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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,葡萄膜炎概论,首都医科大学 北京同仁医院眼科,王 红,1,.,葡萄膜炎概论首都医科大学 北京同仁医院眼科1.,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像,癌症,一样，其本身不但可以,摧毁,患者的,生命,，还可,破坏,患者的整个家庭,生活,，这是因为它不但是,“掠走”,了患者的,视力,，还可通过其,旷日持久,的炎症进展，造成患者,经济上,和,精神上,的,耗竭,。,2,.,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括,病因和发病机制,感染因素: 细菌、病毒、真菌、寄生虫,自身免疫因素：抗原,花生四烯酸代谢产物：手术、外伤,免疫遗传机制：HLA-B27、HLA-DR4、,HLA-DRW53,3,.,病因和发病机制 感染因素: 细菌、病毒、真菌、寄生虫3.,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,广义概念：葡萄膜,视网膜 的炎症,视网膜血管,玻璃体,4,.,葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症4.,发生于虹膜和（或）睫状体的炎症,虹膜炎,虹膜睫状体炎,前睫状体炎,前葡萄膜炎,5,.,发生于虹膜和（或）睫状体的炎症前葡萄膜炎5.,虹膜炎:,炎症限于虹膜和前房,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙无细胞,虹膜睫状体炎:,炎症发生于虹膜和睫状体,房水细胞、前房闪辉,晶状体后间隙细胞,前睫状体炎:,炎症限于前部睫状体,前玻璃体内细胞,前葡萄膜炎,6,.,虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房前葡萄膜炎6.,中间葡萄膜炎,睫状体平坦部,概念: 玻璃体基底部,周边视网膜和脉络膜,炎症和增殖性病变,7,.,中间葡萄膜炎 睫状体平坦部7.,后葡萄膜炎,累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网,膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病,脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎,脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎,视网膜血管炎、视网膜血管周围炎,视网膜色素上皮炎,8,.,后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网8.,全葡萄膜炎,指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜,特发性葡萄膜炎,不能确定病因，又不能将其归类,急性葡萄膜炎,炎症持续数天或数周，一般不超过3个月,慢性葡萄膜炎,炎症持续3个月以上,9,.,全葡萄膜炎9.,肉芽肿性葡萄膜炎,组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿,非肉芽肿性葡萄膜炎,急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症,10,.,肉芽肿性葡萄膜炎10.,葡萄膜炎的分类,1. 解剖位置,前、中间、后、全葡萄膜炎,2、病程,急性、慢性葡萄膜炎,3、临床和病理特点,肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎,4、病因,感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等,11,.,葡萄膜炎的分类1. 解剖位置11.,感染因素：,结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫,风湿性疾病伴发：,强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛,皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、,幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿,自身免疫性：,交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs,综合征、多灶性脉络膜炎,12,.,感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒,临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降,体征：,睫状充血或混合充血,KP,房水闪辉或细胞,虹膜粘连、结节,瞳孔闭锁、膜闭,玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变,视网膜炎、脉络膜炎、血管炎,13,.,临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降13.,临床表现,并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩,眼外表现：,头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡,14,.,临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩14.,15,.,15.,16,.,16.,17,.,17.,18,.,18.,19,.,19.,20,.,20.,21,.,21.,22,.,22.,23,.,23.,24,.,24.,25,.,25.,26,.,26.,27,.,27.,28,.,28.,29,.,29.,30,.,30.,31,.,31.,32,.,32.,33,.,33.,34,.,34.,35,.,35.,36,.,36.,37,.,37.,38,.,38.,39,.,39.,花生四烯,酸产物,细胞免疫,体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫,感染,自身免疫,外伤、手术,感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及,其他免疫抑制剂,抗感染,手术,葡萄膜炎发生机理及药物治疗,40,.,花生四烯细胞免疫病原体直接破坏或毒素反应 