理化损伤急救课件

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张力大的疱可抽吸,对已破损的疱进行局部清创消毒,12,治疗原则对疱的处理12,冻伤致肢端坏死,13,冻伤致肢端坏死13,14,14,治疗原则,坏死肢体的处理,应待,2-3,个月之后坏死组织界限清晰的时候,15,治疗原则坏死肢体的处理15,冻僵,16,冻僵16,概述,又名：意外性低体温,低体温指核心体温低于,35,战争中、野外常会出现市内常是由于饮酒内分泌异常也可致,17,概述又名：意外性低体温17,病理生理,对心血管的影响,血管收缩：,复温时会造成外周血管扩张，外周血管阻力及有效量均会下降 。小心核心体温的后发下降，与温度梯度及循环有关，肢体冻结者常见,心率：,28,时脉搏会下降一半；由于起搏细胞的自发除极减慢，阿托品常无反应。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服药、低血容量。,心律失常,：,低于,32,时，房颤很常见；,25,以下，会停搏或自发室颤。,18,病理生理对心血管的影响血管收缩：复温时会造成外周血管扩张，,19,19,病理生理,中枢神经系统,每下降,1,，脑代谢下降,6-7%33.5,脑的电活动会有明显的改变,19-20,以下脑电活动停止,20,病理生理中枢神经系统每下降1，脑代谢下降6-7%33.,肾,寒冷诱发利尿,Hct,升高，,2%/1,21,肾 21,血糖,儿茶酚胺使血糖升高 逐渐消耗使血糖降低,30,以下胰岛素无效,凝血,可能出现凝血障碍、,DIC,，与激素、儿茶酚胺、循环衰竭、缺血损伤有关,酶在低温时低效 临床,VS.,实验室 复温改善凝血，促凝药则无效,22,血糖22,不同程度低体温的临床表现特点,23,不同程度低体温的临床表现特点23,院前处理,No one is dead unless he is warm and dead.,很多病人报告说，他们曾听到有人宣布其死亡。,在院前不要轻易宣告临床死亡,无反应,+,无寒战,=,病情严重,要防止热量继续散失,24,院前处理No one is dead unless he i,冻僵时心肺复苏,机械挤压碰撞易致室颤,C-A-B,顺序不变，但评估脉搏要慎重，有时需延长时间，用,30-40s,如有,VF,，可除颤一次，但再次除颤应延缓，重点在于复温，至少复温至,30,以上,应延长重复给药的间隔,25,冻僵时心肺复苏机械挤压碰撞易致室颤25,院内处理,使用低体温表常规测直肠温度，探入,15cm,鼓膜温度：最快，最接近下丘脑温度,气管插管胃管尿管,补液,43,给氧加温加湿，,42,46,26,院内处理使用低体温表常规测直肠温度，探入15cm鼓膜温度,复 温,被动体外复温,主动复温：体外复温 体内复温,27,复 温 被动体外复温27,主动体外复温,40,温水浸浴,强力空气复温系统,动静脉吻合支复温,：四肢浸于,44-45,水中，使吻合支开放,负压复温,：负压,+,局部加热，使吻合支更充分开放警惕低血压,28,主动体外复温40温水浸浴28,体内复温,气道复温,腹膜透析,加热灌洗：胃、结肠、闭式胸腔引流灌洗、纵隔灌洗、直接心脏灌洗,透热疗法（微波、红外）,体外血复温：体外循环、,A-V,复温、,V-V,复温、血透,29,体内复温气道复温29,中暑,30,中暑30,定义,中暑（,heat illness,）是在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病,31,定义31,人体散热的方式,人体适宜的外界温度是,20-25c,相对湿度为,40%-60%,，通过以下方式散热：,1.,辐射,是散热最好途径。气温,15-25c,时，辐射散热约占,60%,，散热最多部位是头部（约,50%,），其次为手及足部。