临床思维方法与诊断步骤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,e病历与诊断方法,e病历与诊断方法,1,编写病历的基本要求,1.内容要真实,2格式要规范,3描述要精炼,用词要恰当,4填写要全面,字迹要清晰,编写病历的基本要求,2,病历的种类,格式与内容,1.门诊病历,2住院病历,3再次住院病历,病历的种类,格式与内容,3,白住院病历,住院病历,入院记录,病程记录,白住院病历,4,临床思维方法与诊断步骤课件,5,病历书写应遵循以下基本要求,(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定,用其他颜色笔填写者除外),内容记述,律用汉字(计量单位、符号以及处方,术语的拉丁词缩写等除外),(2)各项记录必须按规定认真书写,要,求内容完整、真实,语句简练,重点突,出,层次分明,字迹清楚,字不出格,跨行,不得随意删划和贴补,病历书写应遵循以下基本要求,6,病历书写应遵循以下基本要求:,(3)简化字应按国务院公布的简化字,总表的规定书写,不得杜撰,避免错,别字,(4)疾病诊断及手术名称编码依照国,际疾病分类(|CD9)书写。译名,应以人民卫生出版社出版的英汉医学,词汇为准;疾病名称等个别名词尚无,适当译名者,可写外文原名。药物名称,可用申文、英文或拉丁文,但不得用化一,病历书写应遵循以下基本要求:,7,病历书写应遵循以下基本要求:,/5)各项记录必须有完整日期,按“年,月、日”顺序填写(如1991127),必要时应加注时间,按照“小时分/上,下午”方式书写,成用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12,时为12MN。,(6)各项记录结束时必须签全名或盖规,定印章,并做到清楚易认。,病历书写应遵循以下基本要求:,8,病历书写应遵循以下基本要求:,7)度量单位必须用法定计量单位。,8)实习医师、进修医师和住院医师书,写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签,名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处,以上)应及时重抄,病历书写应遵循以下基本要求:,9,病历书写应遵循以下基本要求:,9)实习医师、进修医师或低年资,(12年)住院医师书写住院病历,高,年资住院医师(或以上医师)书写入院,记录,一般应在病人入院后24小时内完,成。危重抢救病人要求及时书写首次病,程录,待情况许可时即刻完成住院病历,或入院记录。,病历书写应遵循以下基本要求:,10,临床思维方法与诊断步骤课件,11,临床思维方法与诊断步骤课件,12,临床思维方法与诊断步骤课件,13,临床思维方法与诊断步骤课件,14,临床思维方法与诊断步骤课件,15,临床思维方法与诊断步骤课件,16,临床思维方法与诊断步骤课件,17,临床思维方法与诊断步骤课件,18,临床思维方法与诊断步骤课件,19,临床思维方法与诊断步骤课件,20,临床思维方法与诊断步骤课件,21,临床思维方法与诊断步骤课件,22,临床思维方法与诊断步骤课件,23,临床思维方法与诊断步骤课件,24,临床思维方法与诊断步骤课件,25,临床思维方法与诊断步骤课件,26,临床思维方法与诊断步骤课件,27,临床思维方法与诊断步骤课件,28,临床思维方法与诊断步骤课件,29,临床思维方法与诊断步骤课件,30,临床思维方法与诊断步骤课件,31,临床思维方法与诊断步骤课件,32,临床思维方法与诊断步骤课件,33,临床思维方法与诊断步骤课件,34,临床思维方法与诊断步骤课件,35,临床思维方法与诊断步骤课件,36,临床思维方法与诊断步骤课件,37,临床思维方法与诊断步骤课件,38,临床思维方法与诊断步骤课件,39,临床思维方法与诊断步骤课件,40,临床思维方法与诊断步骤课件,41,临床思维方法与诊断步骤课件,42,临床思维方法与诊断步骤课件,43,临床思维方法与诊断步骤课件,44,临床思维方法与诊断步骤课件,45,临床思维方法与诊断步骤课件,46,