外伤、手术自身免疫,免疫抑制剂分类,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞,第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,选择作用于免疫活性细胞,第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法,选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,41,.,免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法41.,第一代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素,抗代谢剂,烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥,嘌呤类似物：硫唑嘌呤,嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷,叶酸类似物：氨甲蝶呤,生物碱：秋水仙碱,抗生素：丝裂霉素C,氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶,X线全身照射,42,.,第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素42.,第二代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素,所有淋巴组织照射,胸腺切除,脾脏切除,胸腺插管引流,血浆交换,抗淋巴细胞血清,43,.,第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素43.,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢素,FK506,麦考酚酸酯,-干扰素,雷帕霉素,布雷青霉素,抗CD4抗体,44,.,第三代免疫抑制剂及疗法环孢素44.,最常用的免疫抑制剂:,点眼,糖皮质激素: 眼周注射,全身应用,45,.,最常用的免疫抑制剂:45.,强的松龙醋酸盐悬液:,首选,磷酸盐溶液,地塞米松醋酸盐悬液:,IOP,磷酸盐溶液,氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱,副作用少,眼膏难以在前房达到有效浓度,常用糖皮质激素点眼剂:,46,.,强的松龙醋酸盐悬液: 首选常用糖皮质激素点眼剂:46.,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度,严重炎症 1%阿托品、2%后马托品眼膏 Bid,地塞米松、强的松龙悬液 15分钟-1小时点眼1次,双氯氛酸钠 q2h,中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd,0.1%醋酸氟米松龙 4-6次/天,轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次,0.1%醋酸氟米松龙 1-3次/天,轻微炎症 托吡酰胺 qd orqod,双氯氛酸钠 2-3次/天,47,.,前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度47.,眼周注射,结膜下注射,前Tenon囊下注射,后Tenon囊下注射,球后注射,48,.,眼周注射结膜下注射48.,眼周注射的适应症,* 示为相对适应症，一般很少应用,单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*,球后注射,单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎,后Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎*,单侧中间葡萄膜炎*,前Tenon囊下注射,强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处,结膜下注射,适 应 症,途 径,49,.,眼周注射的适应症* 示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜,常用眼周注射制剂：,地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次,甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复,曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次,50,.,常用眼周注射制剂：50.,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊,继发性青光眼,过敏反应,瘢痕形成,皮下脂肪萎缩,上睑下垂及眼外肌麻痹,单疱病毒感染和真菌感染加重,感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,51,.,眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊药 物 所 致51.,眼周注射的并发症,刺穿眼球,结膜下出血,球后出血,视神经损伤,药物留下白斑,筋膜炎,眼外肌纤维化,注 射 所 致,52,.,眼周注射的并发症刺穿眼球注 射 所 致52.,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎,双侧严重的中间葡萄膜炎,双侧严重的后葡萄膜炎,双侧严重的全葡萄膜炎,伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,53,.,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎53.,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎,炎症性肠道疾病,类肉瘤病,Reiter综合征,复发性多软骨炎,Vogt-小柳原田综合征,54,.,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎,患者对制剂过敏,严重疼痛,持续的眼压升高,4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*,结核,梅毒,55,.,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,根据 