肝性脑病教学查房课件

,单击此处添加标题文字,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处添加标题文字,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处添加标题文字,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肝性脑病教学查房,肝性脑病教学查房,1,（优选）肝性脑病教学查房,（优选）肝性脑病教学查房,2,可能的诊断？,1.,慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期,2.,肝性脑病,3.,门脉高压症,可能的诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期,3,肝 性 脑 病,(hepatic encephalopathy),肝 性 脑 病(hepatic encephalopath,4,继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。,一、概念,继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病,5,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,病因,重症肝炎,肝硬化门,-,体分流,代谢,毒物,入肝,不能被有效清除,绕过肝脏,分流入体循环,诱因,常无,(,血氨常,N),常有,(,血氨常,),病程,起病急,病程短,慢性 复发性,预后,极差,较好,二、病因及分类,内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎 肝硬化门-体分流代,6,三、发病机制,?,毒,物,肝功能衰竭、门,-,体分流,大量毒物入血,NS,功能代谢障碍,什么毒物,(what),？,严重肝病时为什么增多,(why),？,如何引起,NS,功能代谢障碍,(how),？,三、发病机制?毒肝功能衰竭、门-体分流,7,(,一,),氨中毒学说,【,学说论点,】,严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。,【,学说依据,】,(一)氨中毒学说【学说论点】,8,1.,氨的形成和代谢,肠 肾 骨骼肌 心肌,尿素 谷氨酰胺 运动,NH,3,pH,6 pH,6,NH,3,入血,NH,4,从血液转至肠腔,/,肾小管腔,肝 肺 脑肝肾,粪,/,尿排泄,尿素 谷氨酸和谷氨酰胺,肾 尿,1.,氨的形成和代谢,肠 肾 骨骼肌 心肌,尿素 谷氨酰胺 运动,NH,3,pH,6 pH,6,NH,3,入血,NH,4,从血液转至肠腔,/,肾小管腔,肝 肺 脑肝肾,粪,/,尿排泄,尿素 谷氨酸和谷氨酰胺,肾 尿,肝性脑病教学查房课件,9,胃底部静脉曲张,食管静脉曲张,伴活动性出血,胃底部静脉曲张食管静脉曲张伴活动性出血,10,pH6 pH6,NH3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期,C Constipation 便秘,A Anesthesia 麻醉药,减少肠内毒物的生成和吸收,内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。,躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs),相当于级和级的肝性脑病,C Constipation 便秘,【假性神经递质学说的挑战】,水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、,水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、,暴发性肝炎患者血氨水平与临床,3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,肾,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸循环,pH6 pH6尿素AANH3NH,11,2.氨对脑的毒性作用,(1)干扰脑细胞能量代谢,ATP,生成,消耗,(2)使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质,(,谷氨酸,乙酰胆碱,),抑制性递质,(,谷氨酰胺,-,氨基丁酸,),(3)抑制神经细胞膜,干扰钠泵，影响细胞膜离子转运,NH,3,与,K,+,在神经细胞膜上有竞争作用,2.氨对脑的毒性作用,12,13,1,禁食蛋白质及粗糙食物,2,灌肠或导泻清除肠内积食、积血,3,抑制肠菌生长，口服新霉素,4,口服乳果糖,5,静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨,治疗方案：,降血氨,1 禁食蛋白质及粗糙食物治疗方案：降血氨,14,【,氨中毒学说的挑战,】,1.20%,肝昏迷患者血氨正常,部分患者血氨恢复正常后，昏迷,程度无相应好转,3.,暴发性肝炎患者血氨水平与临床,表现无相关性,4.,用,左旋多巴,治疗可使肝昏迷患者神志,迅速恢复,【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常,15,【,学说依据,】,左旋多巴,(L-DOPA),可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。,假性神经递质学说,【学说依据】假性神经递质学说,16,(hepatic coma),【氨基酸失衡学说的挑战】,4 FNT取代NNT的部位,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,GABA的毒性作用：,兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱),1 禁食蛋白质及粗糙食物,数字连接试验Number connection test (NCT),pH6 pH6,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验,1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出,脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,氨基酸失衡与肝性脑病的关系,水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、,(hepatic coma),包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病,肝性脑病严重程度的判定,4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚,(,二,),假性神经递质,学说,1.假性神经递质,的,概念,与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质,(FNT),。,(hepatic coma)(二)假性神经递质学说1.