利尿剂在心衰中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿剂在心衰中的应用,46、法律有权打破平静。马格林,47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。英国,48、法律一多，公正就少。托富勒,49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。达雷尔,50、弱者比强者更能得到法律的保护。威厄尔,利尿剂在心衰中的应用利尿剂在心衰中的应用46、法律有权打破平静。马格林,47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。英国,48、法律一多，公正就少。托富勒,49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。达雷尔,50、弱者比强者更能得到法律的保护。威厄尔 利尿剂 在心衰中的应用心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。,主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。 利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。,预习质量的高低不仅会对学生课堂学习效率产生直接影响，也关系着预期教育培养目标能否实现，以及学生综合能力的进一步提升。因此，在小学语文教学中，对于高年级学生，教师应充分结合其年龄特点与认知需求，加强预习策略的探索与应用研究，帮助学生掌握更多适合的自己的预习方法，促进其预习效果的不断增强。,一、加强思想教育，优化学生学习思维,教师可以通过主题班会的开展，以及板报宣传与课程展示等路径来引导学生正确认识到预习的积极作用，并将预习、自学准确区别开来，使其可以通过预习来更轻松的实现对各个知识点的学习掌握。同时，也可以此来增强学生预习兴趣，对学生的学习发现、认知能力给予足够信任，进而取得更理想的预习效果，引导学生真正把握做好预习的优势，通过良好的预习来充分满足自身认知发展需求。,另外，对于语文学习来讲，很多能力、习惯都要经过较为漫长的学习培养过程才能够变成自己的。对此，教师可以为学生提供相应的预习提纲，引导学生结合自身现有知识经验来积极主动参与课堂预习，进一步优化其学习思维，不再处于被动、机械的学习状态1。,二、传授有效的预习方法，优化学生的预习效果,小学高年级的学生虽然具备了一定的学习能力，但是很多学生在课前预习过程中无法取得良好的效果，究其根源，是因为学生还没有掌握有效的预习方法。因此，语文老师在学生预习之前要给学生传授相关的预习方法，帮助学生明确预习目标，培养学生良好的预习习惯。笔者认为，适合小学生课前预习的方式主要有以下几种：,第一，读。朗读能够提高学生的理解能力，老师可以让学生在课前对课文进行反复朗读。并且要求学生读音准确，语句通畅。如果有条件的学生，还可以采取分角色扮演的方式进行朗读。例如，在预习穷人这篇课文的时候，语文老师可以让有条件的学生采取分角色朗诵的方式，一个同学扮演桑娜，另外一个同学扮演桑娜的丈夫，相互之间进行对话。这样，学生对课文就有了初步的印象了。,第二，画。语文老师还要指导学生在课前预习中多动笔，将阅读过程中遇到的难点标记出来，另外还要将自己认为的好词好句圈出来。,第三，摘。在预习的过程中，语文老师还要指导学生养成随时摘抄的好习惯，将文章中的名人名言、成语格言、优美词句等摘录下来。这是一种良好的学习习惯，不仅能够加强学生的记忆能力，还能提高学生语言运用能力。,第四，想。除了读、画、摘，语文老师还要指导学生在预习的过程中多思考，大胆质疑，将自己怀疑和不理解的地方及时记录下来并进行思考。另外还要将自己想象成文章中的主人公，例如，在预习卖火柴的小女孩、鲁滨逊漂流记这类文章的时候，语文老师需要指导学生勤于思考，让学生们想象，可以把自己当作卖火柴的小女孩，感受当时生活的悲惨；当作鲁滨孙，假如自己遇到这样的困境，又会怎样面对？以此提高学生的预习效果。,三、灵活整合，充分突出预习重难点,为了能够更好地指导学生进行预习，教师应对教材内容作出深入钻研，对本单元的教学要求给予准确把握。要通过良好的单元预习来初步掌握各单元学习内容间存在的密切联系与各项学习目标，在此基础上，由师生合作来进行单元预习方案的设计，指导学生结合各项重难点给予科学预习。