慢性心力衰竭指南诊断和治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,中国慢性心力衰竭指南,诊断和治疗2014,杨天伦教授,早期,保护,早期保护,1,耕耘,&,收获,2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南,公布,2,耕耘&收获2014中国心力衰竭诊断和治疗指南公布 2,权威专家团队,3,权威专家团队3,中国心衰患者和高危人群数量庞大,10,个省市,35-74,岁的城乡居民样本,15518,人,心衰患病率为,0.9%,，至少有,420,万,心衰患者,顾东风等。中华心血管病杂志,2003:31(1):3-6,如果不进行早期干预，后果将会怎样,?,巨大的心衰高危人群,高血压患者,2,亿,9240,万,糖尿病患者,20,0,万,心肌梗死患者,心衰发病率,，心衰死亡率,中华内分泌代谢杂志,2012,年,8,月第,28,卷第,8,期 中国心血管病报告,2007,Diabetes Care 2004;27:1047-1053,中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居,4,慢性心衰发生发展的各阶段,重在预防,心衰的阶段,定义,患病人群,举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常,，也无心衰的症状和（或）体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰,）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病,。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、,OMI,等。,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前,有心衰的症状和（或）体征,。,有结构性心脏病伴,有症状、体征。,阶段,D,（难治性终末期,),）,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,5,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防心衰的阶段定义患病人群举例,心衰患者需要完善的检查,常规检查,必做,特殊检查,选择,心衰患者需要完善的检查常规检查必做特殊检查选择,6,BNP,和,NT-pro BNP,的新运用,诊断和鉴别诊断：,评价严重程度和预后,动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,急,性,心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性,心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,7,BNP和NT-pro BNP的新运用急性心衰的排除标准：7,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标,改善症状,:,防止和延缓心室重构,减少住院,改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,ACEI/ARB,慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标 *以前关注点都在生,8,慢性,HF-REF,（,NYHA,-IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加,MRA,仍,NYHA -,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA -,级,LVEF45%,地高辛,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程有充血症状/,9,实施慢性,HF-REF,新流程的具体建议,ACEI,和,受体阻滞剂开始应用的时间,ACEI,与,受体阻断剂谁先谁后的问题,尽早形成“金三角”,避免发生,低血压、高血钾症、肾功能损害,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南,去掉,这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,10,实施慢性HF-REF新流程的具体建议ACEI和受体阻滞剂,慢性心力衰竭的治疗新进展,限钠，限水的观念更新,限钠：,稳定期限制钠摄入,不一定获益，正常饮食可改善预后,心功能,III-IV,级患者有益。,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入,60,岁,),心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计,.,随访（天）,全因死亡,存活概率,全因死亡或住院治疗,存活概率,猝死或心跳骤停复苏,卡托普利,氯沙坦,存活概率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,700,600,500,400,300,200,100,0,P,=0.16,P,=0.08,P,=0.18,氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死,疗效不优于,ACEI,ELITE II:,Q2,：,ARB,优于,ACE-I?,Pitt B, et al. Lancet. 2000;35,18,缬沙坦联合,ACEI,（,B,）死亡率显著升高,Cohn et al.,New Engl J Med.,2001; 345: 1667,发病率,ACEI+ BB,3,034,ACEI+ BB+,1,610,ACEI BB,226,ACEI BB+,140,死亡率,ACEI+ BB,3,034,ACEI+ BB+,1,610,ACEI BB,226,ACEI BB+,140,有利于缬沙坦,有利于安慰剂,0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9,Cox,回归模型,Val-HeFT:,(p=0.009),(p=0.10),Q3,：,ARB,与,ACEI,（,B,）联合,是否比单一效果更好,?,-,阻滞剂,Yes,223/702274/711,No260/574264/561,ACE,I,Yes,232/643275/648,No251/633263/624,全部患者 483/1276,538/1272,坎地沙坦,安慰剂,0.6,0.8,1,.0,1.2,1.4,交互检验,P,值,0.14,0.26,坎地沙坦 更好,风险比值,安慰剂,更好,必洛斯联合,ACEI,（,B,）进一步降低,心血管死亡或心衰住院的风险,McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71,CHARM,：,缬沙坦联合ACEI（B）死亡率显著升高Cohn et al.,19,必洛斯,降低心血管死亡和,CHF,住院,Q4,：对于,EF40%,的心衰患者,ARB,是否有效,?,0,1,2,3,years,3.5,0,10,20,30,5,15,25,风险比值,0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118,调整后风险比值,0.86, p=0.051,%,366 (24.3%),333 (22.0%),1,年,HR 0.86,n.s.,心血管死亡或心衰住院的比例(%),有危险的例数,必洛斯,1514 1458 1377 833 182,安慰剂 1509 1441 1359 824 195,安慰剂,必洛斯,CV,死亡,CHF,住院333 366,- CV,死亡170170,- CHF,住院 241276,CV,死亡,CHF,住院,365399,MI,CV,死亡,CHF,住院,388429,MI,卒中,CV,死亡,CHF,住院,460497,MI,卒中, 冠脉重构术,必洛斯,更好,风险,比值,安慰剂,更好,0.8,1,.0,1.2,协方校正,的,p-,值,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,必洛斯,安慰剂,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM,：,必洛斯：坎地沙坦。,必洛斯降低心血管死亡和CHF住院Q4：对于EF40%的,20,必洛斯,降低多个终点事件，优于氯沙坦,心衰,0,2,4,6,8,10,12,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,72,78,84,90,96,必洛斯,氯沙坦,累积事件,(%),时间,(,月,),-35.9% p=0.0004,Kjeldsen et al. Journal of Human Hypertension. 2010; 24: 263273.,Q5,：,ARB,之间比较哪一个更好？,必洛斯 降低多个终点事件，优于氯沙坦心衰024681012,21,利尿剂,地高辛,ACE-,抑制剂,利尿剂,地高辛,ACE-,抑制剂, blocker,利尿剂,地高辛,ACE-,抑制剂, blocker,ARB,MERIT-HF (1999),RRR 32%,CHARM-Added,( blocker subgroup),RRR 34%,改善心衰的预后,1,年,CV,死亡的危险或,CHF,住院率,利尿剂,地高辛,ACE-,抑制剂, blocker,利尿剂利尿剂利尿剂MERIT-HF (1999)CHARM-,22,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014ARB,的地位进一步提升,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升,23,AHA,、,ESH,心衰诊断与治疗指南只推荐,3,个,ARBARB,心衰适应症,-,必洛斯更广泛,AHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARBARB心衰,24,禁忌证：,曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠,慎用：,双侧肾动脉狭窄、血肌酐,3mg/dl,、,k,5.5mmol/L,、收缩压,90mmHg,、,左室流出道梗阻,应用方法：,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,25,禁忌证：HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB25,适应证,所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用,除非有禁忌证或不能耐受。