儿童急性髓系白血病的诊治课件

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,儿童急性髓系白血病的诊治,儿童急性髓系白血病的诊治,根据什么诊断儿童,AML,？,出血、感染等非特异临床表现,临床表现,是诊断,AML,的最基本方法（包括组织化学染色）,形态学,骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检,骨髓病理,骨髓形态学（,M,）、免疫表型（,I,）、细胞遗传学（,C,） 对危险分组治疗尤为重要,MIC,分型,根据什么诊断儿童AML？出血、感染等非特异临床表现临床表现是,关于,FAB,分型和,MIC,分型,1976,年,FAB,协作组首次提出了,AML,的分型标准，后被广泛采纳。,1985,年进行了,FAB,分型的修订,补充,AML-M7,。,1990,年补充了,AML-M,0,。,1988,年引入了免疫学和细胞遗传学检查，提出了,MIC,分型标准。,关于FAB分型和MIC分型1976年FAB协作组首次提出了A,2008 WHO,的,AML,分类（,1,）,伴重现性遗传学异常的AML,AML伴 t(8;21)(q22;q22);(RUNX1RUNX1T1),AML 伴 inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22);,(CBFBMYH11),APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PMLRARA),AML 伴 t(9;11)(p22;q23);(MLLT3MLL),AML 伴 t(6;9)(p23;q34);(DEKNUP214),AML 伴 inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2);,(RPN1EVI1),AML (巨核细胞性白血病) 伴 t(1;22)(p13;q13);,(RBM15MKL1),Provisional entity: AML 伴NPM126*突变,Provisional entity: AML 伴 CEBPA 突变,2008 WHO的AML分类（1）伴重现性遗传学异常的AML,2008 WHO,的,AML,分类（,2,）,AML 伴多系发育异常,发病前有 MDS病史的,MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良,治疗相关髓系肿瘤,2008 WHO的AML分类（2）AML 伴多系发育异常,2008 WHO,的,AML,分类（,3,）,不另做分类的,AML,急性微分化髓系白血病,急性不成熟髓系白血病,急性成熟髓系白血病,急性粒单核细胞白血病,急性单核细胞白血病,急性红白血病,急性巨核细胞白血病,急性嗜碱粒细胞白血病,急性全髓增生症伴骨髓纤维化,2008 WHO的AML分类（3）不另做分类的AML,儿童和成人的,AML,有差别吗？,儿童,AML,的长期生存率好于成人。细胞遗传学以及个体因素等方面儿童有其自身特点。但,WHO,、,FAB,分型均未涉及年龄。,WHO,分型未列出儿童,AML,的重要的亚型，如婴儿,AML-M,7,伴,t,（,1;22,），以及,唐氏综合征,伴,AML,。,WHO,将原始细胞比例降至,20%,，因此先前诊断,MDS,的患儿，现在诊断,AML,。,儿童和成人的AML有差别吗？儿童AML的长期生存率好于成人。,伴DownS综合征的儿童AML的治疗,Karyotype and Outcom AML with DS,儿童AML-M3的治疗,Induction Course,GVHD 预防采用 MTX。,Forestier E, et al.,MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良,in children with and without DS treated,AMLM3 以外儿童AML的治疗,MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良,triple intrathecal therapy on day 4.,巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复,拓扑异构酶抑制剂的剂量与远期毒性？,M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2,急性巨核细胞白血病,临床特征与成人患者无明显差别,triple intrathecal therapy on day 1.,intensive time d0-3；,Provisional entity: AML 伴 CEBPA 突变,儿童,AML,的治疗,AML-M,3,以外儿童,AML,的治疗,儿童,AML-M,3,的治疗,伴,DownS,综合征的儿童,AML,的治疗,伴DownS综合征的儿童AML的治疗儿童AML的治疗AML,AMLM3 以外儿童AML的治疗,Tsukimoto et al,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009,AMLM3 以外儿童AML的治疗Tsukimoto et a,细胞遗传学以及个体因素等方面儿童有其自身特点。,intensive time d0-3；,PLZF- RAR,分层治疗的结果及相关死亡率？,CR after consolidation course 1 or induction C or with abnormalities of monosomy 7, 5q, t(16;21), t(9;22)(Ph+);,DS-AML的预后明显好于非DS。