糖尿病与心血管危险控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病与心血管危险控制,糖尿病与心血管危险控制,1,据我国1996年的统计资料显示，,2564岁的人群中的患病率为3.21%。,北京、上海等达5%以上，,而且还在继续上升。,糖尿病已成为世界范围内的第五大死因,前 言,据我国1996年的统计资料显示，糖尿病已成为世界范围内的第五,2,前 言,如果将糖耐量异常（IGT）统计在内，,则我国现有糖尿病患者6000万以上，,居世界第,2,位。,前 言如果将糖耐量异常（IGT）统计在内，,3,前 言,前 言,4,糖尿病与心血管危险控制课件,5,糖尿病与心血管危险控制课件,6,糖尿病与心血管危险控制课件,7,糖尿病与心血管危险控制课件,8,糖尿病与心血管危险控制课件,9,我国糖尿病患者中95%为2型。,糖尿病的许多潜在危险因素,与心血管疾病的危险因素,相一致,前 言,我国糖尿病患者中95%为2型。前 言,10,前 言,而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，,则发生心血管事件的危险最大。,糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的24倍。,前 言而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，,11,糖尿病不仅易引起微血管损害，,如,视网膜病变,、,肾病变,、,神经病变,等，,也可造成大血管病变，,包括,冠心病,、,脑卒中,、,外周血管病,等。,糖尿病的心血管危险,糖尿病不仅易引起微血管损害，糖尿病的心血管危险,12,糖尿病,是心脑血管病的一个,主要危险因素,1.,糖尿病与冠心病的关系,65%,的糖尿病患者死于冠心病，,糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。,易发性,无症状性心肌缺血,，,如没有及时诊断和处理，,则可导致病情迅速恶化，甚至死亡。,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 1. 糖尿病与冠心病的,13,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,2.,糖尿病性心肌病,可能与,下列因素,有关：,严重的冠状动脉粥样硬化、,长期高血压、慢性高血糖、微血管疾病、,心肌蛋白糖基化、自主神经损害。,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 2.糖尿病性心肌病 可,14,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,4.糖尿病性脑卒中,糖尿病患者脑卒中的,死亡率,几乎是非糖尿病者的,3倍,。,严重的颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞,导致不可逆的脑组织损伤也,多见,。,大于65岁的糖尿病患者中,大约13%有脑卒中病史，,明显高于,非糖尿病人群。,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 4.糖尿病性脑卒中 糖,15,高血糖与心血管危险,心血管疾病,（冠心病、脑卒中、外周血管病）,是引起2型糖尿病患者,死亡最重要的原因之一,，,糖尿病本身的,高血糖,很可能是,2型糖尿病患者心血管病,危险增加的重要原因,。,高血糖与心血管危险 心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病,16,1.,心血管危险性增加的血糖阈值,1979年国际协作组：,血糖,是心血管并发症的危险因素。,Cautinho等：,血糖,象,总胆固醇,和,血压,一样，,是一个连续的心血管危险因素，,不存在,一个心血管危险增加的血糖阈值。,高血糖与心血管危险,1.心血管危险性增加的血糖阈值 1979年国际协作组：高血糖,17,2.,高血糖增加心血管危险,1993年Unsitupa等首先报告,2型糖尿病10年的心血管病死亡率,上升了3倍；,高血糖是心血管死亡率衡定的预测指标,。,高血糖与心血管危险,2. 高血糖增加心血管危险 1993年Unsitupa等首先,18,高血糖与心血管危险,2.,高血糖增加心血管危险,Wisconsin：,糖化血红蛋白每增加,1%，,导致增殖性视网膜病变增加70%，,尿蛋白增加20%，,冠心病事件增加10%18%。,-提示高血糖对微血管并发症的,危险性,大于心血管疾病。,高血糖与心血管危险2. 高血糖增加心血管危险,19,高血糖与心血管危险,UKPDS：,对冠心病的作用，,心血管危险因素依次为：,高LDL-C,、,低HDL-C,和,糖化血红蛋白增加,。,2.,高血糖增加心血管危险,高血糖与心血管危险 UKPDS：2. 高血糖增加心血管危险,20,高血糖与心血管危险,2.,高血糖增加心血管危险,Markku：,高空腹血糖,可预测冠心病事件，,高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测,致命和非致命性脑卒中。,高血糖与心血管危险2. 高血糖增加心血管危险,21,3.,控制血糖 降低心血管危险的作用,DCCT（1993年）：,胰岛素强化治疗1型糖尿病,可减少微血管并发症，,但不能明显降低心血管事件发生率。,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖 降低心血管危险的作用 DCCT（1993年,22,UKPDS：,DM强化治疗,对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。,糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比,单纯,控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。,3.,控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,UKPDS：3. 控制血糖降低心血管危险的作用 高血糖与心血,23,在非糖尿病的血糖范围（,6.1mmol/L）内，,已对心血管危险产生影响；,在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响。,3.,控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,在非糖尿病的血糖范围（6.1mmol/L）内，3. 控制血,24,高血糖与心血管危险,3.,控制血糖降低心血管危险的作用,积极控制高血糖可延缓微血管并发症，,也预防大血管并发症（尽管作用很有限）。,高血糖与心血管危险3. 控制血糖降低心血管危险的作用,25,高血糖与心血管危险,3.,控制血糖降低心血管危险的作用,除了控制血糖外，,控制其它心血管病危险因素，,如血压、血脂等,，可有效地减少糖尿病心血管危险性。