温度,33c,时，辐射散热降至零,2.,传导与对流,通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快,240,倍,3.,蒸发,每蒸发,1g,水，可散发,2.4kj,（,0.58kcal,）的热量,32,人体散热的方式人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为,中暑的原因,环境温度过高,产热增加：重体力、发热、甲亢等,散热障碍：湿度大、肥胖、不透气等,汗腺功能障碍,33,中暑的原因环境温度过高33,高温对机体的影响,中暑损伤主要由于体温过高,(42),对细胞的直接损伤，引起广泛性器官功能障碍,脱水、电解质失调,神经细胞死亡、神经传递障碍,心力衰竭、心肌缺血、坏死,肠道功能障碍、缺血；肝细胞坏死、淤胆,凝血功能障碍、,DIC,横纹肌溶解,34,高温对机体的影响中暑损伤主要由于体温过高(42)对细胞的,中暑分类,热痉挛（,heat cramp,）,热衰竭（,heat exhaustion,）,热射病（,heat stroke,）,劳力性热射病,非劳力性热射病,35,中暑分类热痉挛（heat cramp）35,热痉挛,人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛,主要累及骨骼肌,腹肌痉挛 （须与急腹症鉴别）,热痉挛可为热射病的早期表现,36,热痉挛36,热衰竭,老人、小孩、病弱者易发生,水盐丢失,+,周围血管开放,有效血容量不足，周围循环衰竭,向热射病过渡,37,热衰竭37,热衰竭临床表现,疲乏、头痛,核心体温可正常，如有升高也不超过,40 ,神志健全，无昏迷、抽搐,心率快、直立位低血压，脱水表现,38,热衰竭临床表现38,热射病,致命，多系统受累,高热（,40,）,+,神志障碍,神经活动增强,能量、递质耗竭，体温调定严重失衡,39,热射病39,热射病分型,40,热射病分型40,中暑预防,饮水 可喝运动饮料或加淡盐的温开水,户外活动时放慢速度,及时散热降温,外出戴帽子：夏天外出要戴遮阳透气的帽子减缓头颈吸热的速度，又不影响发汗散热,外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热,穿浅色的衣服,41,中暑预防饮水 可喝运动饮料或加淡盐的温开水41,中暑治疗：降温,+,并发症治疗,体外降温,移至阴凉处,冰敷,水浸浴,淋湿,+,吹风,体内降温,腹腔灌洗,胃灌洗,体外循环,42,中暑治疗：降温+并发症治疗体外降温42,电击伤和闪电击伤,43,电击伤和闪电击伤43,概述,电击伤,1879,年法国里昂木匠误触,250V,交流发电机死亡,1890,年纽约州,Kemmeler,第一个接受电刑,闪电击伤（雷击）,美国,35,年间雷击报道死亡的有,3239,例,雷击者中约,1/10,死亡,44,概述电击伤44,影响电击伤程度的因素,直流,/,交流,作用时间,电压,电流强度,组织电阻,电流径路,45,影响电击伤程度的因素直流/交流45,电流类型与电击伤,46,电流类型与电击伤46,手最常碰触屈肌,伸肌，肌肉收缩的结果使手持续握持电源，并将之拉近身体,47,手最常碰触屈肌伸肌，肌肉收缩的结果使手持续握持电源，并将,电流强度与电击伤,可察觉电流,0.2-0.4mA,以上,放手电流,6-9mA,以下,大于放手电流时会致胸廓肌肉痉挛，引起呼吸骤停,60-120mA,就可引起室颤,48,电流强度与电击伤可察觉电流 