部示意图,75,插入探条扩张,插入探条扩张,76,推入内置管,推入内置管,77,顶住内置管,顶住内置管,78,胆汁流出,胆汁流出,79,内置管置入,内置管置入,80,并发症及预防,支架阻塞疏通更换,胆管炎,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,胰腺炎或高淀粉酶血症,支架移位原支架取出再更换一新支架,并发症及预防支架阻塞疏通更换,81,内镜下胆管金属支架引流术,Endoscopic biliary metal stent drainage,EBMSD,优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等,内镜下胆管金属支架引流术Endoscopic biliary,82,适应症,无法根治切除的恶性胆管梗阻,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,无其他器官功能障碍,预计患者至少可存活3个月,经济条件许可,适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻,83,禁忌症,上消化道狭窄内镜不能通过者,心肺功能不全，不能耐受者,肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支,胆管受侵引流范围极为有限者慎用,禁忌症上消化道狭窄内镜不能通过者,84,术前准备,内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上,导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条,金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent , Strckerstent, instent等,Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上,85,金属支架,金属支架,86,术前患者与器械准备,十二指肠镜、导管、造影剂导丝,712F各种规格的胆道扩张探条,外径712F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架,与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管,患者术前准备同ERCP,术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝,87,无法根治切除的恶性胆管梗阻,操作方法（基本同ERCP）,首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度,非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作,中介入大、小之间（第二环形皱襞）,A 患者准备同普通ERCP,十二指肠镜，有条件者使用胰管子母镜,晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent , Strckerstent, instent等,先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP,较大结石取出困难时，可行手术治疗,肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内,胆总管结石合并胆囊结石先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。,急性梗阻性化脓性胆管炎,0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放,适应症,胆管急性炎症及化脓性胆管炎,临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大,电凝 止血夹子、手术,对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开,经导丝插入探条、扩张器对狭窄段进行扩张,退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况,插入导丝,无法根治切除的恶性胆管梗阻插入导丝,88,导丝过胆管狭窄部,导丝过胆管狭窄部,89,导丝过狭窄部示意图,导丝过狭窄部示意图,90,插入探条扩张,插入探条扩张,91,推入内置管,推入内置管,92,顶住内置管,顶住内置管,93,胆汁流出,胆汁流出,94,内置管置入,内置管置入,95,并发症及预防,支架阻塞疏通更换,胆管炎,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,胰腺炎或高淀粉酶血症,支架移位原支架取出再更换一新支架,并发症及预防支架阻塞疏通更换,96,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent , Strckerstent, instent等,与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管,肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受 侵引流范围极为有限者慎用,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,严重凝血机能障碍及出血性疾病,胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察,十二指肠镜、导管、造影剂导丝,肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内,BC17W型适用管道1.,出凝血时间、血小板、备血,心肺功能不全，不能耐受者,有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者,适应症,气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形 长度23cm，外径8mm，压力为400Kpa,先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位,Oddi括约肌功能障碍,胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者,胆管急性炎症或胆管化脓性炎症,上消化道狭窄内镜不能通过者,鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代,内镜下胆管金属支架引流术,Endoscopic biliary metal stent drainage,EBMSD,优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent ,97,适应症,无法根治切除的恶性胆管梗阻,胆汁引流丰富，估计引流效果理想,无其他器官功能障碍,预计患者至少可存活3个月,经济条件许可,适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻,98,术前准备,内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上,导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条,金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。,目前临床常用的支架有Wallstent, Zstent , Strckerstent, instent等,Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放,CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放,术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上,99,金属支架,金属支架,100,操作方法,患者准备同ERCP,首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度,选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段,经导丝插入探条、扩张器对狭窄段进行扩张,将装有支架的输送器沿导丝送入胆道达到梗阻部位，最后在持续透视和内镜控制下将支架缓缓释放,如为高位胆管梗阻，支架末端不必暴露于乳头外，可置于胆管内,退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况,部分患者，尤其是支架一端放置于十二指肠者，可先行胆管扩约肌切开，以有利于支架的推入及有利于胰液的排泄,支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉进行调整,操作方法患者准备同ERCP,101,推入金属支架,推入金属支架,102,金属支架置入后示意图,金属支架置入后示意图,103,金属支架留置肠腔内,金属支架留置肠腔内,104,金属支架于狭窄部膨胀,金属支架于狭窄部膨胀,105,并发症及处理,胆管炎、脓毒血症胆管引流不充分或术中造影剂注入过多保守抗炎治疗,胰腺炎禁食抑酸抑酶治疗,支架阻塞疏通或放支架引流,并发症及处理胆管炎、脓毒血症胆管引流不充分或术中造影剂注入,106,内镜下胆道蛔虫取除术,优点,成功率高，并发症少，见效快，治疗彻底，不需住院或住院时间短,内镜下胆道蛔虫取除术优点 成功率高，并发症少，见效快，治疗,107,内镜下胆道蛔虫取除术,胆道蛔虫的诊断,突发上腹钻顶样剧痛，辗转不安，大汗淋漓，呻吟不止，畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。