疾病的严重程度,患者的耐受,常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d,维持剂量一般为15-20mg/d,常与其他药物合用,56,.,糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型56.,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用,骨髓和肌肉改变内分泌紊乱,代谢障碍眼局部副作用,中枢神经系统副作用,心血管系统副作用,其他,57,.,糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用5,糖皮质激素应用注意事项,地塞米松静脉注射,对下丘脑垂体抑制作用强,输液本身的反应,经济负担,肉体痛苦,与口服效果相似,58,.,糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射58.,糖皮质激素应用注意事项,点眼方面的问题,选择药物不当,用药频度过低,用药频度过高,剂量不够,方法不当,59,.,糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题59.,糖皮质激素应用注意事项,大剂量的滥用,关节强直性脊椎炎,Fuchs综合征,Behcet病,白色葡萄膜炎,轻度的前葡萄膜炎,60,.,糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用60.,糖皮质激素应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用,Behcet病,可局部应用,可短期应用,可与其他药物联合应用,Fuchs综合征,必要时仅局部应用,61,.,糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用61.,糖皮质激素应用注意事项,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用,前房闪辉：,血房水屏障功能破坏,高眼压,钝挫伤,反应性（网脱）,葡萄膜炎恢复期,前房细胞：炎症,62,.,糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用62,其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征,对糖皮质激素无效、反应差、不宜用,顽固、复发频繁葡萄膜炎,特殊类型葡萄膜炎： Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、,幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎,治疗时间: 8个月-2年,63,.,其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不,0.5mg每天2-3次，口服,10-30mg/kg.d，口服,秋水仙碱,麦考酚酸酯,0.1-0.15mg/kg.d，口服,FK-506,5-7mg/kg.d，口服,环孢霉素A,1-2.5mg/kg.d，口服,硫唑嘌呤,7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注,甲氨蝶呤,0.1-0.12mg/kg.d，口服,苯丁酸氮芥,1-2mg/kg.d，口服或静脉注射,环磷酰胺,剂量,药物,常用免疫抑制剂的分类及剂量,64,.,0.5mg每天2-3次，口服秋水仙碱0.1-0.15mg/k,毒副作用,骨髓抑制：白细胞减少,机体防御功能降低：感染,机体免疫监视作用减弱：肿瘤,肝毒性、肾毒性,男性不育、月经紊乱,高血压、高血糖,胃肠道反应,65,.,毒副作用骨髓抑制：白细胞减少65.,我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法,Vogt-小柳原田病,Behcet病,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎,Fuchs综合征,急性视网膜坏死综合征,66,.,我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法 Vogt-小柳原田病,Vogt-小柳原田病,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎,前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、,易发生虹膜后粘连,后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网,膜炎、浆液性视网膜脱离、,Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,67,.,Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎67.,临床表现,眼外表现,皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、,头发变白、白癜风,神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊,轻度偏瘫、失语、精神改变,听觉系统：听力下降、耳鸣,68,.,临床表现眼外表现68.,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现,后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内,前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月,前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,69,.,病程进展规律前驱期： 眼发病前3-7,VKH治疗,后葡萄膜炎期：,糖皮质激素：,为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松,70,.,VKH治疗后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：为首选药物,VKH,治疗,前葡萄膜炎受累期：, 同后葡萄膜炎期, 2%后马托品眼膏 拂雷,前葡萄膜炎反复发作期：,糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异,苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d,强的松 15-20mg/日,后马托品眼膏 拂雷,71,.,VKH治疗前葡萄膜炎受累期：71.,Behcet病,葡萄膜炎,口腔溃疡,皮肤损害,生殖器官溃疡等为特征,多系统受累的炎症性疾病,72,.,Behcet病 葡萄膜炎72.,眼部表现,反复发作全葡萄膜炎,前段：,非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓,后段：,视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎,73,.,眼部表现 