黄疸鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,黄疸,疾病,黄疸疾病,1,黄疸的定义,？,显性黄疸,隐性黄疸,概述,黄疸的定义 ？ 显性黄疸 概述,2,衰老,RBC,肝肾 无效造血,(,占,85%),细胞色素,非结合胆红素,非结合胆红素,微粒体 转移酶,结合胆红素,肠道,尿胆原,代谢,粪,粪胆原 粪胆素,肾,尿胆原,尿胆素,胆道,20%,90%,代谢,3,按病因,、,发病学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,先天性非溶血性黄疸,分类,按病因、发病学分类 溶血性黄疸 分类,4,阻塞性黄疸,肝内胆汁郁积,肝内胆管阻塞,肝外胆管阻塞,按病因,、,发病学分类,分类, 阻塞性黄疸 肝内胆汁郁积按病因、发病学分类 分类,5,按胆红素性质分类,UCB,升高为主,CB,升高为主,生成过多,摄取障碍,结合障碍,肝内胆汁郁积,肝内胆管阻塞,肝外胆管阻塞,Dubin-Johnson,Syndrome,分类,按胆红素性质分类 UCB升高为主 生成过多 肝内胆汁郁,6,溶血性黄疸,血,TB,，,UCB,为主,尿,Bili(-),、尿胆原,粪中粪胆原,巩膜轻度黄染,特征, 溶血性黄疸 血TB，UCB为主 特征,7, 结合MRI而较准确地诊断,协助溶血性黄疸的病因诊断,Bilirubin代谢, Immunologic exam.,衰老RBC 肝肾 无效造血,溶血性 肝细胞性 阻塞性,r-GT 正常 , Magnetic resonance, B超,尿胆原 轻度 或缺如,(黑肝), 胆管壁因素：如胆管炎、癌,炎症、结石、肿瘤占80%以上,中链甘油三酯（40g/d）,阻塞、阻塞部位与范围，,皮肤无瘙痒,可有脾大,贫血、网红,骨髓红系增生旺盛,溶血性黄疸,特征, 结合MRI而较准确地诊断 皮肤无瘙痒 溶血性黄疸,8,溶血性黄疸,先天性溶血性贫血,RBC,膜缺陷,珠蛋白异常,RBC,酶缺陷,病因, 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 病因,9,溶血性黄疸,获得,性溶血性贫血,自身免疫性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿,异型输血、恶性疟疾等,病因, 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 病因,10,肝细胞性黄疸,血,TB,，,UCB,为主，,CB,亦升高,尿,Bili(+),、尿胆原,粪中粪胆原正常或略低,皮肤、巩膜黄染,特征, 肝细胞性黄疸 血TB，UCB为主， 特征,11,肝细胞性黄疸,可有瘙痒,血清转氨酶可,肝炎病毒标记物常,(+),肝活检示肝损伤,特征, 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 特征,12,肝细胞性黄疸,病毒性肝炎,中毒性肝损伤,肝硬化,原发性妊娠急性脂肪肝,病因, 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎 病因,13,阻塞性性黄疸,血,TB,，,CB,为主,尿,Bili,(+),尿胆原或缺如,粪中粪胆原或缺如，粪呈,浅灰或陶土色,特征, 阻塞性性黄疸 血TB ，CB为主 特征,14,阻塞性性黄疸,皮肤、巩膜黄染,瘙痒显著,血,TCh,、,ALP,、,r-GT,LP-X,阳性,特征, 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染 特征,15,阻塞性性黄疸,肝内胆汁郁积,胆汁郁积性肝炎,某些药物胆汁郁积,妊娠期特发性黄疸,原发性胆汁性肝硬化,病因, 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 病因,16,阻塞性性黄疸,肝内胆管阻塞,原发性硬化性胆管炎,肝内胆管结石,华支睾吸虫病,肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 病,17,阻塞性性黄疸,肝外胆管阻塞,胆管内因素：如结石,胆管壁因素：如胆管炎、癌,胆管外因素：如胰腺癌,炎症、结石、肿瘤占,80%,以上,病因, 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 