七章--妊娠病理流产课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 妊娠病理,第一节 流产,1,第七章 妊娠病理第一节 流产1,一定义及分期：,流产,：凡妊娠不足,28,周、胎儿体重不足,1000g,而终止者，称为流产。,早期流产,：流产发生于妊娠,12,周前者称早期流产。,晚期流产,：发生在妊娠,12,周至不足,28,周者称晚期流产。,流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的,15,左右，多数为早期流产,。,2,一定义及分期：2,二,.,病因：,胚胎染色体异常：是最常见的原因,.,包括数量异常和结构异常,.,母体因素：,a,全身性疾病,:,b,生殖器官解剖因素,:,c,内分泌功能失调,:,d,创伤刺激,:,3,二. 病因：3,环境因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害,免疫因素：母体封闭抗体缺乏,4,环境因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害4,三、病理变化,早期流产表现为先阴道流血后腹痛,胚胎及胎儿死亡,底蜕膜与绒毛分离，血窦开放,阴道流血,血块、坏死的胚胎作为宫腔异物,子宫收缩,腹痛,完全排出,部分排出,5,三、病理变化早期流产表现为先阴道流血后腹痛胚胎及胎儿死亡,晚期流产一般先腹痛后阴道流血,胎盘已形成,子宫收缩,腹痛,宫口扩张、排出胎儿胎盘,胎盘剥离处,血窦开放,阴道流血,6,晚期流产一般先腹痛后阴道流血胎盘已形成子宫收缩腹痛宫口扩张、,四、临床表现：,停经,阴道流血,腹痛,7,四、临床表现：7,五,、,流产的临床类型及特点：,继续妊娠,先兆流产,完全流产,难免流产,不全流产,8,五、 流产的临床类型及特点：8,特殊类型流产：,稽留流产,：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。,反复自然流产,：指自然流产连续发生,3,次或,3,次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。,流产感染,：,不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体下腹压痛，子宫大有压痛,宫口开大,、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。,9,9,六,.,诊断：,病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛,(,部位、性质及程度,),及妊娠产物排出等。,查体：生命体征、妇科检查,辅助检查：,a,B,型超声检查,:,对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。,b,妊娠试验：,c,激素测定,:,孕激素,HCG,10,六. 诊断：10,鉴别诊断：,首先应鉴别流产的类型，见下表。,早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。,11,鉴别诊断：11,流产类型,病 史,妇科检查,出血量,下腹痛,组织排出,子宫颈口,子宫大小,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,少,中多,少多,少无,无或轻,加剧,减轻,无,无,无,有,全排出,闭,扩张,扩张或有物堵塞或闭,闭,与妊娠周数相符,相符或略小,小于妊娠周数,正常或略大,12,流产类型病 史妇科检查出血量下腹痛组织排出子宫颈口子宫大小先,八 处理：,（一）先兆流产：,预后判断,处理原则,向患者说明只有胚胎发育正常,保胎才可能成功,.,若发育异常则不宜保胎,若发育正常应针对原因积极处理,13,八 处理：13,常用措施,休息镇静,:,应用黄体酮或,HCG:,黄体酮每日肌注,20mg,，对黄体功能不足的患者，具有,保胎,效果。,其他药物,:,维生素,E,、叶酸、小剂量甲状腺激素,经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常应停止治疗让其流产。保胎过程中应注意,B,超监测胚胎情况。,14,14,(,二,),难免流产：,处理原则,:,及早,清宫,.,(,三,),不全流产：,一经确诊，无合并感染应及时,清宫,;,合并感染流血少应控制感染后清宫,;,流血多伴休克者应纠正休克的同时清宫,;,出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。,(,四,),完全流产：一般不需特殊处理。,15,(二)难免流产：15,(,五,),稽留流产：,处理较困难,。,a,处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。,b,凝血功能正常者，可口服己烯雌酚,5-10mg,，每日,3,次，共,5,日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于,12,孕周者，可行刮宫术。子宫大于,12,孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。,16,(五)稽留流产：处理较困难。16,c,若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。,d.,术中注意：预防子宫穿孔,防止出血,预防宫腔粘连。,17,17,(,六,),反复自然流产：,孕前及孕早期全面检查；,于流产发生月份前即开始保胎治疗，,子宫颈机能不全,孕前行宫颈内口修补术或于妊娠,14-18,周行,宫颈内口环扎术,产前早期入院待产。