围术期高血压的管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-11-3,#,围术期高血压的管理,围术期高血压的管理,1,临床麻醉面临的高血压,高血压病,慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程具有波动性或持续性。,围术期高血压,一种应激反应状态，与刺激有关，病程常为一过性。,临床麻醉面临的高血压高血压病慢性的病理生理状态，病变呈持续渐,2,2024/8/19,2013,年,ESH/ESC,高血压指南,2023/8/282013年ESH/ESC高血压指南,3,确诊,有高血压,合并症,重要脏器评估,明确分期、分级,排除,症状性高血压,高血压诊断,确诊合并症重要脏器评估明确分期、分级排除高血压诊断,4,5,麻醉管理,高血压病,病史,检查,并发症,麻醉前的评估,5麻醉管理高血压病病史检查并发症麻醉前的评估,6,病史,1,病程,2,血压值,3,用药情况,4,症状、体征,5,不良习惯,6病史1病程2血压值3用药情况4症状、体征5不良习惯,7,检查,1,血压测定,2,心脏听诊、叩诊,3,ECG,心超,4,胸片、,CT,5,血生化,7检查1血压测定2心脏听诊、叩诊3ECG 心超4,8,并发症,1,脑出血,2,冠心病,3,夹层动脉瘤,8并发症1脑出血2冠心病3夹层动脉瘤,血压的剧烈波动,重要脏器功能恶化,恶性临床结局,风,险,*应更多关注血压控制的平稳性及亚临床靶器官损害,血压的剧烈波动重要脏器功能恶化恶性临床结局风*应更多关,9,寻找靶器官功能紊乱证据,血管,肾脏,眼底,脑,心脏,所有高血压都需做,12,导联,ECG,（检测,LVH(,左室肥厚,),、左心房扩张、心律失常或伴发的心脏病）；,如果,ECG,诊断怀疑有上述疾病是，应该考虑进行心超提炼心血管,(CV),的危险性。,寻找靶器官功能紊乱证据血管肾脏眼底脑心脏 所有高血压都需,10,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,肾脏,眼底,脑,血管,老年人高血压应该考虑进行颈动脉超声检测血管肥厚或无症状的动脉硬化。,内膜中层厚度（,IMT,）：颈动脉分叉；颈总动脉；,动脉粥样硬化：冠心病、猝死、心律失常、脑血栓、外周血管病变,寻找靶器官功能紊乱证据心脏肾脏眼底脑血管 老年人高血压应,11,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,建议测定肌酐水平以及评估,GFR,；,建议对进行微量蛋白尿评估。肾小球滤过率紊乱。,血液胱抑素,-C-,肾功能下降，心血管危险增加。,高尿酸,肾血流减少和肾硬化有关。,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑 建议测定肌酐水平,12,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,对于难以控制或耐药的高血压患者进行视网膜检测。不建议在无糖尿病的轻中度高血压病人进行视网膜检查，除了年轻患者。,视网膜小动脉和小静脉变窄，于其他血管床中的毛细血管稀疏相似,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑 对于难以控制或,13,寻找靶器官功能紊乱证据,心脏,血管,肾脏,眼底,脑,在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑,MRI,或,CT,检查，一检测无症状脑梗死、腔梗等,寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑在有认知下降的高血压,14,15,抗高血压药类型,噻嗪类,*,地平类,*,沙坦类,类型,药物,受体阻滞剂,ACEI,血管扩张药,*,洛儿类,*,普利类,硝酸盐类,乌拉地尔,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,5-,羟色胺受体阻滞药,15抗高血压药类型噻嗪类*地平类*沙坦类类型药物受体阻,术前需要停降压药吗？,2024/8/19,术前停药需要考虑,撤药综合征？,改善围术期血流动力学？,增加围术期心血管风险？,术前需要停降压药吗？ 2023/8/28术前停药,16,2024/8/19,2023/8/28,17,麻醉药物与抗高血压药的相互作用,1,、围术期应用,ACEI,要特别小心麻醉诱导期的低血压。,2,、,2,受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用。,3,、,受体阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应。,4,、心得安可降低,N-M,接头后膜对,Ach,的敏感性，延长肌松药的效应；也可以提高利多卡因的血浆稳态浓度，使布比卡因清除率下降。,5,、醚类增强,CCB,的作用；,CCB,可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药物的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；,CCB,可强化肌松药的,N-M,阻滞效应。,6,、维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药的中毒危险。,麻醉药物与抗高血压药的相互作用1、围术期应用ACEI要特别小,18,术前为什么要较长时间控制血压,？,1,、减少过激反应，靶器官尽可能修复，不致加重损害。,2,、短时间快速降压，术中会过激反应，并非良策。,术前为什么要较长时间控制血压？1、减少过激反应，靶器官尽可能,19,有关推迟手术的问题,？,1,、择期手术病人血压,180/110mmHg,，应推迟手术。,2,、经过治疗血压已接近预期水平，但术日清晨如血压,200/110 mmHg,则应推迟手术。,3,、急诊手术，血压,180/110mmHg,，如果推迟手术给患者给带来的风险超过高血压，可以在严密监测下手术。,有关推迟手术的问题？ 1、择期手术病人血压180/110m,20,麻醉前高血压,A,：紧张、恐惧、睡眠不好；,B,：突然停药；,围,术,期高血压,麻醉前高血压围术期高血压,21,术中高血压,A,：清醒状态下进行有创操作；,B,：麻醉效果欠佳，疼痛刺激；,C,：插拔管反应；,D,：膀胱充盈等不良刺激；,E,：,CO2,蓄积；,F,：药物问题；,术中高血压,22,手术结束、麻醉减浅,疼痛,苏醒,其它,苏醒期高血压,苏醒期高血压,23,24,麻醉,方式,选择,三要素,三要求,技术水平与经验,手术部位与范围,依据术前探访评估结果,减少应激反应,内环境干扰小,无痛,24麻醉方式选择 三要素三要求技术水平与经验手术部位与范围依,辅以足够的安定镇痛药,神经阻滞麻醉,-,充分安定镇静,-,复合全麻,-,局麻药中不加肾上腺素,椎管内麻醉,(,含,CSEA),-,中下腹部以下部位的手术，,-,青壮年行上腹部手术；,辅以足够的安定镇痛药神经阻滞麻醉 椎管内麻醉(含CS,25,全身麻醉,病情严重；,心功能差；,精神高度紧张者,两种以上方法复合麻醉,相对较理想,灵活掌握麻醉方法,全身麻醉 两种以上方法复合麻醉,26,27,麻醉管理的基本要点与原则,充分,安定,镇静,及时,给氧,稳定,循环,止痛,完善,要点,原则,27麻醉管理的基本要点与原则 充分及时稳定止痛要点,麻醉管理中应注意的几个问题,小量多种复合,麻醉,平稳,麻醉维持,深浅适宜,不但注重气管插管反应，且应注意拔管反应,麻醉管理中应注意的几个问题 小量多种复合 麻醉麻醉维持不但注,28,麻醉,管理,麻醉,选择,麻醉麻醉,29,谢谢,谢谢,30,