心律失常的识别和处理课件

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不被,心律失常的治疗原则,有血流动力学障碍：快电，电+药物；慢药物，起搏,无血流动力学障碍：观察，药物治疗,药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量,非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融,血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,心律失常的治疗原则有血流动力学障碍：快电，电+药物；慢药,用好以下药物,用好以下药物,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,异位心动过速处理流程,异位心动过速处理流程,一 房颤,虽不是最多见、但最头痛,心电图特点不赘述,治疗原则：,转复、药物控制心室率+抗凝（yes/no）,、少数起搏+药物、消融,一 房颤虽不是最多见、但最头痛,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,何时抗凝,慢性房颤采用控制心室率+抗凝（yes or no）,何时抗凝慢性房颤采用控制心室率+抗凝（yes or no）,二 宽QRS波心动过速,定义：QRS0.12s，频率100次/分心动过速,发生机制: 各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞； 室上速经旁道前传； 逆向型AVRT； AVRT (右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传) ；VT； 药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等,二 宽QRS波心动过速定义：QRS0.12s，频率10,宽QRS心动过速的鉴别诊断,房室分离（包括室性夺获和室性融合波）,诊断VT,特异性100,敏感性20左右,宽QRS心动过速的鉴别诊断房室分离（包括室性夺获和室性融合波,心室夺获,室性融合波,心室夺获室性融合波,27,房室分离发生有以下几个特点：,房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）, 出现的平均心率为 160 bpm, 不出现的平均心率为 206 bpm,对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大,V1导联较其他导联更容易发现房室分离,如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现,房室分离发生有以下几个特点：,胸前导联QRS波同向性,是指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向波或负向波,若出现此现象则支持VT的诊断,一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别,胸前导联QRS波同向性,电轴极性：以下高度提示VT,电轴极度右偏（90,180,）,右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（60,90,）,左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（120,180,）,敏感性为30左右，特异性95左右,电轴极性：以下高度提示VT,V,1,导联有价值的指标,RBBB型心动过速时V1出现兔耳型 （RsR，R R）,（诊断VT敏感性23，特异性100）,LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断,V1导联有价值的指标,V,6,导联有价值的指标,无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型,（诊断VT的敏感性30 ，特异性100）,RBBB型心动过速，V6导联R/S1,（诊断VT的敏感性38，特异性100）,V6导联有价值的指标,心律失常的识别和处理课件,其他,QRS波时限,R波宽度,Q波宽度等指标也对鉴别有帮助,其他,Brugada诊断标准,1991年提出,对VT诊断的敏感性为98.7，特异性为96.5,Brugada诊断标准 1991年提出,心律失常的识别和处理课件,临床上约10不能明确诊断,在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT,在临床上大约90为VT,宽QRS心动过速首先应考虑VT，在不能鉴别时，按VT处理,如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查,宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）,临床上约10不能明确诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）,三 窄QRS心动过速的鉴别诊断,主要包括：,窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速等,一般血流动力学稳定,鉴别出房扑,可等比可不等比下传；注意F波300 bpm 2:1下传类似PSVT,三 窄QRS心动过速的鉴别诊断主要包括：,AVNRT和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激,房扑：可减慢心室率、转复,进一步消融,AVNRT和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激,节律绝对规则,可见RP70ms,AVRT,节律绝对规则AVRT,心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传,心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传,42,四 L-QT和Td-P,定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征,根据病因分类：获得性、遗传性,获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关,遗传性LQTS:,- Romano-Ward综合征最常见，无耳聋,- Jervell-Lange-Nielsen综合征少见，伴耳聋,四 