0.2-0.4mA以上,不同电流强度的家用交流电损伤,49,不同电流强度的家用交流电损伤49,电压与电击伤,一般将,1000V,以上的称为高压电,高压电可致更严重的损伤，可致截肢、组织缺失,低压电极少致死，特殊情况：如在浴缸中施行的电击伤,50,电压与电击伤一般将1000V以上的称为高压电50,电阻与电击伤,电阻大的组织易产生电的热伤害，致组织变性,神经、肌肉、血管、粘膜导电性好,骨、肌腱、脂肪电阻高,干皮肤居中，角化厚的皮肤电阻高，会使电能大量消耗在融穿表皮的过程中，对深层组织有保护作用,51,电阻与电击伤电阻大的组织易产生电的热伤害，致组织变性51,52,52,电流径路与电击伤,经胸,/,心电流可致心律失常或心肌损伤,经颅电流可致呼吸骤停、抽搐、偏瘫,经眼球电流可致白内障,经躯干的电流比经单个指趾的电流损害小,入口和出口的损伤较明显，但只是冰山一角，内部损伤可不连续,53,电流径路与电击伤经胸/心电流可致心律失常或心肌损伤53,闪电击伤特点,闪电击伤很少致明显的烧伤和组织损伤,常致呼吸心跳骤停、血管收缩、神经损害、自主神经不稳,闪电击伤更易致心脏停搏，而不是室颤,尽管心脏自主节律可恢复，但呼吸骤停可致继发的不应性室颤和停搏,血管收缩致缺血：心梗、脊髓动脉综合征,54,闪电击伤特点闪电击伤很少致明显的烧伤和组织损伤54,临床表现：头颈部,电击伤烧伤、神经损害、白内障（可月余后发生）,闪电击伤,-,颅骨骨折、颈椎骨折、鼓膜破裂（震荡波）大都可恢复，但可有永久性耳聋,-,眼角膜、虹膜损伤、玻璃体出血、视神经萎缩、视网膜脱离等,-,瞳孔无反应并不一定是死亡,55,临床表现：头颈部电击伤烧伤、神经损害、白内障（可月余后发生,临床表现：心血管系统,电击伤,心脏停搏或室颤，少有心肌梗死,注意：有时肌肉损伤致肌酶升高，可误诊心梗,闪电击伤,心脏骤停，多种心律失常，可有一过性高血压,56,临床表现：心血管系统电击伤56,临床表现：皮肤,电击伤,出入口烧伤，常位于手、头、脚,很难从皮肤损害来判断电击损害程度,kissing burn:,肢体弯曲时，屈侧皮褶接触或电弧烧伤,小孩因为吸吮触电致嘴烧伤、畸形,闪电击伤,皮肤烧伤,5%,线型：汗液集聚部位表浅烧伤,点型：几,mm-1cm,，常聚集呈玫瑰花样,羽毛型：电子束作用所致,热损伤：贴身衣物、金属饰品燃烫伤,57,临床表现：皮肤电击伤57,58,58,59,59,临床表现：肌肉,电击伤,高压电：常致肌肉组织大量坏死，可继发骨筋膜室综合征，需截肢或筋膜切开,关节处的烧伤常比肌肉更重,血管损伤可延迟出现，常出现静脉血栓致肢体肿胀,严重损伤致整个肢体呈木乃伊样,闪电击伤,常一过性血管痉挛，肢端发冷发白，很少需外科干预,60,临床表现：肌肉电击伤60,临床表现：骨骼,电击伤时的长骨骨折常继发于跌伤等二次损伤,闪电击伤常致骨折、脱位,61,临床表现：骨骼电击伤时的长骨骨折常继发于跌伤等二次损伤61,神经系统,高压电击,意识丧失常为一过性,意识混乱、淡漠、短期记忆和注意力下降,抽搐,低氧和外伤可继发损伤脑部,骨折可继发脊髓损伤,即刻损伤，下肢受影响较多,延迟损伤，数日至数年后（上行性瘫痪、脊髓侧索硬化、横断性脊髓炎）,62,神经系统高压电击意识丧失常为一过性62,约,2/3,严重雷击伤者会出现“闪电性麻痹”,多为下肢一过性瘫，伴肢体发蓝、花斑、无脉,与血管痉挛和交感神经异常有关,数小时内自行恢复，偶有遗留轻瘫和感觉异常,意识丧失、外周神经损害很常见,有的出现延迟性肌肉萎缩,神经系统,闪电击伤,63,约2/3严重雷击伤者会出现“闪电性麻痹”神经系统闪电击伤,并发症,肌坏死肌红蛋白尿肾衰,应激性溃疡,抑郁、焦虑、攻击行为,64,并发症肌坏死肌红蛋白尿肾衰64,院前急救,确认现场安全,关闭电源,电工手套不够安全,电线断端周围地面可能有电,雷击现场需谨慎，避免二次雷击,雷击现场评估应关注心跳呼吸骤停的情况，有呼吸者可延迟处理,稳定心脏、骨折，固定脊柱，补液,65,院前急救确认现场安全65,急诊处理,评估,了解电击详情,处理类似于车祸伤，成立急救,Team,建立静脉通路，补晶体液,ECG,、心电监护,有神志异常者行头,CT,66,急诊处理评估66,辅助检查,血生化：,CK,脊柱,X,线,动脉血管造影和肌肉同位素检查判断组织供血和肌肉活性情况，指导治疗,67,辅助检查67,特殊治疗,横纹肌溶解症和