,高血糖与心血管危险3. 控制血糖降低心血管危险的作用,26,糖尿病,的心血管危险因素,1. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗,2. 高血压,3. 血脂异常,4. 肥胖,5. 吸烟,6. 高血糖,7. 微量蛋白尿,8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,糖尿病的心血管危险因素 1. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗,27,糖尿病的心血管危险因素,1.,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高胰岛素血症,是冠心病的一个独立危险因素。,胰岛素可加速动脉粥样硬化的斑块的形成,及减慢其降解。,糖尿病的心血管危险因素 1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 高胰岛,28,糖尿病的心血管危险因素,1.,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。,胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，,如,高血糖,、,高血压,、,血脂异常,等,。,糖尿病的心血管危险因素1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,29,2.,高血压,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。,2型糖尿病约,40%,患高血压，,糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化，,伴高血压的糖尿病总死亡率,是不伴高血压糖尿病人群的,45倍,。,糖尿病的心血管危险因素,2.高血压 高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。糖尿病的,30,3.,血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症。,而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，,作为,冠心病和缺血性脑卒中,的危险因素已被逐渐重视。,糖尿病的心血管危险因素,3. 血脂异常 2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和,31,糖尿病的心血管危险因素,4.,肥胖,肥胖（BMI=体重KG/身高M,2,25%）者,多有胰岛素抵抗，,并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，,是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素。,糖尿病的心血管危险因素 4.肥胖 肥胖（BMI=体重KG/身,32,糖尿病的心血管危险因素,4.,肥胖,西方国家的2型糖尿病患者,90%都肥胖或超重，,肥胖人群中糖尿病发病率是,体重正常者的2.9倍,糖尿病的心血管危险因素4.肥胖,33,糖尿病的心血管危险因素,5.,吸烟,非糖尿病人群中吸烟是公认的,大血管病,危险因素，可使该人群10年死亡率增加,20%，,而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至,120%。,糖尿病的心血管危险因素 5.吸烟 非糖尿病人群中吸烟是公认,34,糖尿病的心血管危险因素,6.,高血糖,冠心病的发生与,OGTT2小时后的血糖水平相关,。,大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中，,冠心病的相对危险为1.97，,与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。,糖尿病的心血管危险因素 6.高血糖 冠心病的发生与OG,35,糖尿病的心血管危险因素,7.,微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生。,微量血蛋白尿者死亡率,比未发生微量血蛋白尿者高40倍，,而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前,已死于心脑血管病。,糖尿病的心血管危险因素 7.微量血蛋白尿 微量血蛋白尿可预测,36,糖尿病的心血管危险因素,8.,高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，,这,有,利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。,其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。,糖尿病的心血管危险因素 8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系,37,糖尿病心血管危险的临床评估,由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状，,易发生漏诊和误诊，,因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现,及心血管,危险因素,，,将有助于降低病死率，改善预后。,糖尿病心血管危险的临床评估 由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管,38,糖尿病心血管危险的临床评估,1.,首先评价主要的危险因素 ,主要包括：, 吸烟；, 高血压史；, 血脂水平；, 尿白蛋白检查；, 高血糖史及血糖水平；, 体重及体重指数；, 体力活动和体育活动；, 心血管疾病及糖尿病家族史。,糖尿病心血管危险的临床评估 1.首先评价主要的危险因素 ,主,39,糖尿病心血管危险的临床评估,2. 器械检查,动态心电图,可发现无症状性心肌缺血。,超声心动图,及,放射性心肌显像,如发现左室,室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。,糖尿病心血管危险的临床评估 2. 器械检查动态心电图可发现无,40,糖尿病心血管危险的临床评估,3. 自主神经功能检查,如:,休息时心率（坐位）高于100次/分；,握拳时舒张压过度反应；,体位性低血压；,心率变异性减小。,糖尿病心血管危险的临床评估 3. 自主神经功能检查 如:,41,糖尿病心血管危险的临床评估,4.,亚临床心血管病的检测,症状,：,跛行,、胸痛、劳力性呼吸困难；,体征,：,颈动脉杂音；,实验室检查,：,微量白蛋白尿；,心电图,：,心肌肥厚；,颈动脉超声,：,颈动脉粥样硬化。,糖尿病心血管危险的临床评估 4. 