,所有高危儿童病例在第一次缓解期采用 AlloHSCT（包括无关供者BMT）,British Journal of Haematology, 2005,131, 37,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009),Etoposide 150mg/m2 2hour (h) infusion on days 15;,STAT5b-RAR,idaruicin 10mg/m2 IV on d 1;,AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;,伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结,Course 2: AraC: 200mg/m2 24h continuous infusion on days 48;,原因？,WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。,出血、感染等非特异临床表现,接受2个疗程的诱导治疗。,APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PMLRARA),Blood, 2009,113:1875,低表达或不表达CD34，HLA-DR，CD11a，CD11b，CD18,伴DownS综合征的儿童AML的治疗,Karyotype and Outcom AML with DS,巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复,急性粒单核细胞白血病,蒽环类药物的有效剂量及远期毒性？,APL以外AML的治疗小结,Tsukimoto et al,MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良,DS-AML的预后明显好于非DS。,idaruicin 10mg/m2 IV on d 1;,AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;,在ATO药品能保质、保量，较ATRA+化疗更方便的国家，可作为标准治疗,诱导、巩固治疗后应进行维持治疗,AraC 200mg/m2.,随访期：55（37-73）月,两者联用可以加速PML/RARa融合蛋白降解,分层治疗的分层标准,lowrisk,t(8;21) ；WBC 50,000/mL, inv(16), or 10x10,9,/L),APL,分化综合征的治疗,ATO,的应用注意事项,一,.,诊断和支持治疗,诱导治疗应包括,ATRA,和蒽环类为基础的化疗,在,ATO,药品能保质、保量，较,ATRA+,化疗更方便的国家，可作为标准治疗,治疗,50,天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案,二,.,诱导治疗,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)抗凝血治疗一.,APL,的治疗欧洲,APL,的专家共识,(2009),标准巩固治疗为蒽环类为基础的化疗,2-3,疗程,巩固治疗中,ATRA+,化疗能提高疗效,60,岁以下的高危患者的巩固治疗至少应包括,1,疗程的中、大剂量,AraC,巩固治疗应用,ATO,仅限于临床试验或不适合传统化疗者,三,.,巩固治疗,诱导、巩固治疗后应进行维持治疗,巩固治疗后任何时候,PCR,阳性，均应在,2,周内重复,只有高白细胞患者考虑,CNS,预防,四,.,维持治疗,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)标准巩固治疗为,APL,的治疗欧洲,APL,的专家共识,(2009),ATO,为基础的方案为复发,APL,的首选方案,(,也可以,ATRA,化疗,),二次,CR,者若有可能选择,SCT,或化疗强化,无法取得二次分子学缓解者建议异基因移植,骨髓,MRD,监测阴性者，自体干细胞移植不失为有效选择,无移植可能的患者，可选择多疗程的,ATO,ATRA,化疗,CNS,复发者，每周一次三联鞘注至清除白血病细胞，后再鞘注,6-10,次巩固。 同时应予全身治疗,五,.,复发患者的治疗,老年,APL,儿童,APL-ATRA,用量,(25mg/m2/d),治疗相关性,APL,妊娠妇女,六,.,特殊情况,APL,的治疗,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)ATO为基础的,关于儿童,APL,的小结,儿童APL的发病率存在地域差异,临床特征与成人患者无明显差别,治疗反应与成人存在差别APS与PC,强调药物剂量和剂型对儿童的重要性,关于儿童APL的小结儿童APL的发病率存在地域差异,治疗50天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案,DNR 20mg/m2.,triple intrathecal therapy day 1.,儿童AML-M3的治疗,M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2,根据什么诊断儿童AML？,60岁以下的高危患者的巩固治疗至少应包括1疗程的中、大剂量AraC,Actuarial EFS in children with and without DS with megakaryoblastic leukemia on CCG2861 and CCG2891;,PML/RAR异构体：bcr1，bcr2，bcr3,单用ATO仅能诱导APL细胞部分分化，其最终分化必须有cAMP的参与，而ATRA能迅速增高细胞内cAMP水平，并激活cAMP依赖的蛋白激酶,AML (巨核细胞性白血病) 伴 t(1;22)(p13;q13);,急性全髓增生症伴骨髓纤维化,Vp16: 150mg/m2 2h infusion on days 13;,triple intrathecal therapy on day 4.,MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良,高表达CD33，表达CD117，CD13,但WHO、FAB分型均未涉及年龄。,WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。