急性肾损伤处理,补液、碱化、合理应用甘露醇、酌情血液净化,烧伤处理,抗生素敷料、抗感染、破伤风抗毒素,四肢伤处理,功能位固定、筋膜切开,68,特殊治疗横纹肌溶解症和急性肾损伤处理68,淹溺,69,淹溺69,淹溺,(drowning),，又称溺水，是指人体浸没于水或其他液体后，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍,，发生窒息性缺氧的临床死亡状态,概述,70,概述70,湿性淹溺：,约占淹溺者的,90,吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息，致神志丧失，呼吸停止和心室纤颤,干性淹溺：,喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的,10,发病机制,71,湿性淹溺：约占淹溺者的90发病机制 71,淹溺时水成分及水温不同，引起的损害也有所不同,淡水淹溺,肺泡上皮细胞受损，表面活性物质减少，引起肺泡塌陷,吸人呼吸道的水属低渗，稀释血液，引起低钠。低渗会致红细胞溶血，可引起高钾血症,海水淹溺,海水含,3.5,氯化钠、部分钙镁盐,海水有化学性刺激，可引起肺水肿,高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停,高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低,发病机制,72,淹溺时水成分及水温不同，引起的损害也有所不同发病机制 72,可合并颅脑及四肢损伤,可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿,复苏后，常有肺部感染、,ARDS,、脑水肿、,DIC,、溶血性贫血、急性肾功能衰竭等并发症,低体温,临床表现,73,可合并颅脑及四肢损伤临床表现73,实验室检查,淡水淹溺,出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性,海水淹溺,血钠、血氯轻度,，可伴血钙、血镁,血气分析,低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒,肺,X,线片,显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现,辅助检查,74,实验室检查辅助检查74,现场急救（水中）,救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边,救护时应防止被淹溺者紧紧抱住,受过训练者在水中即可开始口对口人工呼吸,75,现场急救（水中）救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺,现场急救（地面）,心肺复苏,溺水按,A-B-C,顺序,口对口人工呼吸和胸外心脏按压,有条件时予心脏电击除颤,尽早行气管插管，吸人高浓度氧,在患者转运过程中，不应停止心肺复苏,76,现场急救（地面） 心肺复苏76,畅通呼吸道：与其他情况的气道管理相同，没有必要吸净气道内的水。一般吸入水不会超过,4ml/kg,，不会明显堵塞气道。用腹部冲击或,Heimlich,手法是不必要的，甚至可能出现副损害,不必常规固定颈椎：颈椎损伤率,0.009%,，固定过程会延迟,CPR,，且影响气道有效开放,现场急救（地面）,77,畅通呼吸道：与其他情况的气道管理相同，没有必要吸净气道内的水,急诊救治,心肺监护,气管插管,+,机械通气,血气和酸碱平衡,处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿,延长,CPR,时间,防治脑水肿，有条件可行高压氧,78,急诊救治 心肺监护78,谢 谢,!,79,谢 谢!79,