抗肿瘤药物的合理应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,#,抗肿瘤药物的合理应用,1,编辑ppt,抗肿瘤药物的合理应用1编辑ppt,评价合理用药四要素,安全,(safety),：,承受最小的风险，获取最大的治疗效果,有效,(efficacy),：,药物治疗产生预期治疗效果,适当,(suitability),：,包括用药的各环节，如给药剂量、途径等,经济,(cost),：,尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益,2,编辑ppt,评价合理用药四要素安全(safety)：承受最小的风险，获取,安全,(safety),有效,(efficacy),适当,(suitability),经济,(cost),？,如何评价肿瘤合理用药,3,编辑ppt,安全(safety)？如何评价肿瘤合理用药3编辑ppt,内 容,一、,抗肿瘤药物概述,二、循,证医学与肿瘤合理用药,三、镇痛药的合理使用,4,编辑ppt,内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三,一、抗肿瘤药物概述,肿瘤的药物治疗发展,药物治疗在综合治疗中的作用,常用抗肿瘤药物,5,编辑ppt,一、抗肿瘤药物概述 肿瘤的药物治疗发展5编辑ppt,肿瘤的药物治疗发展,古代,中国：,周礼,上记载肿疡和疡医,强调内因为,“,邪之所凑，其气必虚,”,埃及：草纸时代（公元前,3000,1500,年）,应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡,6,编辑ppt,肿瘤的药物治疗发展古代6编辑ppt,近代,（,20,世纪）,40,年代,氮芥、己烯雌酚,70,年代,MMC,等,50,年代,MTX,、,5-Fu,等,80,年代,Taxol,、,EPI,等,60,年代,ADM,、,PPD,等,90,年代,GCSF,、,EPO,等,现代,（,21,世纪）,分子靶向治疗,单克隆抗体,/,酪氨酸激酶抑制剂,药物靶向传输系统,微乳、脂质体等,肿瘤的药物治疗发展,7,编辑ppt,近代（20世纪） 肿瘤的药物治疗发展7编辑ppt,无限生长,新生血管形成,侵袭和转移,无限增殖,凋亡逃逸,对生长抑制信号,不敏感,肿瘤细胞,肿瘤治疗是一种综合性治疗,药,物治疗在综合治疗中的作用,8,编辑ppt,无限生长新生血管形成侵袭和转移无限增殖凋亡逃逸对生长抑制信号,姑息治疗,根治性治疗,手 术,放 疗,药物治疗,肿瘤综合治疗,切除肿瘤或姑息，减瘤荷,杀灭迅速生长的肿瘤细胞,化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞,激素：调节受体或抑制合成,靶向：,特异性抑制肿瘤或血管生长信号,药,物治疗在综合治疗中的作用,9,编辑ppt,姑息治疗根治性治疗手 术放 疗药物治疗肿瘤综合治疗,细胞毒类,（亦,称为化疗药）,激素类,（糖皮质激素亦可作为 细胞毒类）,生物反应调节剂,分子靶向药物,常用抗肿瘤药物,10,编辑ppt,细胞毒类 （亦称为化疗药） 常用抗肿瘤药物10编辑ppt,1,烷化剂,抗代谢药,抗生素类,植物类,其他,2,干扰核酸合成,干扰蛋白质合成,直接与,DNA,结合,3,细胞周期特,异性药物,细胞周期非,特异性药物,对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一,定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。,细胞毒类,11,编辑ppt,1 烷化剂2干扰核酸合成3 细胞周期特对正常细胞和肿瘤,1,烷化剂,抗代谢药,抗生素类,植物类,其他,对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一,定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。,司莫司汀、环磷酰胺、白消安,甲氨蝶,呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶,丝裂霉,素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素,长春新,碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱,顺,铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、,门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维,A,酸,细胞毒类,12,编辑ppt,1 烷化剂对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一司莫司汀、,S,期,DNA,合成期,G,2,有丝,分裂,前期,M,前期,中期,后期,终期,有丝分裂,G,1,DNA,合成前期,G,0,静止期,S,期特异性,抗代谢类,M,期特异性,植物类,非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪,细胞周期和细胞毒类药物作用的关系,13,编辑ppt,G2MG1G0 S期特异性 M期特异性 非特异性：烷化剂、抗,一般不良反应,血液系统毒性,消化系统毒性,普遍存在，对增殖活,跃的细胞产生较强的,抑制作用,特殊不良反应,肾脏：,顺铂,膀胱毒性：,异环磷酰胺,心脏毒性：,蒽环类药物,神经毒性：,长春碱类,肺毒性：,博来霉素,过敏反应：,紫杉醇,细胞毒类药物的不良反应,14,编辑ppt,一般不良反应特殊不良反应细胞毒类药物的不良反应14编辑ppt,补充作用,雌激素、孕激素、雄激素,早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，,现逐渐被取代，目前可用于改善恶病质,竞争作用,抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类,乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物,可明显提高患者生存时间和生存率,抑制作用,促性腺激素释放激素类药物,对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式,与抗激素类合用疗效更优,调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，,并诱导,mRNA,合成,/,蛋白质合成,/,细胞功能改变。