,(,类，,A,级,),禁忌证,伴,度及以上房室传导阻滞患者禁用,HF-REF,的药物治疗,受体阻断剂,分类,1,、高心脏选择性,metoprolol bisoprolol atenolol,2,、非心脏选择性,propranolol sotalol,3,、兼有,及,受体阻滞,carvedilol labetalol,如何选用,1,、使用亲脂性、心脏选择性或无,ISA,2,、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔,3,、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,26,适应证HF-REF的药物治疗 受体阻断剂分类如何选用26,适应证（从,III/IV,及扩大到,II,级心功能）,所有,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂，仍持续有症状,(NYHA -,级,),（,I,类，,A,级）。,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,HF-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,禁忌证,血钾,5.0 mmol/L,肌酐,2.5 mg/dL,或,eGFR 30 mL/min/1.73 m,2,),应用方法,小剂量开始,逐渐加量,依普利酮,12.5-25mg q.d,或螺内酯,10-20mg q.d,27,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）HF-REF的治,适应证,有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（,I,类，,C,级）,应用方法,从小剂量开始，体重每日减轻,0.5,1.0kg,为宜，,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂,及,噻嗪类,常见不良反应：,水电解质紊乱,保钾利尿剂,作用机制,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,特点：排水不排钠,适应症,常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功能损害倾向,新型利尿剂,托伐普坦,28,适应证HF-REF的药物治疗利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、,适应证（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固,酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用。,NYHA,级不应用,HF-REF,的药物治疗,地高辛,29,适应证（a类，B级）HF-REF的药物治疗地高辛29,慢性心力衰竭的治疗新进展,-,伊伐布雷定,If,电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔,。,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结节律,由此减慢心率,。,特异性心脏起搏电流,( If ),抑制剂,IK,、,If,、,ICaL,、,ICaT,30,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定If 电流是在超级化过,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA -,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指,31,应用方法,起始,2.5mg,，,2,次,/,日，最大,7.5mg,，,2,次,/,日,根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在,60,次,/,分左右，不宜低于,55,次,/,分,不良反应,心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,HF-REF,的药物治疗,伊伐布雷定,32,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定32,慢性,HF-REF,治疗流程,非药物治疗部分,ICD,的一级预防,仍,NYHA -a,级且,LVEF35%,仍,NYHA,级,LVEF35%,ICD,一级预防,LVEF35%,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,窦律、非,LBBB,且,QRS150ms,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,考虑,CRT/CRT-D,终末期考虑,LVAD,和,/,或心脏移植,经优化药物治疗,3-6,个月,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍N,33,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：,消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：,控制慢性房颤的心室率,(,C),改善心肌缺血：,应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,34,射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压治疗是主要针对症状、并,总结：要点,1-3,急行心衰或慢性心衰恶化,如,Pro-BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml:,可以除外心衰,非急行心衰（心衰稳定期）,如,Pro-BNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,：可以排除心衰,2,、限盐及限水,：,轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1,、,BNP,和,NT-pro BNP,对心衰诊断的排除标准,3,、,伴液体滞留的心衰患者,首选,应用利尿剂,改善症状（如袢利尿剂）,对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用,新型利尿剂托伐普坦,继以,ACEI,或,受体阻滞剂,并尽快使两药联用,总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化1、BNP和NT-p,35,一、改善预后的三种药物,“金三角”,（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,二、改善症状的药物,1,、利尿剂（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、其他药物,4,、,HF-REF,的常用药物,总结：要点,4,降低,SCD,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)4、HF-REF,36,总结：要点,5-6,5,、醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）适应症的扩展,心功能由原来,III-IV,级扩大到,II,级,6,、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定,在,使用了,ACEI,、,受体阻滞剂,、,MRA,后,：,EF,仍,35%,窦性心率,70bpm,仍有症状者,总结：要点 5-65、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展,37,总结：要点,7-8,7,、,心脏再同步治疗（,CRT,）适应证的扩展,及限制,心功能条件放宽,由,NYHA III-IV,及扩大到,NYHA,II,级,，,EF,35,对,QRS,宽度及形态有更严格的限制，强调,LBBB,图形,LBBB,图形：,QRS,时限,130 ms,非,LBBB,图形：,QRS,150 ms,8,、强调指南导向药物治疗,（,guideline-directed medical therapy,，,GDMT,）,以患者为中心的心力衰竭患者系统管理,加强,患者教育、随访和康复治疗,心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率,总结：要点 7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及,38,谢谢大家,谢谢大家,39,1,、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。,2,、把脸一直向着阳光，这样就不会见到阴影。,3,、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。,4,、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。,5,、通往光明的道路是平坦的，为了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。,6,、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。,7,、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。