亚临床心血管病的检测 症状,42,心血管危险因素的联合干预治疗,美国6个随访结果表明，,具有1项危险因素时冠心病的相对危险为,9%，,2项时为,25%，,3项时为,77%，,4项时高达,143%，,-,即患冠心病的相对危险增长了16倍。,独立的危险因素具有危险叠加的作用：,心血管危险因素的联合干预治疗 美国6个随访结果表明，独立的危,43,心血管危险因素的联合干预治疗,4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%；,冠状动脉造影显示冠脉病变的进展明显减慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者明显减少（p=0.05）。,SCRIP试验：采取多项危险因素的联合干预措施,心血管危险因素的联合干预治疗 4年后该人群与对照组相比，平均,44,心血管危险因素的联合干预治疗,Steno 2研究-T2DM多因素干预治疗,：,行为改变：饮食 运动 控制体重 戒烟,控制血糖：合理选择治疗方案,控制血脂：他丁类 贝特类,控制血压：ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B阻剂,-,4年治疗，,微血管病变危险因素,下降50%-70%,心血管危险因素的联合干预治疗Steno 2研究-T2DM多,45,糖尿病与心血管危险控制课件,46,糖尿病与心血管危险控制课件,47,糖尿病患者心血管危险的一级预防,应及早针对心血管危险因素进行,一级预防,，,如,戒烟,、,控制血压,、,增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等,。,心血管危险因素的联合干预治疗,糖尿病患者心血管危险的一级预防 应及早针对心血管危险因素进行,48,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,心血管危险因素的联合干预治疗,美国心脏病协会于1999年发表了,关于降低糖尿病患者心血管病危险的指南,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 心血管危险因素的联合干预治,49,1. 吸烟,目标:,：,完全戒烟,积极鼓励患者和家人戒烟,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,1. 吸烟 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,50,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者,首先调整生活方式；,在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。,2. 控制血压 目标血压135/85mmHg,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者,51,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,3.控制血脂,(,调脂治疗新概念-脂质三角及LDL/HDL,),LDL/HDL,比值越高就越易患冠心病；3时，发病率很低。,初级目标:,LDL100mg/dl,二级目标:,HDL35mg/dl，,TG130mg/dl,服用他汀类,;,同时TG在200mg/dl以上,则考虑联合用药,加用贝特类。,LDL100mg/dl则无须药物治疗；,HDL1,53,目标：,FBG 4.4-6.1 mmol/L,PBG 4.4-7.4mmol/L,糖化血红蛋白6.2%。,强调：,PBG的控制，PBG与HBA,1C,明显正相关，,而HBA,1C,与死亡率明显正相关。,4.控制血糖,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,目标：FBG 4.4-6.1 mmol/L4.控制,54,第一步降低体重和锻炼；,第二步根据适应症选择口服降糖药,和/或胰岛素治疗。,第一步降低体重和锻炼；,55,评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。,可能的话，除每次30分钟的中等强度活动外，应增加日常生活中的体力活动，最好达到每周56小时的活动。,但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,最低目标：每周34次，每次30分钟。,5. 体力活动,评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。糖尿病患者,56,6.控制体重,对于,BMI25%,的患者，,应加强饮食疗法和适度的体力活动，,尤其是,高血压,、,TG升高,和,血糖升高,的患者，,更应强调减轻体重。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,6.控制体重糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,57,7.抗血小板药和抗凝药,如无禁忌症，,开始口服阿司匹林80225mg/d，,对于心梗后不能口服阿司匹林的患者，,可以口服华法令至国际标化指数2.03.5。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,7.抗血小板药和抗凝药 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,58,病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI。所有左心室功能不全（EF40%）或有心衰症状者，应长期连续用药。,对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,8.心梗后ACE-I的应用,病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI。所有左心室,59,心梗后高危患者在发病后528天内开始给药，,至少连续使用6个月。注意禁忌症，,但对于糖尿病患者适当使用-阻滞剂并非禁忌。,对于其他所有患者，,当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。,9. 心梗后-阻滞剂的应用,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,心梗后高危患者在发病后528天内开始给药，9. 心梗后-,60,对糖尿病妇女的资料有限，与治疗其他影响健康的危险因素一样，宜用药个体化。,此外，糖尿病合并冠心病如需进行介入治疗，应首选CABG，且以内乳动脉为佳。,10. 雌激素,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,对糖尿病妇女的资料有限，与治疗其他影响健康的危险因素一样，宜,61,谢谢各位,谢谢各位,62,