产科出血的诊断与治疗课件

产科出血的诊断及有效救治,中南大学湘雅三医院妇产科,夏爱斌,产科出血的诊断及有效救治 中南大学湘雅三医院妇产科,内 容,产科出血基本知识,预测,预防,处理,内 容产科出血基本知识,产前出血 母体,+,胎儿,终止妊娠,产后出血 止血,隐性出血,显性出血,产科出血,产前出血 母体+胎儿 隐性出血产科出血,子宫破裂,子宫破裂,子宫破裂,子宫体部或下段发生的破裂,常发生于妊娠各期,分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂,瘢痕子宫破裂约占大多数,可有非产科因素子宫破裂,子宫破裂子宫体部或下段发生的破裂,子宫破裂,按组织学解释：,子宫破裂,是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。,子宫裂开,子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占,80%,。,子宫破裂按组织学解释：,1,、,自发性,破裂,子宫手术史：,剖宫产,、子宫肌瘤剥除等是,梗阻性难产：,胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、,缩宫药物使用不当,宫腔操作损伤,胎盘植入：,人流、剖宫产有关,子宫肌瘤：,在孕期或分娩期子宫破裂非常少见,子宫畸形,：残角子宫、双角子宫妊娠等,2,、,损伤性,破裂,外伤：车祸、摔伤等,产科手术损伤 ：困难助产手术等,多产,子宫破裂的危险因素,1、自发性子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：,前次手术瘢痕的位置、形式,低位横切口,0.2%,1.5%,，低位纵切口,1%,7%,， 古典,4%,9%,，“,T”4%,9%,；,切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。,缝合方式 单层,3.1%,双层,0.5%,连续,or,锁边,手术次数,1,次,0.6%,0.8%,，,2,次或以上数倍增长,间隔时间,2,3,年较为安全,剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素,前次手术瘢痕的位置、形式剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素,子宫破裂多发生于妊娠中晚期,胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。,子宫破裂的时间,子宫破裂多发生于妊娠中晚期子宫破裂的时间,典型,的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。,不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现变化多样。,非典型,病例需结合辅助检查,如胎监、超声、,MRI,、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断,子宫破裂的诊断,典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。子宫破裂的诊,妊娠早期,:,子宫切口妊娠,胎盘植入,子宫残角妊娠及其子宫畸形等,临床表现,妊娠早期: 临床表现,妊娠中晚期,:,多发,多为瘢痕子宫破裂，,偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂,患者常表现腹痛、恶心、呕吐等,可能有阴道流血,临床表现,妊娠中晚期:多发临床表现,误诊为,外科或内科,疾病,多数情况下,患者出血量不多,生命体征较为稳定，,腹膜刺激征不明显,妊娠生理性血容量增加， 出血在,20%,左右可无血压下降。,临床表现,误诊为外科或内科疾病临床表现,妊娠中晚期,:,破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调,腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血,失血性休克,胎儿窘迫甚至胎死宫内,破裂影响到了膀胱 血尿,不明原因腹腔内出血,临床表现,妊娠中晚期: 临床表现,分娩期,:,非瘢痕性,瘢痕性,临床表现,分娩期: 临床表现,分娩期非瘢痕性子宫破裂,:,多见于产程长、梗阻性难产,先兆子宫破裂,子宫破裂阶段 完全性,不完全性,临床表现,分娩期非瘢痕性子宫破裂:临床表现,产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；,胎动频繁、胎儿窘迫,病理缩复环,阴道检查可发现梗阻,胎先露较紧的固定于骨盆入口处,较大产瘤或明显颅骨重叠,先兆子宫破裂,产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；先,产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失,很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔,出现休克体征 与阴道流血不符,检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失,阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口,完全子宫破裂,产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失完全子宫破裂,腹部检查,破裂处有压痛,子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿,在宫体一侧触及增大且有压痛的包块,胎心音不规则,不完全子宫破裂,腹部检查不完全子宫破裂,腹部检查,破裂处有压痛,子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿,在宫体一侧触及增大且有压痛的包块,胎心音不规则,疤痕子宫破裂,腹部检查疤痕子宫破裂,子宫体破裂,多为完全性破裂,临床表现同非瘢痕子宫破裂,不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现,疤痕子宫破裂,子宫体破裂疤痕子宫破裂,子宫下段破裂,不完全子宫破裂,出血少,腹膜覆盖,缺乏明显的症状与体征,“安静状态破裂”,容易漏诊,疤痕子宫破裂,子宫下段破裂疤痕子宫破裂,产后期,很少见,生产时发生破裂,产后常规检查时才发现,临床表现,产后期 临床表现,胎心监护可疑连续,CST,心动过速或过缓，重度或错乱,VD,、,LD,持续较长时间且不恢复,超声,:,最为有效的手段,MRI,：,是子宫破裂超声确诊的重要补充手段,腹腔穿刺或后穹窿穿刺,血清甲胎蛋白和肌酸激酶,对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，,血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。