病因,18,先天性非溶血性黄疸,常染色体显性或隐性遗传,肝细胞对,Bili,摄取、结合、,排泄缺陷,特征, 先天性非溶血性黄疸 常染色体显性或隐性遗传 特征,19,的初步印象,drainage(EBD),溶血性 肝细胞性 阻塞性, 血Bili升高呈间隙或波动性,尿胆原 轻度 或缺如,肝活检 正常 正常 正常 色素沉着,阻塞、阻塞部位与范围，, 原发性硬化性胆管炎,中链甘油三酯（40g/d）,总胆固醇、胆固醇酯, Magnetic resonance,cholangiopancreatography,对胰腺及肝占位性病变的,CB/TB 30% 35%, 原发性硬化性胆管炎,无溶血证据、肝功能正常,血,Bili,升高呈间隙或波动性,症状轻微、预后佳,先天性非溶血性黄疸,特征,的初步印象 无溶血证据、肝功能正常 先天性非溶血性黄疸,20,几种常见先天性非溶血性黄疸,(,一,),Gilbert,Crigler-Najjar,Rotor Dubin-Johnson,遗传,显性 隐性 隐性 隐性,基本缺陷,摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍,酶缺乏 摄取障碍,起病,20,岁后 出生后,20,岁前,20,岁后,全身状况,良好 极差 良好 良好,症状,轻微 核黄疸 轻微 轻微,肝脾肿大,少见 常有 无 可有,血清,TB,68,M 342,M 34,86,M 34,86,M,血清,CB,10% 10% 50,50,几种常见先天性非溶血性黄疸(一)Gilbert Crig,21,几种常见先天性非溶血性黄疸,(,二,),Gilbert,Crigler-Najjar,Rotor Dubin-Johnson,尿胆红素,- - + +,BSP,试验,正常 正常,30,50% 10,无回升 有回升,胆囊造影,正常 正常 正常 显影不良,肝活检,正常 正常 正常 色素沉着,(,黑肝,),尿粪,卟啉,正常,粪卟啉,65%,80%,预后,良好 差 良好 良好,几种常见先天性非溶血性黄疸(二)Gilbert Crig,22,肝功能检查,血液学检查,免疫学检查,十二指肠引流液,诊断方法及注意事项,病史、体检,实验室检查, 肝功能检查诊断方法及注意事项 病史、体检,23,特殊检查,诊断方法及注意事项,B,超,胃肠钡餐,胆囊造影,ERCP,PTC,CT,MRI,、,MRCP,核素显像,肝穿,腹腔镜, 特殊检查 诊断方法及注意事项 B超,24,治疗性试验,剖腹探查,诊断方法及注意事项, 治疗性试验诊断方法及注意事项,25,病史,发病缓急,呈进行性加重抑或波动性,伴随症状：瘙痒、腹痛等,尿、粪颜色,服药史、输血史、有无肝炎,接触史等,方法, 病史发病缓急呈进行性加重抑或波动性伴随症状：瘙痒、,26,体征,皮肤、巩膜黄染程度,皮肤有无抓痕、出血点,有无肝掌、蜘蛛痣,肝、脾、胆囊是否肿大、,有无腹水,方法, 体征皮肤、巩膜黄染程度皮肤有无抓痕、出血点有无肝掌,27,Liver function,Bilirubin,代谢,血清,TB,、,UCB,、,CB,尿胆红素、尿胆原,肝细胞损伤酶谱,ALT,、,AST,方法, Liver function Bilirubin代谢,28,胆汁郁积酶谱,ALP,、,r,GT,、,5,NT,脂类代谢,总胆固醇、胆固醇酯,LP,X,Liver function,方法,胆汁郁积酶谱 脂类代谢 Liver function,29,蛋白合成,Prothrombin time,PT,对,vit K,的反应,血浆蛋白,染料排泄试验,靛青绿（,ICG,）,Liver function,方法,蛋白合成 染料排泄试验 Liver functi,30,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,(,一,),溶血性 肝细胞性 阻塞性,UCB, ,CB,正常 ,CB/TB,30% 35%,尿胆红素,- + +,尿胆原, 轻度 或缺如,ALT,正常 可,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一),31,溶血性 肝细胞性 阻塞性,r-GT,正常 ,ALP,正常 ,PT,正常 延长 延长,vitK,反应,差 好,总胆固醇,正常 轻度或 ,血浆蛋白,正常,A,、,G ,正常,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,(,二,),溶血性 肝细胞性 阻塞性溶,32,Hematologic exam.,协助溶血性黄疸的病因诊断,Hemoglobin,RBC,形态,网织,RBC,、骨髓检查,尿,Hb,、含铁血黄素,方法, Hematologic exam.