假性神,17,苯丙,AA,酪,AA,苯乙胺,酪胺,单胺氧化酶,(MAO),分解,苯乙胺,酪胺,苯乙醇胺,-,羟酪胺,2,.,FNT的,产生,脱羧酶,-,羟化酶,苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)苯乙胺酪胺苯乙,18,3.FNT,的致病机制,FNT,增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷,3.FNT的致病机制FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴,19,4 FNT,取代,NNT,的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑,20,使肾排氨及尿素,5,治疗方案：,应用左旋多巴（,L-DOPA,）,机理：,1,使正常神经递质生成,L-DOPA,脑,脱羧和羟化,NE+ DA,2,改善肾功能,使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）,21,【,假性神经递质学说的挑战,】,1.,大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒,2.,大鼠脑室内,+,羟苯乙醇胺，不昏迷,3.,肝性脑病患者,BCAA/AAA,较正常人显著,4.,纠正,BCAA/AAA,，部分患者中枢神经功能得,到改善,【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少,22,(,三,),血浆氨基酸失衡学说,33.5,正常时,0.61.2,肝性脑病时,BCAA,AAA,(三)血浆氨基酸失衡学说33.50.61.2BCAAAA,23,BCAA,1.,血浆氨基酸失衡的原因,AAA,胰岛素,胰高血糖素,脂肪/肌肉,分解,BCAA,分解,AAA,能力,组织分解,AAA,入血,肝功能障碍,2.,氨基酸失衡与肝性脑病的关系,BCAA1.血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰高血糖素,24,四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）,(二)假性神经递质学说,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,Digit symbol test,A Anesthesia 麻醉药,Digit symbol test,脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,拮抗GABA/BZ复合受体,20%肝昏迷患者血氨正常,包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验,尿素 谷氨酸和谷氨酰胺,数字连接试验Number connection test (NCT),2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血,4 FNT取代NNT的部位,2 脂肪代谢产物-短链脂肪酸,(四)GABA(-氨基丁酸)学说,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,Digit symbol test,4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚,氨基酸失衡与肝性脑病的关系,酪胺,四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）酪胺,25,【,血浆氨基酸失衡学说是,假性神经递质学说的补充和发展,】,与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。,【血浆氨基酸失衡学说是 与假性神经递质学说相比,26,口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,2,治疗方案,口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案,27,【,氨基酸失衡学说的挑战,】,1,.,肝病（无脑病）患者,BCAA/AAA,均降低,2.,部分肝性脑病患者,+ BCAA,，纠正失衡，脑,病未见改善,3.,实验性肝性脑病家兔外周血,GABA,水平增高,4.,肝性脑病患者脑内,GABA,受体增加,【氨基酸失衡学说的挑战】1. 肝病（无脑病）患者BCAA/A,28,严重肝病时：,1.,肠源性,GABA,大量入脑,。,2.,GABA/BZ复合,受体增多：它不仅能与,GABA,结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类,(BZs),药物结合,Cl,内流超极化阻滞神经传导抑制,(四),GABA(,-氨基丁酸,),学说,严重肝病时：(四)GABA(-氨基丁酸)学说,29,1,神经细胞内：谷氨酸脱羧产生,2,血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生,肝,正常时,GABA,来源及代谢：,1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生肝正常时GABA来源及代谢：,30,1,肝分解,GABA,减少,2,上消化道出血，,GABA,生成增多,3,血脑屏障通透性增高,严重肝病时脑内,GABA,增高原因：,1 肝分解GABA减少严重肝病时脑内GABA增高原因：,31,GABA,是脑内最主要的一种抑制性神经递质。,突触后抑制,GABA,的毒性作用：,GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GAB,32,1,抑菌,2,防止上消化道出血,3,慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病,（因血脑屏障通透性增高）,4,受体拮抗剂：氟马西尼（,falumazenil,),治疗方案：,1 抑菌治疗方案：,33,1,蛋氨酸代谢产物,-,含硫化合物,-,硫醇,-,呼吸道排出,2,脂肪代谢产物,-,短链脂肪酸,3,酪氨酸代谢产物,-,酚,4,色氨酸代谢产物,-,吲哚、甲基吲哚,肝臭,抑制尿素合成,抑制线粒体呼吸,抑制脑内,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性,抑制脑神经细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动,(,五,),神经毒素及其作用,1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出,34,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确,基本倾向于上述四个致病机制,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性,脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,（六）,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确（六） 当前观点,35,四、肝性脑病的常见诱因,（,BAD PASS ICU,）,B Bleeding,上消化道出血,A Ascities,放腹水,D Diuretic,大量排钾利尿,P Protein,高蛋白饮食,A Anesthesia,麻醉药,S Sleeping pill,安眠镇静药,S Surgical operation,外科手术,I Infection,感染,C Constipation,便秘,U