,在语文预习中，不仅包括生字词的学习掌握、课文分段、段意总结、主要内容的归纳，还涉及到相关资料的搜集整理，以及疑问探究等内容，这些内容若按部就班的进行，不仅需要投入大量时间精力，也难以取得理想效果。对此，教师应指导学生准确把握预习重难点，针对自身学习情况，制定更符合自身认知特点、水平的预习方案。首先应把握好自己掌握起来较为困难的新知识，以及易混淆的内容；其次，应重视相关资料的查找与整理，真正对作者写作背景、思想情感等方面做到全面了解；最后，要将自己存在疑问或是较为重要的信息标注出来，以随笔的形式认真记录自己的阅读感悟。这样不仅可以确保每个层次的学生都能够在预习中有所收获，也可以从整体上提高小学生预习效率与成果2。,四、强化实践，拓展学生创新思维,五、充分利用信息技术，提高学生的预习效果,农村经济条件有限，教学资源也非常有限。随着国家对农村地区的教育投资力度越来越大，小学的教学环境也得到了很大的改善。虽然很多学校还不能做到每个班级都能使用多媒体上课，但是每个学校几乎都有数个多媒体教室或者电脑机房。语文老师可以将这些现代化的教学设备充分利用起来，以此提高学生的预习工作。譬如，在学习桂林山水这篇课文的时候，语文老师可以提前制作微视频，或者上网找一些与桂林山水有关的图片或视频，然后利用课外时间组织学生去多媒体教室或者机房观看微视频，让学生对桂林山水有一个大致的了解。除此之外，老师还要给学生布置相应的预习任务。譬如，桂林山水这篇文章中运用了一系列的修辞手法，如“漓江的水真静啊，静得让你感觉不到它在流动；漓江的水真清啊，清得可以看见江底的沙石；漓江的水真绿啊，绿得仿佛那是一块无瑕的翡翠。”这句话既运用了排比的修辞手法，又运用了比喻的修辞手法。语文老师可以指导学生对这些修辞手法的好处进行分析，并试着模仿这些修辞手法写一段类似的句子。这样不仅可以提高学生的阅读能力，还能强化学生对文章的理解，从而提高学生的预习效果。,六、注重教学模式的优化转变,学习是课堂学习的主体，为了进一步提升学生的综合学习能力，应积极引导学生从传统的依?性向自主性方向转变，而教师作为其重要的引导者、启发者，应真正转变自身教育理念，重新定位自身角色，要尽可能多点为学生创造独立思考、探究学习的机会，还要充分尊重、认真地倾听学生的独特想法，以及学习反馈，并在互动交流中，帮助学生突破各项重难点，高效有序的完成各项预习任务，以此来为其今后的学习发展创造良好条件，也将预习的优势特点充分发挥出来。,七、结语,综上所述，广大小学语文教师在日常教学设计与组织中，应正确认识到加强预习指导，对增强小学生语文学习兴趣与效果，优化课堂教学等方面的积极作用。对于高年级小学生来讲，对其今后的学习发展具有重要意义，在教学实践探究中，其教师应重视、加强预习策略的探索与应用研究。,教师和学生是作为教学这个整体中具有同等地位的两个部分，若师生之间、学生之间充分地互相交流，民主地、和谐地、理智地参与到教学过程中，通过师生之间、学生与学生之间的情感交流和互相激励，促使学生的学习动机由弱到强，从无所谓到感兴趣，直到内化为一种内在的需要甚至渴望，形成强烈的求知欲望，就为教学过程的顺利进行提供了巨大的内在动力。我认为教师对不同层次的学生，要提出不同的教学要求，采取不同的教学方法进行情感激励、“双基”导学、方法指导和智能培养，才能真正做到因才施教，塑造出既有共性，又有个性的完整人格。考虑学生的个体差异，考虑各层次学生的水平，实施分层教学。,素质教育的第一要义是“面向全体学生”。它强调学生的全面发展和整体发展，不仅要使学生德、智、体、美、劳全面发展，而且要使学生的个性得到充分的、自由的、和谐的展示。在课堂教学中，分层教学将因材施教、因人施教落到实处，实现面向全体学生这一目的，有利于每个学生在各自的“最近发展区”都得到充分发展。分层教学是在学生分层的基础上，有针对性的进行分层备课、分层授课、分层训练和分类指导，做到课堂教学有的放矢，区别对待，最大限度的调动各层次学生的学习积极性，使每个学生的潜能得到尊重和开发。,那么，怎样才能使全体学生都能在分层教学中得到发展呢？通过一学年的课题实验，结合实际，谈几点自己的看法。,一、目标要分层,过去我们在教学上一贯采用“一统”到底的格局，而从不顾及学生认知水平的差异，结果造成好学生“吃不饱”，差学生“吃不消”的局面，这样也影响了学生整体素质的提高，所以，在教学中应该采用“目标分层”教学。所谓“目标分层教学”就是教师依据学生现有的认知水平，为不同层次的学生分别设计、制定与其相适应的能够完成的教学目标，并采取有针对性的具体步骤，促进不同层次的学生达到学习目标的教学。即做到“下要保底，上不封顶”，使其在各自的认知水平下全方位、大幅度的提高。