,激素,类,15,编辑ppt,补充作用雌激素、孕激素、雄激素竞争作用抗雌激素类、抗孕激素类,非特异性作用机体免疫能力，可有利,影响患者对肿瘤的生物学反应,生物来源,细菌来源制剂,卡介苗等,真菌产物,香菇多糖等,免疫系统产物,胸,腺素、干扰素,自然化合物或,衍生,物,合成化合物,含硫化合物,左旋咪唑,核苷酸化合物,异丙肌苷,其他,Text,Text,间接调节抗肿瘤效应,直接分化诱导肿瘤细胞,生物反应调节剂,16,编辑ppt,非特异性作用机体免疫能力，可有利生物来源 细菌来源制剂合成化,对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。,靶向治疗的主要类型,单克隆抗体,作用于细胞外生长因子,(,配体,),或生长因子受体,主要在细胞外起作用,通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型,如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等,酪氨酸激酶,抑制剂,可拟合进入,ATP,结合位点、抑制,RTK,磷酸化作用的分子,细胞内起作用,口服给药,使用单个小分子,TKI,可靶向作用于多个,RTK,如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等,分子靶向药物,17,编辑ppt,对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。靶向治疗,内 容,一、,抗肿瘤药物概述,二、,循,证医学与肿瘤合理用药,三、镇痛药的合理使用,18,编辑ppt,内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三,二、,循证医学与肿瘤合理用药,循证医学可避免以下误区,恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡,以个人经验或个别报道决定化疗方案,借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验,化疗药物组合、用量、用法随意,贸然使用新药、新方法,推广规范化、标准化治疗,最大限度保护患者利益,19,编辑ppt,二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区推广规范化、,肿瘤合理用药的一般原则与策略,明确病理性诊断和分期,明确治疗方针和目标,根据药物治疗作用选择,充分利用联合化疗的优势,了解患者对化疗的耐受性,应,达到有效的剂量强度,选,择合适的给药途径,注,意给药方法和用药间隔,实,施个体化用药,重,视治疗药物的毒副反应,理解和应用？,是否选择药物治疗,如何进行药物治疗,20,编辑ppt,肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期应达到有效的,决定有无必要化疗,化疗药物的选择,预测治疗结果,制定综合治疗方案,没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗,明,确病理性诊断和分期,21,编辑ppt,没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗明确病理性诊断和分,根治治疗,姑息治疗,辅助治疗,研究治疗,治疗方针：,尽早开始,规范,强烈,足疗程,治疗目标：,治 愈,治疗方针：,毒副作用小,痛苦少,不需根治,治疗目标：,缓解症状,延长生存期,治疗方针：,手术或放疗后,辅助化疗,尽早开始,治疗目标：,提高生存率,改善预后,治疗方针：,针对治疗,不理想者,不宜选择有,治愈希望者,治疗目标：,探索新方案,明,确治疗方针和目标,22,编辑ppt,根治治疗姑息治疗辅助治疗研究治疗治疗方针：治疗方针：治疗方针,根治性化疗： 化疗是其决定性治疗,术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率,术前或放疗前：,减少肿瘤体积，有利手术切除,（新辅助化疗）,增加放疗敏感性,及早控制远处微小转移灶,生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性,根,据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择,23,编辑ppt,根治性化疗： 化疗是其决定性治疗根据药物治疗在综合治疗中的,针对同一肿瘤，均有较好疗效,1,避免毒性、作用机制、耐药机制重叠,2,采用药物的最佳剂量和用法,3,遵循细胞周期间隔给药时间,4,充,分利用联合化疗的优势,24,编辑ppt,针对同一肿瘤，均有较好疗效1 避免毒性、作用机制,既往化疗史,既往病史,评价患者全身状况,Karnofsk,评分：,40,分以,下,难以耐,受化疗,ECOG,评分：,4,级的患,者,不宜进,行化疗,未用过化疗：,选用一线标准方案,已用过化疗：,根据复发情况选择,其他重大疾病,肝肾功能损伤,决定：,是否化疗,是否减量,是否避免某种药物,全,面了解患者对化疗的耐受性,25,编辑ppt,既往化疗史既往病史评价患者全身状况Karnofsk评分：未用,肿瘤合理用药的一般原则与策略,患者 男,60,岁,因,“,右肺小细胞癌术后两月余,”,入院,患者两月前行,“,右中上肺叶切除术,+,肺门淋巴结清扫术,”,，术中见肿块约,44 cm,2,大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查,CT,示：纵隔淋巴结肿大；,MRI,示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行,EP,方案化疗两周期，第二周期出现,0,呕吐反应。