协助溶血性黄疸的病因诊,33,RBC,脆性试验,Coombs test,Ham,s test,协助溶血性黄疸的病因诊断,Hematologic exam.,方法, RBC脆性试验协助溶血性黄疸的病因诊断 Hematol,34,协助肝细胞性与,阻塞性黄疸的诊断,Viral Marker,AFP,、,CEA,、,CA19-9,免疫球蛋白、自身抗体,Immunologic exam.,方法,协助肝细胞性与 Viral Marker Immunol,35,Ultrasound,简便、无创伤，常为首选,超声内镜（,EUS),更直接，,尤对胰腺和胆总管末端病,变的诊断，优于体表超声,方法, Ultrasound 简便、无创伤，常为首选 超,36,Computed tomography,较准确判断肝外胆管有无,阻塞、阻塞部位与范围，,对胰腺及肝占位性病变的,诊断准确性高,螺旋,CT,所得图像对胆道的,显示更为清晰,方法, Computed tomography 较准确判断肝,37,Endoscopic retrograde,cholangiopancreatography,对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌,及了解胆道情况有重要帮助,可区别肝外或肝内胆管阻塞,及阻塞部位,方法, Endoscopic retrograde 对诊断慢性,38,Endoscopic retrograde,cholangiopancreatography,通过十二指肠镜可直接,察见乳头部有无病变,并可作活组织检查,方法, Endoscopic retrograde 通过十二指,39,Percutaneous transheptic,cholangiography,能清楚显示肝内、外整个,胆道系统,对胆管阻塞的部位、程度,病变范围等能准确了解,方法, Percutaneous transheptic 能清,40,为创伤性检查,并发症相对较高,仅适用于,ERCP,失败者,Percutaneous transheptic,cholangiography,方法, 为创伤性检查 Percutaneous transhe,41,Magnetic resonance,cholangiopancreatography,可多平面、多维成像显示,胆胰系统,结合,MRI,而较准确地诊断,胰胆管的病变部位与性质,方法, Magnetic resonance 可多平面、多维成,42,非创伤性,无并发症,无,X,线辐射,适应症广,Magnetic resonance,cholangiopancreatography,缺点,显像的空间,分辨率较,ERCP,低,方法, 非创伤性 Magnetic resonance 缺点,43,Nuclein imaging,非创伤性,可动态反映肝胆系统的功能,主要用于阻塞性和肝细胞性,黄疸鉴别,方法, Nuclein imaging 非创伤性 方法,44,Liver biopsy,协助诊断肝细胞性黄疸、,肝内胆汁郁积、,Dubin-,Johnson syndrome,等,疑胆管机械,阻塞,者慎用,方法, Liver biopsy 协助诊断肝细胞性黄疸、,45,Laparoscopy,可观察肝、胆、脾,可直视下肝活检,方法, Laparoscopy 可观察肝、胆、脾 方法,46,治疗性试验,强的松,(,龙,),试验,10-15mg Tid 5-7d,苯巴比妥试验,30-60mg Tid 7d,方法, 治疗性试验 强的松(龙)试验 苯巴比妥试验 方法,47,剖腹探查,疑肝外胆管,阻塞,难以诊断,治疗,4,周黄疸不退,方法, 剖腹探查 疑肝外胆管阻塞 方法,48, 腺苷蛋氨酸（思美泰）,溶血性 肝细胞性 阻塞性, 5-HT3受体拮抗剂,谢谢！