,(,七,),流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应积极控制感染，尽快清除宫内残留物。,18,(六)反复自然流产：18,重点内容：,流产的定义及临床类型、特点,病因,诊断及处理原则,19,重点内容：19,第二节 早产,20,第二节 早产20,早产：,指妊娠满,28,周至不满,37,足周间分娩者称早产。此时娩出的新生儿称早产儿。,21,早产：21,一 原因,胎膜早破,感染,子宫过度膨胀,生殖器官异常,妊娠合并症与并发症,其他,特发性早产,22,一 原因22,二 临产表现及诊断,主要是,子宫收缩,阴道血性分泌物,有时有胎膜早破,23,二 临产表现及诊断23,三 治疗,原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，初产妇宫颈扩张在,2cm,以内,应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠维持。若胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿的存活率。,24,三 治疗24,卧床休息,抑制宫缩药物,-,肾上腺素受体兴奋剂,利托君,沙丁胺醇,硫酸镁,25,卧床休息25,前列腺素合成酶抑制剂,镇静剂,预防新生儿呼吸窘迫综合征,预防新生儿颅内出血,其他,26,前列腺素合成酶抑制剂26,四 预防,是降低围生儿死亡率的重要措施之一。,27,四 预防27,第三节 异位妊娠,28,第三节 异位妊娠28,一、概述：,受精卵于子宫体腔外着床，称为,异位妊娠,。,异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见,(,占异位妊娠的,95,左右,),。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占,60,，其次为峡部，约占,25,，伞部及间质部妊娠少见。,29,一、概述： 29,30,30,二、病因：,输卵管炎症,:,是主要病因,.,输卵管手术史,:,术后发生率为,10,一,20,;,输卵管发育不良或功能异常,辅助生育技术,其他：输卵管周围肿瘤,;,子宫内膜异位症,;,卵子游走,;,避孕失败等,.,31,31,三、病理：,(,一,),输卵管妊娠的变化与结局：,输卵管妊娠流产,：多见于妊娠,8-12,周输卵管壶腹部妊娠。,32,三、病理：32,输卵管妊娠破裂,：多见于妊娠,6,周左右输卵管峡部妊娠。短期内即可发生大量腹腔内出血，使患者休克。间质部妊娠破裂常发生于孕,12-16,周,.,33,输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。短期内即,壶腹部,峡部,间质部,发生率,最多,次之,极少,停经时间,8-12,周,6,周,12-16,周,结局,多可流产，也可破裂,破裂,破裂,内出血量,可多可少,多,量多最易引起休克死亡,34,壶腹部峡部间质部发生率最多次之极少停经时间8-12周6周12,继发性腹腔妊娠,（二）子宫的变化：,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的,HCG,维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加,子宫内膜蜕膜反应,如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,如胚胎死亡，内膜尚可见,A-S,反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应,甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,35,继发性腹腔妊娠35,A-S,反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。,这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,36,A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清,四、临床表现：,(,一,),症状：,停经,：多有,6-8,周停经,(,间质部妊娠停经 时间较长,),。,腹痛,：是主要症状,.,阴道流血,：不规则,晕厥与休克,：与阴道流血量不成比例,盆腔包块,37,四、临床表现：37,(,二,),体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。,妇科检查,：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛,宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。,38,38,五、诊断：,(1),病史与体征：,(2),辅助检查：,妊娠试验：,超声诊断：,a,异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。,39,五、诊断：39,40,40,b B,超一般到停经,7,周时，方可查到胚芽与原始心管搏动，而停经,5-6,周时宫内妊娠显示的妊娠囊,(,蜕膜与羊膜囊形成的双囊,),可能与异位妊娠时宫内出现的假妊娠囊,(,蜕膜管型与血液形成,),发生混淆。输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠陷凹处积液暗区像，对异位妊娠的诊断有价值。,41,b B超一般到停经7周时，方可查到胚芽与原始心管搏,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺,:,是一种简单可靠的诊断方法，若为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹腔内出血。,腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。,子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。,42,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺: 是一种简单可靠的诊断方法，若为,后穹隆穿刺,43,后穹隆穿刺43,输卵管妊娠,流产,停经,多有,有,腹痛,突然撕裂样痛，从一侧下腹开始向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,阴道流血,量少，暗红色可有蜕膜组织或管型排出。,先量少后增多,有小血块或绒毛排出。,休克,程度和外出血不成比例,程度和外出血成比例,盆腔检查,宫颈举痛,宫旁可有包块，子宫正常或稍大，软,宫口稍开，子宫增大变软,辅助诊断,后穹隆穿刺可抽出不凝血,B,超一侧附件低回声区,B,超宫内见妊娠囊,鉴别诊断,44,输卵管妊娠流产停经多有有腹痛突然撕裂样痛，从一侧下腹开始向全,输卵管妊娠,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,腹痛,突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散,两下腹持续性疼痛,转移性疼痛,下腹一侧突发性疼痛,下腹一侧突发性疼痛,阴道出血,量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出,无,无,无或有如月经量出血,无,休克,程度与外出血不成正比,无,无,无或有轻度休克,无,体温,正常,有时稍高,升高,升高,正常,稍高,盆腔检查,举宫颈时一侧下腹疼痛,宫旁或直肠子宫陷凹有肿块,举宫颈时两侧下腹疼痛,仅输卵管积水时触及肿块,无肿块触及,无肿块触及,一侧附件压痛,宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显,停经及,-HCG,检测,多有,+,无,无,无,无,后穹隆穿刺,可抽出不凝血,可抽出渗出液或脓性,阴性,可抽出血液,阴性,45,输卵管妊娠急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转腹痛,七、治疗,治疗原则,：,若腹腔内出血并发休克者,在抗休克的同时,以手术治疗为主,;,早期未破裂前,可采用保守治疗,46,七、治疗46,手术治疗,输卵管切除术,自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠,12,周、胎膜未破、内出血,24,小时、血液未受污染,、,镜下红细胞破坏率,30,。输血时每,100ml,血加入,3.8%10ml,枸椽酸钠抗凝剂,.,保守性手术,47,手术治疗47,48,48,非手术治疗,条件,:,输卵管妊娠包块直径不超过,3cm,；,输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血；,年轻患者，要求保留生育功能；,血,-HCG,3000/L,。,药物：甲氨蝶呤（,MTX,）,0.4mg/,（,kg.d,），肌注，,5,日,为一疗程，在治疗第,4,日和第,7,日测血,-HCG,，,若下降小于,15%,，应重复剂量治疗，然后每周,重复至,HCG,降到,5U/L,，一般需,3-4,周。,49,非手术治疗49,病例,女性，,30,岁，于,2002,年,5,月,4,日因突然右下腹剧痛,2,小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥,1,次，请妇产科会诊。,50,病例 女性，30岁，于2002年5月4日因突然右下腹剧痛,病史,平素月经规律,3-4/28-30,日，现停经,45,天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，,2,年前患过,“,盆腔炎,”,。,G,2,P,1,人流,1,。发病前几小时有外出食用火锅史,.,51,病史平素月经规律,3-4/28-30日，现停经45天，一周前,查体,T,：,36.5,，,P:108,次,/,分，,Bp:60/40mmHg,。一般情况差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（,+,），反跳痛（,），无明显肌紧张，移动性浊音（,+,）。,52,查体T：36.5，P:108次/分，Bp:60/40mmH,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,53,妇科检查 外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，,辅助检查,血常规：,WBC 11.110,9,/L,，,HGB 121g/L,，,PLT 23510,9,/L,。,尿,-HCG :(+),后穹窿穿刺：抽出,2ml,不凝血。,B,超：子宫右侧可见一肿块,.,54,辅助检查血常规：WBC 11.1109/L，54,术中所见,腹腔内大量积血，总量约,3000ml,，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一,1.5cm,破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,55,术中所见 腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹,重点内容：,好发部位；,输卵管妊娠的病因；,输卵管妊娠的结局及子宫的变化；,输卵管妊娠临床表现、诊断及鉴别诊断 、治疗原则；,56,重点内容：56,