,辅助检查,胎心监护可疑连续CST辅助检查,胎盘早剥 先兆子宫破裂,发病因素 高血压、外伤 头盆不称、分娩梗阻,子宫手术史,腹痛 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安,阴道流血 内、外出血， 出血量与全身失血症状,少量阴道出血，血尿 不成正比,子宫 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛,胎位不清 胎位尚清,B,超 胎盘后血肿,-,胎盘检查 早剥部分有凝血块,-,鉴别诊断,25,胎盘早剥 先兆子宫破裂,子宫成形术后继发妊娠子宫破裂,宫内节育器残留致子宫破裂,子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂,剖宫产瘢痕妊娠,子宫畸形妊娠破裂,双角子宫妊娠破裂,子宫破裂的特殊类型,子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 子宫破裂的特殊类型,治疗原则,先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产,子宫破裂 抗休克,+,剖腹探查,力求简单、迅速，快速达到止血目的,子宫破裂的治疗,治疗原则子宫破裂的治疗,密切观察生命体征,一旦出现休克症状，立即积极抢救,至少建立,2,条静脉通道快速补充液体,吸氧,大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。,一般治疗,密切观察生命体征一般治疗,在子宫破裂发生的,30min,内施行外科手术,降低围产期永久性损伤,降低胎儿死亡率,选择合适的手术方式,最大程度的减少对母婴的损害,子宫破裂的手术治疗,在子宫破裂发生的30min内施行外科手术子宫破裂的手术治疗,子宫修补术联合,择期,剖宫产术,:,较少应用,适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。,在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。,修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕,34,周后再行剖宫产。,子宫破裂的手术治疗, 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用子宫破裂的手术治,紧急,剖宫产术联合子宫修补术,:,一般状态良好,将来有生育要求的年轻患者,横行、位置较低的不完全子宫破裂；,破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；,出血容易控制；,无凝血机制障碍；,破裂边缘整齐，,破裂时间小于,24h,，无明显感染症状,子宫破裂的手术治疗,紧急剖宫产术联合子宫修补术:子宫破裂的手术治疗,紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术,妊娠裂口过大,破裂时间过长,边缘不完整,纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者,子宫横行破裂伴有膀胱损伤,子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂,古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；,子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。,子宫破裂的手术治疗, 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术子宫破裂的手术治疗,穿透性胎盘植入并子宫破裂,:,视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；,如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。,子宫破裂的手术治疗,穿透性胎盘植入并子宫破裂: 子宫破裂的手术治疗,阔韧带内有巨大血肿,:,一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；,也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。,子宫破裂的手术治疗,阔韧带内有巨大血肿: 子宫破裂的手术治疗,降低剖宫产率,严格把握,VBAC,指征、助产手术指征,尽量减少子宫手术包括宫腔操作,对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。,预防,降低剖宫产率预防,产后出血,胎儿娩出后,24 h,内,阴道分娩者出血量,500 ml,剖宫产分娩者出血量,1 000 ml,严重产后出血,胎儿娩出后,24 h,内出血量,1 000 ml,难治性产后出血,是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,产后出血胎儿娩出后24 h 内中华医学会妇产科学分会产科学组,产后出血的其他定义,产妇红细胞压积（,HCT,）降低,10%,以上,失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时,产后出血的其他定义产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上,可合并存在,可互为因果,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,产后出血的原因,宫缩乏力（占,70,90,）,产道损伤（占,20,）,胎盘因素（占,10,）,凝血功能障碍（占,1,）,可合并存在中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理,产后出血的综合评估,临床表现,意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、,皮肤湿冷,常规生化指标,血红蛋白、纤维蛋白原,心电监护仪,氧饱和度,血气分析,HCT,、,BE,、,Lac,压力指标,CVP,容量指标,PICCO,动态指标 