,二、提问要分层,教师在课堂上提问的质量，从一定意义上说，决定着学生的求知欲望，影响着学生的学习效果，因此，在设计课堂提问时要依据教材，针对不同层次的学生进行设计，使不同层次的学生都有解答问题的机会，都有机会去尝试提高。增强后进生的成功率，切实打破那种同声齐答或疑难问题均由班内“优等生”承包的局面。于是我对于那些平时害怕回答问题的学生，进行低难度提问，使其享受到成功的喜悦。而对于那些已具有一定思考解答能力的学生，则要设置梯度，知难而问，使他们在自己的“发展区”中有更高的突破，这便让所有学生都问有所得、答有所获。,三、反馈要分层,教师的主要注意力不仅在于系统传授知识，还应从各类学生学习中，从他们的语言、文字、表情、神态中及时地、最大限度地取得反馈信息，以便有针对性地进行启发、诱导、点拔，从而更好地激发其求知欲和探索精神。如在教学一次函数的图像和性质的重点部分一次函数的图像特点时，面对同学们表现出疑惑和不解的目光，我首先让后进生观察图像，大胆分析，提出看法，接着让全班同学通过分析，并且我采用边讲解边演示的方法，让学生从整体上认识到图像特点，接着和学生再次借助动手重新观察分析这个过程，让学生自己去体会、去想象，从而逐渐让全班学生理解了内容，同时也引起了学生的学习兴趣，达到了预期的效果。突破了“数形结合”这一瓶颈。,四、练习要分层,做练习是巩固知识、运用知识的学习环节，也是学生理解内容，使所学知识进一步升华到世界观、方法论的一个过程。过去做练习题时我们采用的一般都是“一刀切”、“一个模式”的方法，这样对优、良、差学生来说并不均衡。所以做练习也要讲究分层，一般分三个层次，即基础题、综合题和创造性题。安排宗旨依然是让各类学生都能热情参与、各取所需、循序渐进。,五、评价要分层,评价是极有效的教学手段。分层评价是针对各类学生的学习水平，作出实事求是的评判，目的依然是鼓励，也就是要树立学生的自信心。所以在课堂教学中，应抓住一切时机激励学生，善于运用表扬、鼓励等方式肯定学生，使各个层面的学生的注意力高度集中，经常处于积极的思维状态，保持高昂的学习激情。对于成绩好的学生回答出难度较大的问题，教师应给予鼓励，并提出更高的要求；对于中等生要看到他们的成绩，如回答的不完整、不准确，应及时激励、鼓励，如他们一旦回答出哲理性强的问题时，要加倍鼓励，给他们以学习上的信心；对于学习成绩较差的学生在评价上，要从不挖苦、讽刺，而是热情鼓励，耐心帮助，发现他们积极的因素，给予肯定，从而促进他们树立上进的信心。,总之，分层是手段，有效的激发学生的学习兴趣，使他们在“最近发展区”有所收获，便是我们的目的。教师应该灵活使用分层方式，认真钻研教材，潜心研究教法，一定会在三尺讲台上得心应手，游刃有余。,利尿剂在心衰中的应用46、法律有权打破平静。马格林利尿,1,利尿剂 在心衰中的应用,利尿剂,2,心衰,和,利尿剂,心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。,主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿,。,利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。,心衰心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一,3,临床常用利尿剂的,作用机理,利尿剂在心衰中的应用课件,4,利尿剂在心衰中的应用课件,5,利尿剂在心衰中的应用课件,6,利尿剂在心衰中的应用课件,7,利尿药在临床中的选用,轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应,）,有明显体液潴留伴肾功能受损,（肾小球率过滤2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，,呋塞米剂量与效应呈线性关系，,用量可不受限制,利尿药在临床中的选用轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利,8,对患者容量负荷的评估,常用方法如图所示：,患者下肢踝部水肿估计,水储留大约2Kg，,依次小腿浮肿大约4Kg；,至膝关节浮肿大约6Kg；,至大腿浮肿大约水储留8Kg，,如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。,按此估计计算利尿剂应用,每天的排水量。