反复发作全葡萄膜炎,治疗,局部用药,糖皮质激素点眼,非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻痹剂散瞳,全身用药,糖皮质激素,急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂,74,.,治疗 局部用药 糖皮质激素点眼,免疫抑制剂：,苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环孢霉素A FK506,免疫调节剂：,-干扰素 抑制淋巴细胞增殖,75,.,免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎,强直性脊椎炎,约25%并发前葡萄膜炎,临床表现,男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,76,.,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎 约25%并发前,治疗,糖皮质激素,局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松,睫状肌麻痹剂散瞳,非甾体类消炎药,局部：点眼 全身：口服,77,.,治疗糖皮质激素 局部点眼 全,Fuchs综合征,（虹膜异色性葡萄膜炎）,慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主,78,.,Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎）,临床表现,眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连,79,.,临床表现 眼球无充血,并发症,并发性白内障 继发性青光眼,80,.,并发症 并发性白内障 继,治疗,不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点眼,81,.,治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能,并发症治疗,并发性白内障,炎症完全控制3个月 后才可手术治疗,继发性青光眼,药物治疗、手术治疗,视网膜下新生血管膜,药物治疗、激光治疗,82,.,并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月,发病：,双高峰,青年组,平均年龄33岁,病原:单纯疱疹I(HSV1),高龄组,平均年龄57岁,病原:水痘带状疱疹病毒(VZV),急性视网膜坏死综合征,(Acute retinal necrosis syndrome, ARN),83,.,发病： 双高峰急性视网膜坏死综合征(Acute reti,临床表现,严重闭塞性动脉炎,全层视网膜坏死,周边显著,双侧受累(未经抗病毒治疗):,64.9%,环周进展: 迅速,视网膜脱离:,86%,84,.,临床表现84.,病 程,自然病程:,2 -3个月消退,治疗可缩短病程:,4-6周,85,.,病 程自然病程: 2 -3个月消退85.,药物选择,根据年龄,选择,青年(, 33岁)：,HSV1感染,无环鸟苷(阿昔洛韦）,高龄( 48岁),: VZV感染,丙氧鸟苷（,更昔洛韦）,泛昔洛韦,86,.,药物选择 根据年龄选择86.,无环鸟苷(Aciclovir,ACV),剂量, 5-,10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d,维持量:口服800mg,每日5次, 6-14w,87,.,无环鸟苷(Aciclovir,ACV)87.,丙氧鸟苷(Gancyclovir, GC),剂量,5mg/kg, iv drip, q12h, 3周,5mg/kg/日，iv, qd, 4周,玻璃体注射内注射 200,g,每周一次,副作用,：主要为骨髓抑制,肾功能损害,88,.,丙氧鸟苷(Gancyclovir, GC) 剂量 88.,泛昔洛韦(Famciclovir),适应证,：HSV及VZV感染,剂量,：500mg, 3,次/日, 2周,375mg, 2,次,/日, 3周,89,.,泛昔洛韦(Famciclovir) 适应证：HSV及VZV,葡萄膜炎与白内障,葡萄膜炎引起白内障,葡萄膜炎并发白内障,皮质类固醇激素性白内障,葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障,老年患者,需排除肿瘤、病原体感染等,90,.,葡萄膜炎与白内障葡萄膜炎引起白内障90.,葡萄膜炎并发白内障发生率,Fuchs综合症 50%,Behcet病 35%,Vogt-小柳原田病 30%,幼年型慢性关节炎 30%,结节病（类肉瘤病） 30%,总发生率： 约2050%,与病程长短、炎症程度有关,91,.,葡萄膜炎并发白内障发生率Fuchs综合症,手术时机,炎症消退控制稳定3个月后,标准：前房应,无炎症细胞,而,非无前房闪辉,炎症长期迁延不愈确需手术者,白内障呈过熟者,准备行玻璃体视网膜手术者,欲提高视力者术前视力标准从严,92,.,手术时机炎症消退控制稳定3个月后92.,术前准备,初步了解眼后段情况,视网膜视力、眼超声、视觉电生理等,尽量明确葡萄膜炎类型,效果较好者有：Fuchs虹膜异色症、Behcet病、,中间型和后部型葡萄膜炎等等,效果较差者有：,结节病葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎,（,慎植入IOL,）,应用皮质类固醇,时机,局部应用阿托品,93,.,术前准备初步了解眼后段情况93.,联合玻璃体切割手术目的,清除存在于玻璃体炎性物质和抗原,治疗眼后段疾病,恢复透明屈光间质,94,.,联合玻璃体切割手术目的94.,术后处理,局部和全身应用皮质类固醇激素,非皮质类固醇激素类抗炎药物,散瞳,长时间热敷,随访（至少一年）,95,.,术后处理95.,葡萄膜炎与青光眼,药物治疗,-受体阻断剂、肾上腺素能拟似剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂,禁用缩瞳剂、前列腺素同类物,手术治疗,虹膜周切,小梁切除,睫状体光凝,96,.,葡萄膜炎与青光眼药物治疗96.,治疗葡萄膜炎必须注意的问题,（1）,葡萄膜炎种类繁多 不同种类，不同治疗措施,（2）,糖皮质激素是常见有效药物 给药途径、剂量、疗程应根据 病情及患者对药物反应而定,97,.,治疗葡萄膜炎必须注意的问题 （1） 葡萄膜炎种类,（3）,对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者 应及时、合理应用其它免疫抑制剂,（4）,应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂 应注意适应症、禁忌症、毒副作用 密切观察病情变化,98,.,（3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者 应及时、,99,.,99.,
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