,CB 正常 ,UCB ,(黑肝), Laparoscopy,黄疸诊断的一般程序(一),Endoscopic biliary,ALT 正常 可, Coombs test, Hemoglobin, 可区别肝外或肝内胆管阻塞,尤对胰腺和胆总管末端病,胆总管结石,CT, 腺苷蛋氨酸（思美泰）胆总管结石CT,49,ERCP,胆总管结石,ERCP胆总管结石,50,PTC,Mirrizes,syndrome,PTC,51,MRCP,胆总管结石,MRCP,52,黄疸诊断的一般程序,(,一,),胆红素代谢试验,病史、体检,黄疸,获得黄疸病因,的初步印象,黄疸诊断的一般程序(一)胆红素代谢试验病史、体检 黄疸,53,初步确定 黄疸类型,黄疸诊断的一般程序,(,一,),选择作有关辅助检查,黄疸病因诊断,初步确定 黄疸类型黄疸诊断的一般程序(一)选择作有,54,黄疸诊断的一般程序,(,二,),黄疸,血清胆红素测定,UCB,升高为主,CB,升高为主,黄疸诊断的一般程序(二) 黄疸血清胆红素测定UCB升高为主C,55, 调整脂肪的类型或数量, Immunologic exam., 肝癌：肝门或肝门附近,全身状况 良好 极差 良好 良好, Viral Marker, Prothrombin time,粪胆原 粪胆素,内镜下胆管引流术,血清CB 10% 10% 50 50, 先天性非溶血性黄疸, 协助诊断肝细胞性黄疸、, 无溶血证据、肝功能正常, RBC酶缺陷,尤对胰腺和胆总管末端病,内镜下胆管引流术,病因治疗,是最根本病因治疗环节,药物,性黄疸停用有关药物,胆管阻塞性黄疸多需手术,或经内镜介入治疗,治疗, 调整脂肪的类型或数量 病因治疗是最根本病因治疗环节,56,药物,治疗,肾上腺皮质激素,苯巴比妥,熊去氧胆酸,腺苷蛋氨酸（思美泰）,治疗, 药物治疗 肾上腺皮质激素 治疗,57,介入,治疗,内镜下胆管引流术,Endoscopic biliary,drainage(EBD),治疗, 介入治疗 内镜下胆管引流术 治疗,58,介入,治疗,外引流,经内镜鼻胆管引流（,ENBD,）,内引流,经内镜放置胆道支架,(,塑料或可膨式金属支架,),治疗, 介入治疗 外引流 治疗,59,介入,治疗,PTCD,可作外引流或和内引流,可在阻塞部位置入支架,引流效果同,EBD,治疗, 介入治疗 PTCD 可作外引流或和内引流 治,60,瘙痒,治疗,消胆胺,苯巴比妥,5-HT,3,受体拮抗剂,阿片类受体拮抗剂,治疗, 瘙痒治疗 消胆胺 治疗,61,调整脂肪的类型或数量,中链甘油三酯（,40g/d,）,补充,vitA,、,D,、,E,、,K,和钙剂,支持,治疗,治疗, 调整脂肪的类型或数量 支持治疗 治疗,62,谢谢！,谢谢！,63,黄疸的定义,？,显性黄疸,隐性黄疸,概述,黄疸的定义 ？ 显性黄疸 概述,64,按病因,、,发病学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,先天性非溶血性黄疸,分类,按病因、发病学分类 溶血性黄疸 分类,65,vitK反应 差 好,Johnson syndrome等, 血Bili升高呈间隙或波动性,酶缺乏 摄取障碍,微粒体 转移酶,UCB ,CB 正常 ,Endoscopic biliary, 通过十二指肠镜可直接,粪胆原 粪胆素, Liver biopsy, 螺旋CT所得图像对胆道的, 补充vitA、D、E、K和钙剂,中链甘油三酯（40g/d）,Syndrome,肝细胞性黄疸,病毒性肝炎,中毒性肝损伤,肝硬化,原发性妊娠急性脂肪肝,病因,vitK反应 差,66,阻塞性性黄疸,肝内胆管阻塞,原发性硬化性胆管炎,肝内胆管结石,华支睾吸虫病,肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 病,67,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,(,一,),溶血性 肝细胞性 阻塞性,UCB, ,CB,正常 ,CB/TB,30% 35%,尿胆红素,- + +,尿胆原, 轻度 或缺如,ALT,正常 可,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一),68,Magnetic resonance,cholangiopancreatography,可多平面、多维成像显示,胆胰系统,结合,MRI,而较准确地诊断,胰胆管的病变部位与性质,方法, Magnetic resonance 可多平面、多维成,69,治疗性试验,强的松,(,龙,),试验,10-15mg Tid 5-7d,苯巴比妥试验,30-60mg Tid 7d,方法, 治疗性试验 强的松(龙)试验 苯巴比妥试验 方法,70,初步确定 黄疸类型,黄疸诊断的一般程序,(,一,),选择作有关辅助检查,黄疸病因诊断,初步确定 黄疸类型黄疸诊断的一般程序(一)选择作有,71,