,对患者容量负荷的评估,9,利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”,利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”,10,利尿药在临床中的应用,利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减0.5-1.0kg,）,若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量,一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重,若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留 消退前不应停止利尿治疗,利尿药在临床中的应用利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率,11,所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点,利尿剂在心衰中的应用课件,12,I,在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以,II,利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物,III,利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用,I在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以,13,IV,合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础,V,由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果,VI,应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质,IV合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合,14,利尿药治疗,心力衰竭的剂量,利尿药治疗,15,利尿剂在心衰中的应用课件,16,利尿剂不良反应,电解质,紊乱,神经内分,泌激活,低血压,氮质血症,利尿药,抵抗,利尿剂不良反应电解质神经内分低血压利尿药,17,不良反应的应对策略,电解质紊乱,低钠血症应注意区分稀释性低钠血症,和缺钠性低钠血症,稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多,的水分，可适用糖皮质激素,缺钠性低钠血症:补充钠盐；,当血钠135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天,该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾,不良反应的应对策略电解质紊乱低钠血症应注意区分稀释性低钠血症,18,不良反应的应对策略,神经内分泌激活,联合使用神经内分泌拮抗药,（ACEI/ARB,B受体阻滞剂）,可避免这一不良反应的发生,不良反应的应对策略神经内分泌激活联合使用神经内分泌拮抗药,19,不良反应的应对策略,低血压,氮质血症,A：若没有体液潴留的体征，低血压、,氮质血症可能与容量不足有关，,减少利尿药的用量可以纠正,B：若有持续性体液潴留，应继续使,用利尿药，并与血管扩张药或,正性肌力药合用以改善血流灌注,不良反应的应对策略低血压 A：若没有体液潴留的体征,20,不良反应的应对策略,利尿药抵抗,一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs,二：静脉使用利尿药（包括持续静脉,滴注、泵人）,三：联合使用两种或以上作用不同部位,的利尿药,四：与增加肾血流的药物合用,（如多巴胺或多巴酚丁胺）,呋塞米的最大剂量可达1g/d，可在给予20-40mg静推后,（静推一次最大剂量在肾小球率过滤正常的心衰患者为80-120mg，中度肾功能不全者160mg，重度肾功能不全者200mg）,以10-40mg/h静脉泵如维持,不良反应的应对策略利尿药抵抗 一：限盐、,21,谢谢,利尿剂在心衰中的应用课件,22,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,23,