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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,异位妊娠新进展,第四军医大学唐都医院妇产科,杨 华 光,异位妊娠新进展 杨 华 光,异位妊娠新进展,间质部,壶腹部,伞部,峡部,子宫腔,输卵管,卵巢,阴道,宫颈,子宫内膜,间质部壶腹部伞部峡部子宫腔输卵管卵巢阴道宫颈子宫内膜,精子通过阴道、子宫进入,输卵管,。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入,子宫内膜,,继续发育,。,受精部位,子宫内膜,胚胎发育,输卵管,精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,概 述,正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜,受精卵着床于子宫体腔以外,称异位妊娠,。,它是妇科最常见的急腹症,也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。,异位妊娠,=,宫外孕宫颈妊娠子宫残角妊娠,概 述正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜,受精卵着床于子,概 述,其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等,但最常见部位为输卵管,占,95%,以上。,发生率近年有上升趋势。,由于异位妊娠症状体征变化多端,故有,“,异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断,”,之说。,概 述其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残,输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,输 卵 管 妊 娠,输 卵 管 妊 娠,异位妊娠新进展,输卵管妊娠,输卵管妊娠以壶腹部最常见,(55%,60%),,其次是峡部,(20%,25%),和伞部,(17%),,间质部少见,(2%,4%),。,输卵管妊娠输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%60%),其次是,病因学,慢性输卵管炎:,包括粘膜炎和输卵管周围炎(淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视);,盆腔手术史,尤其是输卵管手术史:,包括输卵管电凝术、术、绝育术等,其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性;,不良妊娠史:,尤其是有过异位妊娠史,再次发生异位妊娠的机率明显增加;,输卵管妊娠,病因学慢性输卵管炎:包括粘膜炎和输卵管周围炎(淋球菌、支原体,胚胎本身的缺陷:,异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形;,输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常:,屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等;,受精卵游走:,进入对侧输卵管。,内游走:经宫腔;,外游走:经腹腔。,辅助生育技术,;,其它,:如内分泌精神因素、吸烟等,肿瘤压迫等。,病因学,输卵管妊娠,胚胎本身的缺陷:异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形;病因学,病 理,输卵管妊娠,输卵管变化:,因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养,滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层(易误诊为绒癌);,子宫的变化:,子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化(蜕膜反应),但蜕膜易脱落而致阴道流血。,A,S,反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化;,病 理输卵管妊娠 输卵管变化:因输卵管管壁薄、蜕膜反,输卵管妊娠流产:分为完全流产和不完全流产,;,输卵管妊娠破裂:尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂;,子宫后血肿;,继发性腹腔妊娠;,间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂,少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束;,陈旧性宫外孕:流产或破裂后,出血停止,病情稳定,胚胎死亡或吸收,血肿机化变硬并与周围组织粘连。,转 归,输卵管妊娠,输卵管妊娠流产:分为完全流产和不完全流产;转 归输卵管妊娠,与妊娠有关的表现,与异位有关的表现,与破裂或流产有关的表现,其它表现,表 现,输卵管妊娠,与妊娠有关的表现表 现输卵管妊娠,停经:典型病例有,6,8,周的停经史,注意阴道不规则流血与末次月经的区别;,宫颈举痛,子宫小于停经天数,着色。