Uremia,尿毒,四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）,36,肝硬化,腹水,腹壁静脉曲张,肝硬化,37,分期,精神症状,神经症状,一期,(,前驱期,),轻微性格,行为改变,可有,扑翼样震颤,二期,(,昏迷前期,),精神错乱,行为失常,嗜睡,扑,翼,样震颤,肌张力增强,三期,(,昏睡期,),明显精神错乱,昏睡,(,可唤醒,),四期,(,昏迷期,),昏迷,(,不能唤醒,),(hepatic coma),扑翼样震颤,(-),五、临床症状与分期,分期精神症状神经症状一期轻微性格可有二期精神错乱三期明显精神,38,39,明显黄疸,出血倾向,肝臭,感染,HRS,脑水肿,伴随征象,明显黄疸伴随征象,40,检测方法,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验,血氨检测：动脉血比静脉血检测准确,诱发电位：,VEP,、,AEP,、,SEP,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为,41,数字连接试验,Number connection test (NCT),NCT A NCT B,数字连接试验Number connection test,42,Digit symbol test,Digit symbol test,Digit symbol test Dig,43,神经生理测定,视觉诱发电位,Visual evoked potentials (VEPs),脑干听觉诱发电位,Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs),躯体感觉诱发电位,Somatosensory-evoked potentials (SSEPs),较心理智能检测更客观,不受年龄和教育的影响,需要复杂仪器,神经生理测定视觉诱发电位 Visual evoke,44,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生,水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、,4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil),与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。,兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱),1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出,拮抗GABA/BZ复合受体,(hepatic coma),慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期,包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病,GABA的毒性作用：,纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得,拮抗GABA/BZ复合受体,NH3,肝 肺 脑肝肾,干扰钠泵，影响细胞膜离子转运,尿素 谷氨酸和谷氨酰胺,1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇 -呼吸道排出,对症支持，防治相关并发症,肝性脑病严重程度的判定,高级别的肝性脑病,意识水平低，不能合作,需要住院治疗,相当于,级和,级的肝性脑病,低级别的肝性脑病,包括轻微肝性脑病、,级和,级肝性脑病,不需住院治疗,进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或,45,六、诊断,严重肝病和,/,或广泛门体分流,智能下降或意识改变、行为失常,相关诱因的存在,明显肝损或血氨增高,肝震颤和,/,或典型的,EEG,改变,六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流,46,七、鉴别诊断,精神症状为主者：,器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性,嗜睡、昏迷者：,水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、,脑卒中、镇静剂过量、脑部感染,七、鉴别诊断精神症状为主者：,47,八、治疗,治疗原则：,治疗原发疾病,消除诱因,减少肠内毒物的生成和吸收,降低血氨,纠正氨基酸失衡,拮抗,GABA/BZ,复合受体,对症支持，防治相关并发症,肝移植,八、治疗治疗原则：,48,消除诱因：,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,防治消化道出血，促进肠道积血排出,保持大便通畅和肠道微生态平衡,合理利尿和放腹水,积极纠正水电和酸碱失衡,积极防治感染,消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及,49,1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生,1 禁食蛋白质及粗糙食物,拮抗GABA/BZ复合受体,3 酪氨酸代谢产物-酚,如何引起NS功能代谢障碍(how)？,Digit symbol test,I Infection 感染,蛋白质的摄入,NH3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔,(三)血浆氨基酸失衡学说,pH6 pH6,2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,对症支持，防治相关并发症,20%肝昏迷患者血氨正常,抑制性递质(谷氨酰胺,-氨基丁酸),对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。,肝 肺 脑肝肾,兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱),慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期,暴发性肝炎患者血氨水平与临床,Digit symbol test,【假性神经递质学说的挑战】,严重肝病时脑内GABA增高原因：,对症支持，防治相关并发症,尿素 谷氨酰胺 运动,3 酪氨酸代谢产物-酚,血氨检测：动脉血比静脉血检测准确,氨基酸失衡与肝性脑病的关系,C Constipation 便秘,减少肠内毒物的生成和吸收,肠 肾 骨骼肌 心肌,氨基酸失衡与肝性脑病的关系,左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。,尿素 谷氨酰胺 运动,4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚,兴奋性递质(谷氨酸, 乙酰胆碱),假性神经递质学说的补充和发展】,(三)血浆氨基酸失衡学说,pH6 pH6,蛋白质的摄入,以往每天少于,40,克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。,内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。,对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。,应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。,补充,BCAA,？,1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生Digit symbol te,50,