容量负荷试验,产后出血的综合评估临床表现 意识状态、口渴,出血量评估要到位,脉率,休克指数,(SI) =,平均值,0.5,收缩压,SI,估计出血量（,ml,）占血容量（,%,）,0.60.9 500,20,1.0 1000 2030,1.5 1500 3050,2.0 2000,50,出血量评估要到位,重症产后出血,产后出血的速度,出血速度,150 ml/min,3 h,内出血量超过总血容量的,50%,24h,内出血量超过全身总血容量,重症产后出血产后出血的速度,重视高危孕产妇,预测,=,预防 ？,识别高危因素,预防产后出血,不要忽略引起产后出血的高危因素,重视高危孕产妇 预测 = 预防 ？不要忽略引起产后出血的高危,高危因素,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,宫缩乏力,对应的高危因素,全身因素,产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,药物,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,产程因素,急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症,子痫前期等,羊膜腔内感染,胎膜破裂时间长、发热等,子宫过度膨胀,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,子宫肌壁的损伤,子宫发育异常,双子宫、双角子宫、残角子宫等,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,高危因素,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,产道损伤,对应的高危因素,软产道裂伤,急产,手术产,软产道弹性差,水肿或疤痕形成,胎位不正,胎头位置过低,剖宫产子宫切口裂伤,子宫破裂,子宫体内翻,多产,子宫底部胎盘,第三产程处理不当,子宫手术史,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,高危因素,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,胎盘因素,对应的高危因素,胎盘异常,胎盘、胎膜残留,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘植入,既往有胎盘粘连史,多次人工流产,多次分娩史,子宫手术史,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,高危因素,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,凝血功能障碍,对应的高危因素,血液系统疾病,肝脏疾病,产科,DIC,遗传学凝血功能疾病,血小板减少症,重症肝炎,妊娠期急性脂肪肝,羊水栓塞,度胎盘早剥,死胎滞留时间长,重度子痫前期,休克晚期,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,初级预防 次级预防,高危,病因,产后,死亡,因素 出血,治疗,治疗,初级预防 次级预防,高危,病因,产后,死亡,因素 出血,治疗,无高危因素？,治疗无高危因素？,严重出血病例,大多数能筛查出高危因素,少部分发生在低风险孕产妇,警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险,2015,年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”,.,中华围产医学杂志，,201,6；,19,（,4,）：,247,-,2,51,.,严重出血病例大多数能筛查出高危因素2015年美国妇产科医师学,预防性使用缩宫素,（缩宫素、麦角新碱、,前列腺素类,）,延迟钳夹脐带,胎盘娩出后触摸子宫,有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,产后出血的预防,预防性使用缩宫素延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸子宫有控制地牵拉脐,产后出血高危时段,产后,2h,，,高危因素者产后,4h,应密切观察子宫收缩情况和出血量变化,产妇应及时排空膀胱,产后出血高危时段产后2h，,产后出血的处理,产后出血原因的处理,产后出血的扩容治疗,产后出血的处理产后出血原因的处理,产后出血,原因,的处理,三个正确,正确按摩子宫,正确使用药物,正确选择手术,产后出血原因的处理三个正确,缩宫剂,缩宫素,麦角新碱,米索,缩宫剂缩宫素,抓住“黄金时间”,防治出血性疾病的首要目标,抓住“黄金时间”防治出血性疾病的首要目标,一般处理,（,寻找出血原因的同时）,求助 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等,监测 出血量和生命体征,准备,按摩子宫,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,一般处理（寻找出血原因的同时）求助 包括向有经验的助,一般处理,（,寻找出血原因的同时）,准备,通知血库和检验科做好准备,建立双静脉通道，积极补充血容量；,进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；,留置尿管记录尿量,配血,抽血做血常规、凝血功能、肝肾功能，动态监测。