,与妊娠有关的表现,输卵管妊娠,停经:典型病例有68周的停经史,注意阴道不规则流血与末次月,盆腔肿块,未破裂的妊娠块:宫旁,,2,3cm,大小,实性或囊性,轻压痛,无规则,活动差;,破裂或流产后形成的血凝块:宫旁,,2,3cm,大小,实性或囊性,轻压痛,无规则,活动差,与异位有关的表现,输卵管妊娠,盆腔肿块与异位有关的表现输卵管妊娠,腹痛:常常是就诊的主要症状,常先于阴道流血症状,可表现为一侧突发性撕裂样疼痛,也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛,也可表现为全腹痛,甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等;,阴道不规则流血:胚胎死亡后常有阴道不规则流血,量少于月经量,可伴有脱模管型或脱模碎片排除;,晕厥或休克;,急腹症表现:压痛、反跳痛,移动性浊音,腹穿或后穹窿穿刺阳性,与破裂或流产有关的表现,输卵管妊娠,腹痛:常常是就诊的主要症状,常先于阴道流血症状,可表现为一侧,异位妊娠新进展,可表现为胃区疼痛,上腹疼痛,恶心呕吐,腹泻直肠刺激症状,腰痛,排尿不畅等。,是误诊的重要原因,其 他 表 现,输卵管妊娠,可表现为胃区疼痛,上腹疼痛,恶心呕吐,腹泻直肠刺激症状,腰痛,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易,但对未发生流产或破裂者,或者症状体征不典型者,则诊断较为难。,诊 断,输卵管妊娠,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易,但对未发生流产或破裂者,,正常妊娠时,倍增时间为,1.7,天,孕,10,周达高峰,妊娠中晚期仅为高峰的,10%,;,hCG,特异性强,尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。,血,hCG,水平明显偏低,倍增时间为,3,8,天;,血,hCG,上升不正常,动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。,hCG,阴性者仍不能完全排除异位妊娠。,hCG,测定临床意义,输卵管妊娠,正常妊娠时,倍增时间为1.7天,孕10周达高峰,妊娠中晚期仅,对异位妊娠的诊断有较大价值,尤其是阴道超声其准确率高达,94%,左右,凡血,hCG,阳性,超声检查宫内妊娠证据不足者,均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。,超声诊断,输卵管妊娠,对异位妊娠的诊断有较大价值,尤其是阴道超声其准确率高达94%,宫内未见胚囊,只见增厚的子宫内膜;,宫旁见边界不清回声不均的混合性包块(血凝块);,盆腔可能有积液;,20%,左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区,甚至可见胎芽及胎心搏动。,异位妊娠典型声像特点,输卵管妊娠,宫内未见胚囊,只见增厚的子宫内膜;异位妊娠典型声像特点输卵管,hCG,(),子宫空虚,附件肿块或和盆腔游离液体,,95,为异位妊娠;,hCG,(),子宫空虚,附件无肿块或盆腔无游离液体,63%,为异位妊娠;,hCG,达,6000,6500mIUml,时,未见宫内妊娠囊者,异位妊娠可能性大。,结合,hCG,更有助于诊断,输卵管妊娠,hCG(),子宫空虚,附件肿块或和盆腔游离液体,95为,正常妊娠,33,35,天可见宫内妊娠囊,经阴道则,30,33,天可见;,10%,20%,异位妊娠患者有假妊娠囊表现:位于宫腔正中,形态似宫腔,环周边回声低,无绒毛光环(双环征),透声欠佳,不随孕周增大,甚至缩小消失,彩色血流检查无血流征;,宫内妊娠流产后,宫腔可无妊娠囊血,,hCG,偏低且渐降。,其它注意事项,输卵管妊娠,正常妊娠3335天可见宫内妊娠囊,经阴道则3033天可见,不凝血;,存在有假阴性或假阳性。,后穹隆穿刺,输卵管妊娠,不凝血;后穹隆穿刺输卵管妊娠,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,只适用于阴道流血多或血,hCG,阳性、,B,超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长,不能排除流产者;,诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈,AS,反应,应怀疑异位妊娠的可能。,诊 刮,输卵管妊娠,只适用于阴道流血多或血hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认;,研究发现在妊娠,5,10,周内血清孕酮值与孕龄不相关,其值是相对稳定的,较,hCG,需连续动态观测更有临床意义;,学者认为,hCG,浓度可测出时,血清孕酮,P47.7nmol/L (15ng/ml),,不论孕龄大小,均提示异位妊娠;,学者推荐以,56nmol/L,作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。,血清孕酮测定,输卵管妊娠,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认;血清孕酮测定输卵管妊娠,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。