,诊断：右肺小细胞癌广泛期术后,PT,2,N,2,M,1,（脑）。,体检：,KPS,评分,80,，无特殊异常,既往：,型糖尿病,7,年余 ，口服二甲双胍控制可,26,编辑ppt,肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者 男,病理类型,小细胞肺癌,非小细胞肺癌,发 生 率,20%,25%,75%,80%,恶性程度,较高，转移快,相对较低,治疗方法,全身化疗为主,辅以放疗或手术,早期手术,辅助化疗或放疗,化疗疗效,对化疗敏感,部分病理类型,对化疗敏感,首选方案,EP,、,IP,等,GP,、,TP,等,肿,瘤合理用药的一般原则与策略,27,编辑ppt,病理类型小细胞肺癌非小细胞肺癌发 生 率 20%25%,病理诊断和分期是否符合化疗要求,化疗是否可达到治疗目标,药物治疗目的是否可经由化疗达到,联合化疗是否合理,患者是否可耐受化疗,该患者可否进行化疗？,28,编辑ppt,病理诊断和分期是否符合化疗要求该患者可否进行化疗？28编辑p,肿瘤合理用药的一般原则与策略,患者 男,60,岁,因,“,右肺小细胞癌术后两月余,”,入院,患者两月前行,“,右中上肺叶切除术,+,肺门淋巴结清扫术,”,，术中见肿块约,44 cm,2,大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查,CT,示：纵隔淋巴结肿大；,MRI,示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行,EP,方案化疗两周期，第二周期出现,0,呕吐反应。,诊断：右肺小细胞癌广泛期术后,PT,2,N,2,M,1,（脑）。,体检：,KPS,评分,80,，无特殊异常,既往：,型糖尿病,7,年余 ，口服二甲双胍控制可,29,编辑ppt,肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者,治疗方案：,VP-16,（依托泊苷）,100mg/m,2,D1-3 iv drip,DDP,（顺铂）,75mg/m,2,分三天,D1-3 ivdrip,治疗过程：,期间出现,0,呕吐反应，对症处理后好转,化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗,肿,瘤合理用药的一般原则与策略,30,编辑ppt,治疗方案： 肿瘤合理用药的一般原则与策略30编辑ppt,肿瘤合理用药的一般原则与策略,明确病理性诊断和分期,明确治疗方针和目标,根据药物治疗作用选择,充分利用联合化疗的优势,了解患者对化疗的耐受性,应达到有效的剂量强度,选择合适的给药途径,注意给药方法和用药间隔,实施个体化用药,重视治疗药物的毒副反应,是否选择药物治疗,如何进行药物治疗,31,编辑ppt,肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期 应达到有,对敏感肿瘤：,淋巴瘤、乳腺癌、,小细胞肺癌,等,最大耐受剂量强度（,DI,）,达到线性剂量,疗效曲线,应,达到有效的剂量强度,32,编辑ppt,对敏感肿瘤：应达到有效的剂量强度32编辑ppt,给药途径,优 点,缺 点,静脉和口服,方便、经济、持续时间长、普遍有效,肿瘤局部浓度小，,全身副作用大,腔内化疗,对癌性积液、种植性转移疗效好,对肿瘤无法根治，,吸收反应,鞘内化疗,透过血脑屏障,具有操作风险,介入治疗,对体积大、药物浓度分布低肿块有效,全身反应,选,择合适的给药途径,33,编辑ppt,给药途径优 点缺 点静脉和口服 方便、经,判断时间依赖性和剂量依赖性,静脉或动脉内推注：环磷酰胺,/,甲氨蝶呤,缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨,/,阿霉素,对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药,根据细胞生长周期,化疗药物的周期特异性,联合化疗的顺序和间隔,给药顺序：,AT,方案,/,给药间隔；,GP,方案,药物相互作用,注,意给药方法和给药间隔,34,编辑ppt,判断时间依赖性和剂量依赖性注意给药方法和给药间隔34编辑pp,肿瘤的,分子病理学,类型,肿瘤细胞对药物敏感性,既往治疗的情况,是否存在耐药,营养状况,活动能力,重要器官的综合能力,实,施个体化用药,35,编辑ppt,肿瘤的分子病理学类型实施个体化用药35编辑ppt,Patients With the Same Diagnosis and Clinical Features,(Stage IV NSCLC),65-yr-old malesmoker,squamous,KRAS,Mt,Interpatient Heterogeneity in the Molecular Characteristics of NSCLC,In 2013:,Most oncologists would agree that these patients have very different malignancies,Most oncologists would agree that these patients should receive different therapy,36,编辑ppt,Patients With the Same Diagnos,Patients With the Same Diagnosis and