,8,、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。,9,、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。,10,、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。,11,、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。,12,、每个人心里都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。,13,、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。,14,、早晨给自己一个微笑，种下一天旳阳光。,15,、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。,16,、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。,17,、当我微笑着说我很好的时候，你应该对我说，安好就好。,18,、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。,19,、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。,20,、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。,21,、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。,22,、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。,23,、相信就是强大，怀疑只会抑制能力，而信仰就是力量。,24,、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。,25,、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。,26,、没有热忱，世间便无进步。,27,、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。,28,、青春如此华美，却在烟火在散场。,29,、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。,30,、只要还有明天，今天就永远是起跑线。,31,、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。,32,、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。,33,、只要有信心，人永远不会挫败。,34,、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。,35,、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气，走走停停的生活会一直继续。,36,、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。,37,、孤独并不可怕，每个人都是孤独的，可怕的是害怕孤独。,38,、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。,39,、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。,40,、眼中闪烁的泪光，也将化作永不妥协的坚强。,41,、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。,42,、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。,43,、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。,44,、每天告诉自己一次：我真的很不错。,45,、人生最大的挑战没过于战胜自己！,46,、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。,47,、现实的压力压的我们喘不过气也压的我们走向成功。,48,、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。,49,、相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。,50,、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。,51,、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。,52,、汗水是成功的润滑剂。,53,、人必须有自信，这是成功的秘密。,54,、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。,55,、只有一条路不能选择,那就是放弃。,56,、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己,57,、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。,58,、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。,59,、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。,60,、如果你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。,61,、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。,62,、觉得自己做得到和做不到，只在一念之间。,63,、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。,64,、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。,65,、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。,66,、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。,67,、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。,68,、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。,69,、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。,70,、当一个人真正觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。,71,、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。,72,、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。,73,、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。,74,、时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。,75,、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。,76,、人总是在失去了才知道珍惜！,77,、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。,78,、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。,79,、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！,80,、天空的高度是鸟儿飞出来的，水无论有多深是鱼儿游出来的。,81,、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。,82,、如果我坚持什么，就是用大炮也不能打倒我。,83,、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。,84,、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。,85,、有梦就去追，没死就别停。,86,、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。,87,、因为一无所有这才是拼下去的理由。,88,、只要我还有梦，就会看到彩虹,!,89,、你既认准这条路，又何必在意要走多久。,90,、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。,91,、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。,92,、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。,93,、强烈的信仰会赢取坚强的人，然后又使他们更坚强。,94,、人生，不可能一帆风顺，有得就有失，有爱就有恨，有快乐就会有苦恼，有生就有死，生活就是这样。,95,、好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。,96,、凡过于把幸运之事归功于自我的聪明和智谋的人多半是结局很不幸的。,97,、如果我们一直告诫自己要开心过每一天，就是说我们并不开心。,98,、天气影响身体，身体决定思想，思想左右心情。,99,、不论你在什么时候结束，重要的是结束之后就不要悔恨。,100,、只要还有明天，今天就永远是起跑线。,1、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。,40,