,腹腔镜,输卵管妊娠,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。 腹腔镜输卵管妊娠,图 示,图 示,宫内妊娠流产:易与早期未破裂输卵管妊娠混淆,早早孕先兆流产随妊娠时间延长,可出现宫内妊娠现象;不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一;,黄体破裂:多发生在月经前期,无停经史及早孕反应,,hCG,(,-,);,急性输卵管炎:无停经史及早孕反应,,hCG,(,-,),炎症反应;,外科急腹症:阑尾炎、穿孔、结石等。,鉴别诊断,输卵管妊娠,宫内妊娠流产:易与早期未破裂输卵管妊娠混淆,早早孕先兆流产随,病史了解不够:尤其是首诊于内外科者,忽视了解月经史等;误将阴道不规则流血认为是月经来潮;,没有动态观察病情变化、,hCG,变化、超声检查变化;,人工流产时,吸出物检查不仔细,甚至不检查吸出物;,药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠;,对曾有结扎史及使用,IUD,者重视不够,将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎;,对否认有性生活史者,忽视异位妊娠的可能,尤其是有家人陪伴时,未婚者往往否认性生活史;,对老年妇女忽视异为妊娠的可能。,可表现为胃区疼痛,上腹疼痛,恶心呕吐,腹泻直肠刺激症状,腰痛,排尿不畅等。,异位妊娠的误诊,输卵管妊娠,病史了解不够:尤其是首诊于内外科者,忽视了解月经史等;误将阴,非手术治疗:早期诊断为非手术治疗提供了条件,以发展的眼光看,非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。,手术治疗:目前仍为主要的治疗方法。,治 疗,输卵管妊娠,非手术治疗:早期诊断为非手术治疗提供了条件,以发展的眼光看,,不予特殊处理,仅严密观察,以等待其自然痊愈。,期待疗法,输卵管妊娠,不予特殊处理,仅严密观察,以等待其自然痊愈。 期待疗法输卵管,病情稳定,无明显症状;,B,超检查盆腔包块直径,3cm,,无胎心活动,直肠凹积液,100ml,者;,hCG,200U/L,,且逐日下降者。,观察期间发现内出血的征象,或,hCG,水平持续不降,应该其他疗法。,期待疗法的适应症,输卵管妊娠,病情稳定,无明显症状;期待疗法的适应症输卵管妊娠,较期待疗法减轻了盆腔的粘连,提高了今后的生育率,更较手术治疗避免了手术及术后的并发症,尤其适合年轻要求生育的妇女,常用药物为氨甲喋呤(,MTX,)。,药物治疗,输卵管妊娠,较期待疗法减轻了盆腔的粘连,提高了今后的生育率,更较手术治疗,患者一般情况良好,无明显内出血,无明显腹痛;,附件肿块直径,4cm,;,血,hCG,的水平,5000mU/ml,,具有上升趋势者;,肝功能、血常规、凝血机制正常;,持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。,药物治疗适应症,输卵管妊娠,患者一般情况良好,无明显内出血,无明显腹痛;药物治疗适应症输,明显腹痛(是破裂或流产的征象或先兆);,B,超检查附件肿块有胎儿存活者;,血,hCG,5000mU/ml,者为相对禁忌症。,药物治疗禁忌症,输卵管妊娠,明显腹痛(是破裂或流产的征象或先兆);药物治疗禁忌症输卵管妊,口服:,MTX 0.4mg/kg.d5,天(一疗程),仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠;,肌注:,MTX 0.4mg/kg.d5,天(一疗程),一周开始第二疗程;,MTXCF,方案(,CF,:四氢叶酸钙):,MTX 1mg/kg.d,(,1.3.5.7.,日),CF 0.1mg/kg.d,解毒(,2.4.6.8,日);,MTX,单次肌注:,MTX 50mg/m2,;,腹腔镜下局部注射,MTX10,25 mg +,生理盐水,2,4ml,;宫腔镜下输卵管插管注射。,用药方法,输卵管妊娠,口服:MTX 0.4mg/kg.d5天(一疗程),仅适用,米非司酮终止早孕的机理:与孕激素受体结合,阻断孕酮的作用;,对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者,米非司酮抗早孕效果更好;胚囊较大,药物不能使绒毛完全死亡,可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂,故以早期异位妊娠为宜(,45,天);,方法:米非司酮,100mg 2,次,/,日 总剂量,600mg,隔,3,4,天查血,hCG,及孕酮;,成功率,77.8%,90%,,孕酮降至正常所需的时间为,15.74.29,天,,hCG,降至正常为,27.16.78,天,。,米非司酮在异位妊娠中的应用,输卵管妊娠,米非司酮终止早孕的机理:与孕激素受体结合,阻断孕酮的作用;米,方法:第一天 米非司酮,300mg,一次顿服,同时氨甲喋呤,20mg,氨甲喋呤连续用药,5,天;,联合治疗疗效:较单一用药显著提高了成功率,第一周血,hCG,下降速度和幅度明显大于单一用药者。,氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠,输卵管妊娠,方法:第一天 米非司酮 300mg 一次顿服,同时氨甲,临床征象:注意有无活跃内出血、腹痛等;,hCG,水平:隔日测,hCG,如,15%,则改为,1,次,/,周,直至正常(,25mU/ml,)为止;,血清孕酮测定:不定期测孕酮直至正常(,5nmol/L,)为止。,超声检查,尤其是腹痛较重者;异位妊娠非手术治疗的,治愈标准:,治疗输卵管妊娠总成功率为,92%,,研究发现,全身用药较局部用药成功率略高,临床上约有,30%,40%,的输卵管妊娠患者可用药物治疗。,药物治疗的监测,输卵管妊娠,临床征象:注意有无活跃内出血、腹痛等;药物治疗的监测输卵管妊,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势,但仍不能忽视手术治疗,且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。,手术方式取决于:有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平,手术治疗,输卵管妊娠,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势,但仍不能忽视手术治疗,且手,根治性手术,输卵管切除术:适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者,以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。,保守性手术:适应于早期未破裂或破裂口直径,3cm,,术后输卵管可保留,5cm,及要求保留生育功能者。,挤压术:适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠,但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高,故不主张采用;,造口术(开窗术)及切开缝合术:适用于壶腹部妊娠;,切除后吻合术:适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠,保证吻合后长度,5cm,。,腹腔镜手术:手术方式基本同直视下手术,但损伤相对较轻,恢复较快,设备及技术条件也要求苛刻。,方 法,输卵管妊娠,根治性手术输卵管切除术:适应于已有子女、对侧输卵管正常、,破裂时间较迟,可达,16,18,周者;,出血量较大,常危及生命;,尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别;,手术切除局部为唯一治疗方式;,间质部妊娠,输卵管妊娠,破裂时间较迟,可达1618周者;间质部妊娠输卵管妊娠,早期有无痛性出血;,出血时间发生较早,孕,5,周;,出血凶猛;,全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗;,宫颈妊娠流产术需常规止血措施:宫颈填塞,宫颈环形结扎,宫颈切除或部分切除,髂内动脉结扎等。,宫颈妊娠,早期有无痛性出血;宫颈妊娠,症状以剧烈腹痛,大出血休克为主;,术前诊断几乎没有可能;,治疗以手术治疗为主,尽量行部分卵巢切除,。,卵巢妊娠,症状以剧烈腹痛,大出血休克为主;卵巢妊娠,残角子宫为先天发育畸形,常不与另一侧发育正常子宫相通;,通过游走方式受精;临床表现及处理与间质部妊娠相似。,残角子宫妊娠,残角子宫为先天发育畸形,常不与另一侧发育正常子宫相通;残角子,手术切除为主要治疗方式。,阔韧带妊娠,手术切除为主要治疗方式。 阔韧带妊娠,常为继发性。,腹腔妊娠妊娠,常为继发性。 腹腔妊娠妊娠,可能是双卵双胎或先后两次受精;,辅助生育技术的开展,宫内外同时妊娠发生率有增高趋势。,宫内外同时妊娠,可能是双卵双胎或先后两次受精;宫内外同时妊娠,概念:异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后,hCG,滴度不下降或反而上升的一种状态,其特点是术后输卵管内留有存活的滋养细胞,,hCG,仍保持一定的水平,阴道有不规则流血,可伴腹痛甚至内出血征象。常需药物或手术治疗。,诊断:保守手术后,12,天,血清,hCG,仅下降至原来的的,10%,以内,则诊断可以成立。,治疗:根据,hCG,选用化疗、手术和期待疗法。,持续性异位妊娠,概念:异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后hCG滴度,早期诊断治疗异位妊娠;,彻底清理着床部位滋养细胞(着床部位往往在输卵管近侧端);,局部应用,MTX 5mg,管腔及肌层注射;,尽量避免挤压法;,术后预防性化疗,尤其是,hCG,异常者。,持续性异位妊娠,早期诊断治疗异位妊娠;持续性异位妊娠,一患者,女性,,25,岁,已婚,停经,6,周,阴道少量流血,10,天,色褐,今晨腹痛剧烈伴肛坠,恶心,血压,8/5,kPa,,下腹压痛反跳痛,移动性浊音(,+,),宫颈举痛。,提问:,1,、最可能的诊断是什么?,2,、需要哪些辅助检查?,3,、如何处理?,病 例 分 析,一患者,女性,25岁,已婚,停经6周,阴道少量流,诊 断:宫外孕(破裂),休克(失血性),辅助检查:后穹窿穿刺,HCG,测定,B,超检查,处 理:抗休克,输血、输液等,剖腹探查,答题要点,诊 断:宫外孕(破裂)答题要点,谢谢!,谢谢!,
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