超声引导下的四肢神经阻滞课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,超声引导下的四肢神经阻滞,编辑课件,1,超声引导下的四肢神经阻滞编辑课件1,传统的,PNB,盲探,体表标志,异感,神经刺激,医生,经验,编辑课件,2,传统的PNB 盲探体表标志 编辑课件2,盲探可能出现的问题,失败,神经损伤,气胸,血管损伤,血肿,局麻药中毒,编辑课件,3,盲探可能出现的问题失败 编辑课件3,编辑课件,4,编辑课件4,区域麻醉的可视时代到来了,超声进入麻醉科,编辑课件,5,区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科编辑课件5,神经阻滞技术的区别,解剖标志 外定位,异感法 内定位,神经刺激仪 内定位,超声 实时内定位,穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性,盲目,hunting,编辑课件,6,神经阻滞技术的区别解剖标志 外定位盲目hunting编,穿刺条件的不限性,小儿,肥胖,解剖变异,镇静、全麻、肌松,编辑课件,7,穿刺条件的不限性小儿编辑课件7,穿刺点的不限性,标志,传统的方法：定点伏击,超声探头,超声引导：整个路径,编辑课件,8,穿刺点的不限性标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整,超声引导,PNB,优势,安全性,减少局麻药用量,减少不良反应,减少并发症,避免神经内损伤,避免误入血管,编辑课件,9,超声引导PNB优势安全性编辑课件9,超声在神经阻滞的基本问题,神经超声图象特点,探头和神经的相对位置,探头和穿刺针的相对位置,编辑课件,10,超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点编辑课件10,横截面：圆形,卵圆形,三角形等,纵截面：索状,内部低回声,外包绕高回声,神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点,编辑课件,11,横截面：圆形,卵圆形,三角形等 内部低回声,外包绕高回声神,探头和神经垂直时，图像显示最好,编辑课件,12,探头和神经垂直时，图像显示最好编辑课件12,探头和神经的关系,探头和神经平行,长轴,神经粗直,探头和神经垂直,短轴,神经分叉、丛、不直,编辑课件,13,探头和神经的关系探头和神经平行探头和神经垂直编辑课件13,探头和穿刺针的相对位置,In plane imaging,Out of plane (short axis),平面外技术,平面内技术,编辑课件,14,探头和穿刺针的相对位置In plane imagingOut,Needle and nerve imaging,Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873,平面外技术,平面内技术,编辑课件,15,Needle and nerve imagingGray A,探头的种类,线阵 （高频）,表浅的神经，最深不超过6cm,凸阵探头,深的神经（腰丛、坐骨神经前路）,编辑课件,16,探头的种类线阵 （高频）编辑课件16,超声仪的调节,模式 二维,深度 根据阻滞神经的深浅,增益,编辑课件,17,超声仪的调节模式 二维编辑课件17,超声引导神经阻滞基本步骤,1 辨方向,超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）,2 辨标志,图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）,3辨目标,根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征,编辑课件,18,超声引导神经阻滞基本步骤1 辨方向 编辑课件18,超声探头的四个操作手法（,part),P (,pressure,加压),-,Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.,A (,alignment,追踪),-,Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.,R (,rotation,旋转),-The transducer is turned to optimize the image,T (,tilting,倾斜),-,The transducer is tilted in both directions,编辑课件,19,超声探头的四个操作手法（part)P (pressure,效果的保障,熟悉神经局部解剖，心中有图,熟悉神经支配,编辑课件,20,效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图编辑课件20,超声引导下的臂丛神经阻滞,I have ultrasound, I dont worry any more!,编辑课件,21,超声引导下的臂丛神经阻滞I have ultrasound,编辑课件,22,编辑课件22,肌间沟,锁骨上,锁骨下,腋窝,上肢阻滞,超声探查位置,编辑课件,23,肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞超声探查位置编辑课件23,肌间沟臂丛,编辑课件,24,肌间沟臂丛编辑课件24,上肢阻滞,锁骨上臂丛阻滞,编辑课件,25,上肢阻滞锁骨上臂丛阻滞编辑课件25,锁骨下臂丛超声,编辑课件,26,锁骨下臂丛超声编辑课件26,腋路臂丛阻滞,编辑课件,27,腋路臂丛阻滞 编辑课件27,肋间臂神经,编辑课件,28,肋间臂神经编辑课件28,肌 皮 神 经,肌皮神经,编辑课件,29,肌 皮 神 经肌皮神经编辑课件29,深颈丛阻滞,编辑课件,30,深颈丛阻滞编辑课件30,臂丛入路的选择,手术的部位,患者的情况,患者的意愿,操作者的熟练程度,肌间沟联合选择性腋路,编辑课件,31,臂丛入路的选择手术的部位编辑课件31,下肢超声解剖,与超声引导下区域麻醉,编辑课件,32,下肢超声解剖编辑课件32,编辑课件,33,编辑课件33,下肢神经前面与后面观,编辑课件,34,下肢神经前面与后面观编辑课件34,编辑课件,35,编辑课件35,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛,股神经,隐神经,坐骨神经,胫神经,腓总神经,与臂丛相比有两个特点,分散,两个以上的注射位置,位置深,超声显示质量差,编辑课件,36,下肢阻滞主要特点和内容腰丛 与臂丛相比有两个特点编辑课件,腹股沟处的股神经阻滞,编辑课件,37,腹股沟处的股神经阻滞编辑课件37,股神经阻滞后的超声图,编辑课件,38,股神经阻滞后的超声图编辑课件38,隐神经（收肌管水平）,编辑课件,39,隐神经（收肌管水平）编辑课件39,隐神经（膝关节水平）,编辑课件,40,隐神经（膝关节水平）编辑课件40,坐骨神经解剖,编辑课件,41,坐骨神经解剖编辑课件41,骶旁坐骨神经阻滞,编辑课件,42,骶旁坐骨神经阻滞 