Clinical Features,(Stage IV NSCLC),39-yr-old femalenever-smoker,adenoca,EGFR,Mt,Interpatient Heterogeneity in the Molecular Characteristics of NSCLC,In 2013:,Most oncologists would agree that these patients have very different malignancies,Most oncologists would agree that these patients should receive different therapy,65-yr-old malesmoker,squamous,KRAS,Mt,37,编辑ppt,Patients With the Same Diagnos,ALK,fusion,54-yr-old male,never-smoker,adenoca,Patients With the Same Diagnosis and Clinical Features,(Stage IV NSCLC),In,2013:,Most oncologists would agree that these patients have very different malignancies,Most oncologists would agree that these patients should receive different therapy,39-yr-old femalenever-smoker,adenoca,EGFR,Mt,65-yr-old malesmoker,squamous,KRAS,Mt,Interpatient Heterogeneity in the Molecular Characteristics of NSCLC,38,编辑ppt,ALK fusion54-yr-old malePatien,全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系,考虑不良反应发生的一般状况,普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理,考察影响毒性反应发生发展的有关因素,预知毒性反应可能导致的后果,重,视治疗药物的毒副反应,39,编辑ppt,全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系重视治疗药物的毒副反,内 容,一、,抗肿瘤药物概述,二、循,证医学与肿瘤合理用药,三、,镇痛药的合理使用,40,编辑ppt,内 容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三,WHO,三阶梯止痛原则,三、镇痛药的合理使用,41,编辑ppt,WHO三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用41编辑ppt,非阿片类镇痛药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,“,三阶梯,”,止痛方案,42,编辑ppt,非阿片类镇痛药辅助药物 弱阿片类药物强阿片类药物疼痛轻度中,WHO,癌症止痛专家,Foley,博士访谈：,WHO,三阶梯,”,止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,资源贫乏的国家,多数病人就诊时癌症已处于晚期,晚期癌症患者,已不能从预防和治愈性治疗手段中获益,疼痛,是其,最常见的伴随症状,严重影响患者的生活质量,“三阶梯”止痛原则的制定背景,43,编辑ppt,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发,WHO,癌症止痛专家,Foley,博士访谈：,WHO,三阶梯,”,止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,1.,医护人员,对癌痛的认识不统一,癌痛的影响因素复杂,缺乏统一的、合理用药的指导原则,对吗啡成瘾性的担心,2.,政府,对吗啡类镇痛药物的政策限制,“三阶梯”止痛原则的制定背景,44,编辑ppt,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发,1986,年,WHO,发布“癌症止痛”第一版,1,1990,年进入我国,2,1990,年,12,月 广州 全国性专题会议和学习班,1991,年 卫生部,关于我国开展,“,癌症病人三阶梯止痛治疗,”,工作的通知,1.,WHO,癌症止痛专家,Foley,博士访谈：,WHO,三阶梯,”,止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,2. 刘端祺,告别癌痛,“,三阶梯,”,止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83,WHO,“,三阶梯,”,止痛原则的发展,45,编辑ppt,1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11. WHO癌症止痛,体温、脉搏、呼吸、血压、,疼痛,Pain is the 5,th,vital sign,2002,年第十届世界疼痛大会,“,三阶梯,”,止痛原则的内容,46,编辑ppt,体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 2002年第十届世界疼痛大会“,充分相信患者的主诉！,只有患者,能够解说疼痛的特征,可以为症状的重要性排序,可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能,“,三阶梯,”,止痛原则的内容,47,编辑ppt,充分相信患者的主诉！