,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,一般处理（寻找出血原因的同时）准备 中华医学会妇产科,1,2,5,7,8,按摩子宫,应用宫缩剂,子宫压缩缝合术,动脉栓塞术,切除子宫,宫腔填塞术,4,6,结扎盆腔血管,子宫收缩乏力的处理,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,止血药物,3,12578按摩子宫 应用宫缩剂子宫压缩缝合术,最根本的方法：,积极针对病因进行处理,治疗方法选择原则：,先简单、后复杂；,先无创、后有创,一旦保守治疗方法失败，,果断手术，及时切除子宫,按摩子宫、宫缩剂,产后宫缩乏力的处理原则,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,最根本的方法：治疗方法选择原则：一旦保守治疗方法失败，按摩子,转运手术室,持续性出血 重新评估,重新彻底检查有无裂伤或残留物,手术治疗,干预和纠正并发的凝血功能障碍,转运手术室持续性出血 重新评估,手术室（,止血技术掌握）,宫腔填塞术,子宫压迫缝合术,盆腔血管结扎术,动脉栓塞术,子宫切除术 时机？,手术室（止血技术掌握）宫腔填塞术,子宫体内翻,子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；,可在麻醉后还纳,还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；,经腹子宫还纳术,同时抗休克,子宫体内翻子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；,胎盘因素,胎盘滞留伴出血,胎盘残留,胎盘植入,凶险性前置胎盘,胎盘因素胎盘滞留伴出血,剖宫产率高,导致前置胎盘及胎盘植入增加,再次手术时术中出血增加,剖宫产率高导致前置胎盘及胎盘植入增加,疤痕子宫再次妊娠产后出血原因,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,.,中华妇产科杂志，,2014,；,49,（,9,）：,641-6,46,.,宫缩乏力,对应的高危因素,子宫肌壁损伤,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,产道损伤,对应的高危因素,剖宫产子宫切口裂伤,子宫破裂,子宫手术史,胎盘因素,对应的高危因素,前置胎盘,胎盘植入,胎盘、胎膜残留,子宫手术史,疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.,疤痕子宫再次妊娠严重并发症,子宫切口妊娠,严重胎盘并发症,植入性胎盘,前置胎盘（凶险性）,子宫破裂,sPPH,和,iPPH,疤痕子宫再次妊娠严重并发症 子宫切口妊娠,疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防,切实控制剖宫产率,提高剖宫产手术技能,早发现、早处理,再次手术子宫切口选择,（避开胎盘）,疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率,急行子宫切除术,挽救孕产妇生命的最后一步,丧失生育能力,第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率,1:30000,剖宫产，,1:1700,二次及以上,1:220,Knihgt et al.,急行子宫切除术挽救孕产妇生命的最后一步,补充血容量,晶体液,胶体液,成分输血,自体回输,补充血容量晶体液,常用血液制品,Rbc,悬液,1U,由,200ml,全血提取，,400ml,提高,Hb 1g,；,新鲜冰冻血浆,含有全部凝血因子，血浆蛋白,60,80g/L,纤维蛋白原,2,4g /L,，,冷沉淀,1U,含有,因子,80,100U,，纤维蛋白原约,0.25g,血小板,机采一个治疗量来源一捐血者，保存,5,天,手工一个治疗量需要,510,人的血液，保存,24H,凝血酶原复合物,含有凝血因子,、,、,、,常用血液制品Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，40,大量输血方案,（,Massive Transfusion Protocol,MTP,）,批次,红细胞,10u,血浆,1000ml,血小板,10u,冷沉淀,10u,七因子,2mg,纤维蛋白原,3g,氯化钙,1g,（元素钙,273mg,）,氨甲环酸,1g,1,（,10min,）,（,10min,）,2,*,3,*,4,*,5,*,6,*,7,*,8,*,9,*,10,*,71,大量输血方案（Massive Transfusion Pr,降低出血性休克的风险,根据出血量及产妇全身情况补液、补血,把握早期、快速、足量补液三个环节,尽快纠正血容量不足,对保守治疗无效的患者及时选择经导管动脉栓塞术,( TAE ),对有产后出血高度风险的患者,可在产前或术前行,TAE,。,降低出血性休克的风险根据出血量及产妇全身情况补液、补血,出血性休克“,30,法则”,出血,30% ,中度休克,心率增加, 30 bpm,呼吸, 30/min,收缩压下降,30 mm Hg,尿量, 30%,出血性休克“ 30法则”出血30% 中度休克,微循环灌流正常,两个“,100”,收缩压,100mm Hg,心率,100/min,两个“,30”,尿量,30mL/h,HCT,30%,微循环灌流正常 两个“100”,静脉血估计纤维蛋白原,静脉血,5ml,，放入试管中观察：,6-10,分钟凝固,FIB,正常,11-15,分钟凝固,FIB 1.5/L,16-30,分钟凝固,FIB 1-1.5 /L,超过,30,分钟不凝固,FIB 1 /L,静脉血估计纤维蛋白原静脉血5ml，放入试管中观察：,重视团队协作,产科 需要团队精神（主心骨）,多学科参与,手术团队 产科医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科,麻醉 监护、维护血循环和呼吸,护士 液体通道的建立和维持，取血、取药,血液科医师、,ICU,血库,介入放射科,分工明确,重视团队协作产科 需要团队精神（主心骨）,报告和系统学习,重视术前讨论,多学科评审会,报告和系统学习重视术前讨论,子宫收缩药物使用混乱,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,C.S ,凶险型前置胎盘, ,出血,4,产后出血防治中存在的问题,子宫收缩药物使用混乱2出血量估计不准1多样化止血技术培训不足,产科大出血中常见的医疗延迟,出血量评估不到位,高危孕产妇重视不足,团队协作不到位,未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应,产科大出血中常见的医疗延迟出血量评估不到位,领导支持,责任心,多科协作,娴熟技术,领导支持责任心多科协作娴熟技术,