,伴,DownS,综合征的儿童,AML,的治疗,治疗50天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改,伴,DS,的,AML,发病与年龄,Age-related incidence of AML and MDS,in children with and without DS treated,on CCG-2861 and CCG-2891.,伴DS的AML发病与年龄Age-related incide,Karyotype and Outcom AML with DS,Karyotype and Outcom AML with,Forestier E, et al.BLOOD, 2008,111:1575-1584,Forestier E, et al.BLOOD, 2008,伴,DownS,综合征的儿童,AML,的治疗,DCTER,：,D,exam 6mg/m2.d,PO,；,Ara,C,200mg/m2.d IV,连续；,6-,T,G 50mg/m2.po,bid;,E,toposide100mg/m2.d IV,连续,;,DN,R,20mg/m2.d IV,连续,;,2. AraC, VP16 , DNR,混合输注；,intensive time d0-3,；,d3-13,标准治疗,DCTER,在,days 0 to 3,和化疗第,14,天骨髓恢复且幼稚细胞,10x109/L),APL以外AML的治疗小结,中美，南美儿童APL占AML2359%,Etoposide 100mg/m2 2-h infusion on days 1-3 and 200mg/m2 2-h infusion on days 11-13;,伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结,骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检,ATRA与ATO联用的机制,triple intrathecal therapy on day 1.,triple intrathecal therapy on day 1.,PLZF- RAR,triple intrathecal therapy on day 1.,对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。,Karyotype and Outcom AML with DS,1976年FAB协作组首次提出了AML的分型标准，后被广泛采纳。,triple intrathecal therapy day 1.,Karyotype and Outcom AML with DS,BLOOD, 2008,111:1575-1584,AMLM3 以外儿童AML的治疗,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009),Results of therapy for AML of DS Recent collaborative studies,颅内出血，尤多见于M3v,Outcom for DS and nonDSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009,美国儿童APL占AML48%（成人1015%),AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;,Blood, 2009,113:1875,两者联用可以加速PML/RARa融合蛋白降解,M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2,idaruicin 10mg/m2 IV on d 1;,APL以外AML的治疗小结,蒽环类药物的有效剂量及远期毒性？,Provisional entity: AML 伴NPM126*突变,儿童AML-M3的治疗,(CBFBMYH11),triple intrathecal therapy on day 1.,拓扑异构酶抑制剂的剂量与远期毒性？,APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009),APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PMLRARA),PLZF- RAR,triple intrathecal therapy day 1.,骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检,2) or t(3;3)(q21;q26.,关于FAB分型和MIC分型,triple intrathecal therapy on day 6.,triple intrathecal therapy on day 1.,表达CD64，不表达或弱表达CD15，CD65,Induction A,对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。,细胞毒药物的剂量有不同吗？,triple intrathecal therapy on day 1.,只有高白细胞患者考虑CNS预防,triple intrathecal therapy on day 1.,AMLM3 以外儿童AML的治疗,Outcom for DS and nonDSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.,Karyotype and Outcom AML with DS,cytarabine 200mg/m2 12h continuous infusion on days 612;,AML-M3以外儿童AML的治疗,但WHO、FAB分型均未涉及年龄。,伴,DownS,综合征的儿童,AML,的治疗,小结,发病年龄多在,5,岁以下；,对于,DS-AML,的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。,DS-AML,的预后明显好于非,DS,。,骨髓移植未能提高疗效。,2) or t(3;3)(q21;q26.根据什么诊断儿童A,