编辑课件42,坐骨神经（梨状肌下缘处）,梨状肌,臀大肌,坐骨,股后皮神经,臀下动脉,坐骨神经,编辑课件,43,坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐,坐骨神经,（坐骨结节及大转子水平）,编辑课件,44,坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）编辑课件44,坐骨神经,（臀大肌下缘处）,坐骨神经,股二头肌,编辑课件,45,坐骨神经（臀大肌下缘处）坐骨神经股二头肌编辑课件45,坐,骨,神,经,臀大肌下缘和收肌腱裂孔间,编辑课件,46,坐臀大肌下缘和收肌腱裂孔间编辑课件46,坐骨神经,臀大肌下缘阻滞后图象,编辑课件,47,坐骨神经臀大肌下缘阻滞后图象编辑课件47,1,坐骨神经,收肌腱裂孔和腘窝之间,腓总,/胫神经,编辑课件,48,1坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间 腓总/胫神,坐骨神经,-,腘窝处,Posterior,编辑课件,49,坐骨神经-腘窝处Posterior编辑课件49,坐骨神经前路,股骨小转子,坐骨神经,股动脉,编辑课件,50,坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉编辑课件50,坐骨神经前路阻滞后长轴图象,编辑课件,51,坐骨神经前路阻滞后长轴图象编辑课件51,胫神经,编辑课件,52,胫神经编辑课件52,腓总神经,编辑课件,53,腓总神经编辑课件53,闭孔神经,编辑课件,54,闭孔神经编辑课件54,股外侧皮神经,髂骨,腹股沟韧带,髂肌,股外侧皮神经,髂肌,缝匠肌,编辑课件,55,股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝,长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞,Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block,编辑课件,56,长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞Long-axis and,编辑课件,57,编辑课件57,硬膜外,编辑课件,58,硬膜外编辑课件58,上海交通大学附属第六人民医院,王爱忠,超声引导下的深静脉穿刺置管,编辑课件,59,上海交通大学附属第六人民医院超声引导下的深静脉穿刺置管编,高位,中高位,中位,低位,超低位,前径路,后径路,传统盲穿法,右侧颈内静脉穿刺的径路有,13种之多,编辑课件,60,传统盲穿法编辑课件60,胸锁乳突肌三角定位,受肌肉松弛剂影响,小儿,肌肉薄弱者,编辑课件,61,胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响编辑课件61,动脉搏动定位,休克的危重病人,动脉搏动微弱,摸不到动脉,编辑课件,62,动脉搏动定位休克的危重病人编辑课件62,颈内静脉的位置变异相当常见,解剖变异,右,左,66,18,1,14,1,1,14,70,14,0,颈总动脉,颈总动脉,编辑课件,63,颈内静脉的位置变异相当常见解剖变异 右左66181,肥胖患者 不易识别解剖标志,编辑课件,64,肥胖患者 不易识,盲穿引起的并发症,失败,血肿,气胸,夹层动脉瘤,脑梗塞,乳糜胸,编辑课件,65,盲穿引起的并发症失败编辑课件65,误穿动脉后可形成血肿,编辑课件,66,误穿动脉后可形成血肿编辑课件66,气胸,编辑课件,67,气胸编辑课件67,穿刺针误入动脉,导致动脉损伤,导致管腔,狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;,编辑课件,68,穿刺针误入动脉编辑课件68,失败和发生并发症的原因,解剖变异,血容量不足或休克,肥胖病人,小儿,编辑课件,69,失败和发生并发症的原因解剖变异编辑课件69,显像清楚,能区分动静脉,无害,方便,超声对血管的显像有独特的优势,编辑课件,70,超声对血管的显像有独特的优势编辑课件70,超声引导深静脉穿刺的优点,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况,可以直观地看到穿刺针刺入静脉内,而避免并发症的发生,提高穿刺一次成功率。,编辑课件,71,超声引导深静脉穿刺的优点超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走,区别动静脉的方法,根据解剖位置,根据动脉搏动,加压法,血流方向和彩超法,频谱法,静脉瓣法,最可靠,编辑课件,72,区别动静脉的方法根据解剖位置最可靠编辑课件72,解剖法,颈内静脉一般在颈动脉的外上侧,锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧,腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧,编辑课件,73,解剖法颈内静脉一般在颈动脉的外上侧编辑课件73,动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭,静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化,加 压 法,编辑课件,74,加 压 法编辑课件74,编辑课件,75,编辑课件75,动脉频谱,编辑课件,76,动脉频谱编辑课件76,静脉频谱,编辑课件,77,静脉频谱编辑课件77,根据静脉瓣确认静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,编辑课件,78,根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉编辑课件78,头低,20后,静脉直径为,1.43 cm,平卧,静脉直径为,1.13 cm,静脉充盈有利于顺利穿刺,编辑课件,79,头低20后,静脉直径为1.43 cm平卧,静脉直径为1.1,方法分类,长轴平面内技术,短轴平面外技术,短轴平面内技术,编辑课件,80,方法分类长轴平面内技术编辑课件80,长轴平面内技术,编辑课件,81,长轴平面内技术编辑课件81,短轴平面内技术,编辑课件,82,短轴平面内技术编辑课件82,短轴平面外技术,编辑课件,83,短轴平面外技术编辑课件83,锁骨下静脉,长轴平面内技术,编辑课件,84,锁骨下静脉长轴平面内技术编辑课件84,股静脉,V,A,A,A,N,V,V,外侧,编辑课件,85,股静脉VAAANVV外侧编辑课件85,长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧,5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉,编辑课件,86,长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6 cm水平处进针,Thank you,编辑课件,87,Thank you编辑课件87,