,内镜下胆道蛔虫取除术胆道蛔虫的诊断 突发上腹钻顶样剧痛，辗转,108,内镜下胆道蛔虫取除术,ERCP,胆道束带样充盈缺损影，边 光滑柔软,内镜下胆道蛔虫取除术ERCP 胆道束带样充盈缺损影，边,109,内镜下胆道蛔虫取除术,适应症,症状明显，诊断明确者均可,禁忌症,同ERCP，无特殊禁忌证,内镜下胆道蛔虫取除术适应症 症状明显，诊断明确者均可,110,术前准备,A 患者准备同普通ERCP,B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器,内镜下胆道蛔虫取除术,术前准备内镜下胆道蛔虫取除术,111,操作方法,先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,如蛔虫已完全钻入胆道则先行ERCP检查，以确认胆道有蛔虫,从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.50.8cm左右）,从开口部插进取石篮或圈套器至 胆道，从下向上反复圈套蛔虫，套住后收紧网篮或圈套器从乳头拉出后与内镜一起退出,如遇多条蛔虫时，可将先取出的蛔虫截断放入十二指肠或胃内，再继续取，为了不使蛔虫逃脱，可经内镜喷洒适量10%稀盐酸或食醋，使之处于麻醉状态，以减少或停止蠕动,对于不能取出的残骸碎片，利用内镜安放鼻胆管，多次用糜 蛋白酶溶液（生理盐水500ml加入糜 蛋白酶5ml）进行溶虫及冲洗治疗,操作方法先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速,112,内镜下胆道蛔虫取除术,操作方法,先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出,内镜下胆道蛔虫取除术操作方法 先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚,113,X线示蛔虫位于胆总管,X线示蛔虫位于胆总管,114,圈套套住蛔虫末端,圈套套住蛔虫末端,115,将蛔虫拖至乳头外,将蛔虫拖至乳头外,116,将蛔虫拉出,将蛔虫拉出,117,术后处理,一般无需特殊处理或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔虫者可行驱虫治疗，有鼻胆管者可输入纯氧以抑制蛔虫的运动，以后每天以抗生素生理盐水冲洗，促使蛔虫早日排出,术后处理一般无需特殊处理或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔,118,并发症及预防,急性胰腺炎按胰腺炎处理,蛔虫在胆管内被截断为避免此种情况套住蛔虫后肌注阿托品0.5mg使乳头括约肌松弛将蛔虫拉出,并发症及预防急性胰腺炎按胰腺炎处理,119,内镜下鼻胰管引流术,Endoscopic nasopancreatic drainage,ENPD,内镜下鼻胰管引流术Endoscopic nasopancre,120,适应症,配合胰管结石ESWL治疗,收集胰液进行分子生物学及生化检查,胰瘘,胰管狭窄,预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症,与胰管相通的胰腺囊肿,适应症配合胰管结石ESWL治疗,121,禁忌症,ERCP禁忌症,急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）,胆管急性炎症及化脓性胆管炎,禁忌症ERCP禁忌症,122,术前准备,患者准备同ENBD,十二指肠镜、造影导管、导丝,鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻,鼻咽引导管可用特别的鼻咽引导管也可用吸氧管或导尿管代替,胰液贮存器为特制的负压贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及保存胰液,术前准备患者准备同ENBD,123,操作方法,基本同ENBD，常规行ERCP，了解胰管病变或结石情况,胰管深插管及导丝，并越过狭窄部,退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部,退出导丝及内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管在十二指肠球部形成理想的圈袢,将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁,将鼻胰管连接于胰液收集器,操作方法 基本同ENBD，常规行ERCP，了解胰管病变或结石,124,导丝通过胰石,导丝通过胰石,125,胰胆疾病的内镜治疗ppt培训讲义课件,126,导丝插入胰管,导丝插入胰管,127,将乳头小切开,将乳头小切开,128,X线示导管进入胰管,X线示导管进入胰管,129,胰管结石取出,胰管结石取出,130,置入鼻胰管,置入鼻胰管,131,将鼻胰管从鼻腔内引出,将鼻胰管从鼻腔内引出,132,将鼻胰管插入鼻导管,将鼻胰管插入鼻导管,133,将鼻胰管引出,将鼻胰管引出,134,接胰液引流袋,接胰液引流袋,135,术后处理,同ERCP,血淀粉酶伴发热腹痛者按胰腺炎处理,观察引流的量、颜色、性状及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速行脱落细胞学检查或冰冻保存,术后处理同ERCP,136,并发症及其预防,由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少,如使用胰必素刺激法收集纯胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理,鼻咽部因鼻胰管刺激有不适者则给予硼酸溶液漱口,如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出,并发症及其预防由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比,137,胰管支架引流术,Endoscopic retngrade pancreatic drainage,ERPD,胰管支架引流术Endoscopic retngrade pa,138,适应症,胰管良性狭窄,慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗,胰腺分裂症,胰腺假性囊肿,外伤性胰管破裂形成内瘘,胰源性腹水,壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤碍 胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗,适应症胰管良性狭窄,139,禁忌症,同ERCP,急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胆源性胰腺炎除外）,胆管急性炎症或胆管化脓性炎症,禁忌症同ERCP,140,术前准备,十二指肠镜,胰管扩张探条,胰管扩张气囊,导丝,胰管支架直径57Fr,也有85.10Fr,312cm长，两端可带钩或不带钩，或弯曲成圈,与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm,短的护钩套管,术前准备十二指肠镜,141,胰管切开刀,胰管支架,胰管导丝,胰管切开刀胰管支架胰管导丝,142,操作方法,（基本同ERCP）,常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.02.0cm即可,沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部,对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张,对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开,沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.01.5cm为宜,顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出,退出内镜摄腹部平片，以确定胰管支架位置,操作方法（基本同ERCP）常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、,143,胰头部胰管狭窄,胰头部胰管狭窄,144,插入导丝,插入导丝,145,导丝插入乳头部,导丝插入乳头部,146,导丝过狭窄部,导丝过狭窄部,147,插入胰管支架,插入胰管支架,148,推入胰管支架,推入胰管支架,149,胰液流出,胰液流出,150,胰管支架置入,胰管支架置入,151,胰管支架过狭窄部,胰管支架过狭窄部,152,并发症及预防,早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗,晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。一旦发现应取出支架,并发症及预防早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性