L-QT和Td-P定义：指具有心电图上QT间期延长，T,遗传性LQTS的诊断标准,诊断依据 记分,ECG表现,QTc 480 ms 3,460470 ms 2, 450 ms （男） 1,TdP* 2,T波交替 1,T波切迹（3个导联以上） 1,静息心率低于正常两个百分位数 0.5,临床表现,晕厥：紧张引起 2,非紧张引起 1,先天性耳聋 0.5,家族史,家族成员中有肯定的LQTS 1,直系亲属中有4分为肯定的LQTS，23分为可能的LQTS,遗传性LQTS的诊断标准诊断依据,LQTS短长周期诱发TdP,LQTS短长周期诱发TdP,45,LQTS的治疗策略,标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90以上的猝死）,阻滞剂,- 心得安应用最为广泛,-阻滞剂的用量：“最大耐受量（23mg/kg）,左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）,-用于接受了充分剂量的阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂的患者,LQTS的治疗策略标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90以,LQTS的治疗策略,起搏治疗,-主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为阻滞剂治疗的辅助手段,ICD,-在接受充分剂量的阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作,-在阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停,LQTS的治疗策略起搏治疗,五 室速/室颤风暴,指24 h内自发的室性心动过速心室颤动I2次，并需紧急治疗的临床症候群。,五 室速/室颤风暴指24 h内自发的室性心动过速心室颤动,诊治建议,纠正诱因、加强病因治疗。,VT风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。,抗心律失常药物:1)首选胺碘酮。2)联合使用B受体阻滞剂。3)胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。4)抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。,应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。,必要时予以循环辅助支持，如IABP、ECMO。,若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,诊治建议纠正诱因、加强病因治疗。,六 起搏器介导的心动过速,六 起搏器介导的心动过速,七 缓慢心律失常,有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗,无灌注缓慢心律失常者需有效复苏,请注意阿托品的非适应证,药物不能纠正或需长期治疗者起搏最有效,七 缓慢心律失常有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗,心律失常的识别和处理课件,病例分享,病例分享,病例一,59岁男性。,因“胸闷气短”诊断为“DCM”8y，8d前行急性阑尾炎手术。反复胸闷晕厥于3月18日转入我科。,3月21日血钾3.1mmol/L。3月22日血钾3.6mmol/L。,转入时ECG：窦性心律，频发室早。,UCG：LV 83mm，LA 67mm，EF 44%，IVS 7mm。,转入后第三天胸闷、晕厥一次。,病例一59岁男性。,转入时,转入时,转入后第三天,转入后第三天,纠正心衰,纠正低钾血症,临时利多卡因静脉滴注,逐步增加美托洛尔,纠正心衰,病例2,76y，M。,反复心悸入院。,UCG：LV/LA/EF正常。,ECG：窦性心律，间歇性预激。,病例276y，M。,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,静脉应用胺碘酮后复查,静脉应用胺碘酮后复查,诊断：预激综合征 房性心律失常（房早 房颤 ）伴旁路前传,静脉应用胺碘酮可控制心动过速,心内电生理证实左侧旁路并房性心律失常,消融后无预激，可见早搏,诊断：预激综合征 房性心律失常（房早 房颤 ）伴旁路前传,病例3,57,y,F,2013-5-31“胸闷、气短,1,年”,ECG：窦性心律,频发室性早搏,下壁导联,ST,段水平下移约,0.05mv,T,波倒置,Holter,示：频发室性早搏（共计,39108,次）,UCG：左心扩大，少量AR，中等量MR，TR，,EF%31%,2013-06-06,冠脉造影：正常冠脉,病例357y,F,给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮等处理后，带药出院,2013-09-23,UCG：LA,35mm,，LV,50mm,，轻度AR，,EF62%,Holter,早搏数量明显减少,逐渐停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺内酯等药物,2013-12-10Holter：窦性心律，频发室性早搏（共计24077次）伴短阵室速，偶发房性早搏,给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮等处理后，,心律失常的识别和处理课件,2013-12-16再次入院,UCG：LV,52mm,，少量AR，少量MR，,EF 49%,室早消融,此患者诊断为心动过速型心肌病,2013-12-16再次入院,病例4,5,9y,M,2015-7-12“,胸闷、胸痛、心悸、晕厥2y，再发加重1w,”,ECG：正常,心肌酶、脑钠肽正常,胸部CT示：尘肺,UCG：心内结构及血流未见明显异常,病例459y,M,肝胆脾胰、双肾输尿管彩超未见明显异常,血分析正常,肝肾功能电解质；血糖血脂正常；凝血功能正常,2015-07-06 CAG：左主干未见狭窄，前降支近段管壁不规则、回旋支未见狭窄，右冠中段管壁不规则,喉镜：急性咽喉炎,肝胆脾胰、双肾输尿管彩超未见明显异常,入院后,UCG：同外院,Holter,如下,入院后UCG：同外院,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,心律失常的识别和处理课件,谢谢,谢谢,