资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,儿科病史采集和体格检查技巧,1儿科病史采集和体格检查技巧,2,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情,需通过成人向医师表达观察到的现象,因此往往是代主诉。,小儿体检不够合作,要由耐心,,检查顺序有其特殊性,,注意不要遗漏和补充。,小儿处于生长发育过程中,其疾病有其特殊性,其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,2儿科病史特点小儿常不能正确叙述病情,需通过成人向医师表达观,3,病史内容,一般内容,(,项目),主诉,现病史,既往史,个人史,家族史,体格检查,专科检查,辅助检查,初步诊断,3病史内容一般内容(项目) 辅助检查,4,儿科问诊的特殊性,可靠?,无法表达或表达不确切,婴幼儿;,隐瞒病情,恐惧心理;,夸大病情,希望引起医生重视,间接提供,可靠性受观察能力、密切程度影响;,供史者多,不同感受、不同时段。,4儿科问诊的特殊性可靠?无法表达或表达不确切婴幼儿;,5,1.,一般内容,患儿姓名、性别,年龄,生日,记录年龄时应填写实足年龄:,1,个月内写几天,,1,岁内写几月,,1,岁以上写几岁几月,出生地、职业,家庭住址(,详细,)、邮编及电话,病史提供者(和患儿关系)、联系人(家长),入院日期、第几次入院,种族、可靠程度,51.一般内容患儿姓名、性别,6,2.,主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间,即本次就诊的最主要原因,简明扼要。,主要症状(部位)及时间,与诊断相呼应,若有几个症状,应按时间先后顺序。,要用医学术语,62.主诉病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间,2,主诉,病史提供者的语言概括:,(,1,) 症状、体征,(,2,)时间,例如:,“,间歇腹痛,3,天,”,“,持续发热,5,天,”,“,发现黄疸两周余,”,2主诉 病史提供者的语言概括:,8,3.,现病史,病史主体部分,抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。,分清主次,围绕主要诊断(详细、重要依据),鉴别诊断,(,阴性症状,),无关项目少写,治疗及转归情况,83.现病史病史主体部分,9,3.,现病史,发病情况,时间、地点,起病缓急,病因及诱因:有明显原因的如外伤、中毒等,;诱因,:,气候、环境、饮食。,主要症状的特点及其演变情况,准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化(按时间顺序记录),93.现病史发病情况,10,3.,现病史,伴随症状,主要症状以外的症状,发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。,与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。,发病后诊治经过,是否诊治,做过何种检查,药物、剂量、疗程、疗效等,患病以来的一般情况,精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况,103.现病史伴随症状,11,4.,既往史,病人既往的健康状况和疾病史,急、慢性传染病史。,外伤、手术、意外事故史,过敏史(对药物、食物及环境因素)应写明致敏原,发生时间和症状。,输血及血制品史,对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应注明药名和使用情况,记录顺序一般按年、月的先后排列。,114.既往史病人既往的健康状况和疾病史,12,5.,个人史,1.,母孕史,母孕期健康饮食状况,疾病及用药情况。,2.,出生史,包括第几胎、第几产(,G?P?,),。分娩是否足月顺产,出生时状况,,Apgar,评分,及出生体重。 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。,3.,喂养史,母乳喂养还是人工喂养,添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况,包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。,4.,生长发育史,什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。,5.,预防接种史,是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,125.个人史1.母孕史,13,6.,家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等,兄弟、姐妹的年龄和健康情况,家族中(包括祖父母、外祖父母)有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。,有无传染病、肿瘤等病史,家庭居住条件、环境等。,136.家族史双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等,14,体格检查要点,与患儿建立良好的关系,取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。,增加患儿的安全感:让孩子与亲人在一起,婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿体位。,检查时态度和蔼,动作轻柔,冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖;检查过程中既要全面仔细,又要注意保暖,不要过多暴露身体部位以免着凉,对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理,和自尊心。,14体格检查要点与患儿建立良好的关系,取得信任和合作。观察患,15,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握:婴幼儿注意力集中时间短,在体格检查时应特别记住,安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位,一般在患儿开始接受检查时进行;,容易观察的部位随时查,如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等;,有刺激而患儿不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也应放在最后检查。,对急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体检最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查。,防止交叉感染:压舌板、工作衣、听诊器、,洗手等,15体格检查要点检查的顺序灵活掌握:婴幼儿注意力集中时间短,,16,体格检查内容,1.,一般测量(和外表),2.,整体情况,3.,皮肤黏膜及淋巴结,4.,头面部,5.,颈部,6.,胸部,7.,腹部,8.,脊柱和四肢,9.,二阴和外生殖器,10.,神经反射,16体格检查内容1.一般测量(和外表),17,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数,/,分),17体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),18,谢谢,18谢谢,
展开阅读全文