只有患者“三阶梯”止痛原则的内容47编辑,口服,按时,按阶梯,个体化,细节化,三阶梯止痛的基本原则,48,编辑ppt,口服三阶梯止痛的基本原则48编辑ppt,口服给药,口服是人类摄入物质的最佳途径,最大程度避免药物毒性和药物依赖,调整剂量方便,患者依从性好,不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,三阶梯止痛的基本原则,49,编辑ppt,口服给药Portenoy RK: Compr Ther 19,按时给药,按需给药 按时给药,过量镇痛疼痛,疼痛发作，需要服止痛药,时间,时间,三阶梯止痛的基本原则,50,编辑ppt,按时给药 按需给药 按时给药过量镇,超前镇痛,51,编辑ppt,超前镇痛51编辑ppt,误,区：,疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,52,编辑ppt,误区：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且,按阶梯给药,非阿片类镇痛药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛,轻度,中度,重度,三阶梯止痛的基本原则,53,编辑ppt,按阶梯给药 非阿片类镇痛药辅助药物 弱阿片类药物强阿片类药,第一阶梯：,阿司匹林、对乙酰氨基酚,第二阶梯：,可待因、曲马多,例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片),“,三阶梯,”,止痛方案,54,编辑ppt,第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释,第三阶梯：,吗啡（即释片、缓释片）,芬太尼,剂量滴定：,TIME,原则,“,三阶梯,”,止痛方案,55,编辑ppt,第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）“三阶梯”止痛方案55编辑p,24-36小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,爆发性疼痛发作时， 使用即释吗啡的剂量为美施康定12小时剂量的1/4-1/3,每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过3次时,需要增加美施康定的每次剂量,T,itrate,I,ncrease,M,anage,E,levate,TIME,原则,56,编辑ppt,24-36小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加25-5,个体化给药,个体敏感度差异很大,阿片类药物并没有标准量,凡能,使疼痛得到缓解的剂量,就是正确的剂量,三阶梯止痛的基本原则,57,编辑ppt,个体化给药 个体敏感度差异很大三阶梯止痛的基本原则57编辑p,注意具体细节,密切观察,疗效,与,不良反应,目的：患者能获得最佳疗效,发生的副作用却最小,三阶梯止痛的基本原则,58,编辑ppt,注意具体细节密切观察疗效与不良反应三阶梯止痛的基本原则58编,常用的疼痛评估方法,数字分级法（,NRS）,目测模拟法（,VAS）,主诉疼痛程度分级法（,VRS）,脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,三阶梯止痛的基本原则,59,编辑ppt,常用的疼痛评估方法数字分级法（NRS）三阶梯止痛的基本原则5,数字分级法,(,NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无,痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,评估疼痛程度的分级法,三阶梯止痛的基本原则,60,编辑ppt,数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker,面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,评估疼痛程度的分级法,三阶梯止痛的基本原则,61,编辑ppt,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0,控制疼痛的标准-,1(3-3,标准,),数字评估法的疼痛强度,3,分,24小时爆发痛次数, 3,次,，,需要解救药物次数, 3,次,吗啡剂量滴定时间在5天以内，,最好2-3天,三阶梯止痛的基本原则,62,编辑ppt,控制疼痛的标准-1(3-3标准)数字评估法的疼痛强度3分三,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响,白天安静时无疼痛,站立活动时无疼痛,三阶梯止痛的基本原则,63,编辑ppt,控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响三阶梯止痛的基本原则63编,最佳药物,剂量,最低,不良反应,最好的,镇痛作用,三阶梯止痛的基本原则,64,编辑ppt,最佳药物剂量三阶梯止痛的基本原则64编辑ppt,“,三阶梯,”,止痛治疗效果,循证医学：,大多数疼痛可以通过,“,三阶梯,”,达到止痛的目的,1,一组最大病例数(,1229,例)的报告显示,2,：,严格用三阶梯治疗，,71%,患者成功止痛,。,1.WHO,癌症止痛专家,Foley,博士访谈：,WHO,“,三阶梯,”,止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,2.,Ventafridda et al 1987,“,三阶梯,”,止痛原则,20,年的成就,65,编辑ppt,“三阶梯”止痛治疗效果循证医学：1.WHO癌症止痛专家Fol,从认识到实践,都发生了翻天覆地的变化,止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足,2,吨,增加到,20,多吨,受益患者逾数千万,影响戒毒的局面并未出现,李晓梅,WHO,三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87,“,三阶梯,”,止痛推广20年的国际成就,66,编辑ppt,从认识到实践都发生了翻天覆地的变化李晓梅,WHO三阶梯止痛指,“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解,持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇,吗啡年消耗量,80,年代初 目前,几公斤,200,余公斤,累计上千万名患者获益,刘端祺,告别癌痛,“,三阶梯,”,止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83,中国推广,“,三阶梯,”,止痛20年的成就,67,编辑ppt,“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解刘端祺,告别,药物治疗方面：,吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准,强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果,小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效,可,兼用于二、三阶梯的新止痛药,的出现,需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感,微创治疗,可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用,主要的新认识要点,68,编辑ppt,药物治疗方面：主要的新认识要点68编辑ppt,优点,缺点,吗,啡,-有效,-容易得到,-价格便宜,-可多途径给药,-副反应可预测,-,安全,-可能存在政策顾虑,-患者及家属思想顾虑,-可能难于处理,便秘,羟考酮,-比吗啡更有效,-可多途径给药,-,比吗啡更广谱的镇痛作用，尤其适用于,神经病理性疼痛,-费用,-,可能难于处理,便秘,芬太尼,-有效,-,若无法口服给药或口服药物出现严重便秘时,方便换用,-,费用,-,剂量调整不够方便？,69,编辑ppt,优点 缺点 -有效-可能存在政策顾虑,部分,难治性癌痛,的止痛效果不理想,遵循,“,三阶梯止痛,”,原则制定个体化治疗方法：,个体化,分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗,确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感,目前存在问题,70,编辑ppt,部分难治性癌痛的止痛效果不理想目前存在问题70编辑ppt,从单纯镇痛到,更加关注副作用,副作用高危人群,的确定和分层,区分,疼痛的性质，,分别采用控缓释药物和即释药物,联合,镇痛和,多模式,镇痛,超前,镇痛,慢性疼痛治疗的新理念,71,编辑ppt,从单纯镇痛到更加关注副作用慢性疼痛治疗的新理念71编辑ppt,多模式镇痛,Paik S, et al: NEJM 2004,72,编辑ppt,多模式镇痛Paik S, et al: NEJM 20047,一线药物,二线药物或疼痛没有得到控制,难治性疼痛,脊柱/硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+ NSAIDs,+,辅助用药,脊柱/硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO,癌痛治疗三阶梯的更新,73,编辑ppt,一线药物二线药物或疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片,阿司匹林和扑热息痛,家庭和社会的关心,THE HOUSE OF PAIN RELIEF,镇痛房子,类固醇,阿片类镇痛药,74,编辑ppt,阿司匹林和扑热息痛家庭和社会的关心THE HOUSE OF,First line,Second lineThird line,Maintenance,Not approved,1970,1980,1990,2000,MedianOS (mos),12+, 6, 2-4,BSC,Single-agent platinum,Doublets,Bevacizumab + PC,Carboplatin*1989,ErlotinibPemetrexed2004,Docetaxel1999,PaclitaxelGemcitabine 1998,Vinorelbine1994,Docetaxel2002,Bevacizumab2006,Gefitinib2003,Standard therapies,*Label does not include NSCLC-specific indication,Pemetrexed2008/2009,Histology-directed therapy, 8-10,Cisplatin*1978,FDA,Web site. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. v.3.2011. 3.,Schrump, et al. Non-small cell lung cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams 2005.,晚期肺癌的药物治疗发展史,75,编辑ppt,First line1970198019902000Medi,肿瘤临床合理用药解析：,关注肿瘤合理用药,尊重患者合法权益,指南在心中，注重个体化,小 结,76,编辑ppt,肿瘤临床合理用药解析：小 结76编辑ppt,谢 谢！,谢 谢！,