异位妊娠新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,异位妊娠新进展,第四军医大学唐都医院妇产科,杨 华 光,异位妊娠新进展 杨 华 光,异位妊娠新进展,间质部,壶腹部,伞部,峡部,子宫腔,输卵管,卵巢,阴道,宫颈,子宫内膜,间质部壶腹部伞部峡部子宫腔输卵管卵巢阴道宫颈子宫内膜,精子通过阴道、子宫进入,输卵管,。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入,子宫内膜,，继续发育,。,受精部位,子宫内膜,胚胎发育,输卵管,精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,概 述,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵着床于子宫体腔以外，称异位妊娠,。,它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。,异位妊娠,=,宫外孕宫颈妊娠子宫残角妊娠,概 述正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵着床于子,概 述,其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占,95%,以上。,发生率近年有上升趋势。,由于异位妊娠症状体征变化多端，故有,“,异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断,”,之说。,概 述其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残,输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,输 卵 管 妊 娠,输 卵 管 妊 娠,异位妊娠新进展,输卵管妊娠,输卵管妊娠以壶腹部最常见,(55%,60%),，其次是峡部,(20%,25%),和伞部,(17%),，间质部少见,(2%,4%),。,输卵管妊娠输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%60%)，其次是,病因学,慢性输卵管炎：,包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）；,盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：,包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；,不良妊娠史：,尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；,输卵管妊娠,病因学慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体,胚胎本身的缺陷：,异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；,输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：,屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；,受精卵游走：,进入对侧输卵管。,内游走：经宫腔；,外游走：经腹腔。,辅助生育技术,；,其它,：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。,病因学,输卵管妊娠,胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；病因学,病 理,输卵管妊娠,输卵管变化：,因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）；,子宫的变化：,子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化（蜕膜反应），但蜕膜易脱落而致阴道流血。,A,S,反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化；,病 理输卵管妊娠 输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反,输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产,；,输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂；,子宫后血肿；,继发性腹腔妊娠；,间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束；,陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。,转 归,输卵管妊娠,输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产；转 归输卵管妊娠,与妊娠有关的表现,与异位有关的表现,与破裂或流产有关的表现,其它表现,表 现,输卵管妊娠,与妊娠有关的表现表 现输卵管妊娠,停经：典型病例有,6,8,周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；,宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。,与妊娠有关的表现,输卵管妊娠,停经：典型病例有68周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月,盆腔肿块,未破裂的妊娠块：宫旁，,2,3cm,大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差；,破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，,2,3cm,大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差,与异位有关的表现,输卵管妊娠,盆腔肿块与异位有关的表现输卵管妊娠,腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；,阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除；,晕厥或休克；,急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性,与破裂或流产有关的表现,输卵管妊娠,腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧,异位妊娠新进展,可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。,是误诊的重要原因,其 他 表 现,输卵管妊娠,可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。,诊 断,输卵管妊娠,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，,正常妊娠时，倍增时间为,1.7,天，孕,10,周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的,10%,；,hCG,特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。,血,hCG,水平明显偏低，倍增时间为,3,8,天；,血,hCG,上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。,hCG,阴性者仍不能完全排除异位妊娠。,hCG,测定临床意义,输卵管妊娠,正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅,对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达,94%,左右，凡血,hCG,阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。,超声诊断,输卵管妊娠,对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%,宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；,宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；,盆腔可能有积液；,20%,左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。,异位妊娠典型声像特点,输卵管妊娠,宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；异位妊娠典型声像特点输卵管,hCG,（），子宫空虚，附件肿块或和盆腔游离液体，,95,为异位妊娠；,hCG,（），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体,63%,为异位妊娠；,hCG,达,6000,6500mIUml,时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。,结合,hCG,更有助于诊断,输卵管妊娠,hCG（），子宫空虚，附件肿块或和盆腔游离液体，95为,正常妊娠,33,35,天可见宫内妊娠囊，经阴道则,30,33,天可见；,10%,20%,异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；,宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，,hCG,偏低且渐降。,其它注意事项,输卵管妊娠,正常妊娠3335天可见宫内妊娠囊，经阴道则3033天可见,不凝血；,存在有假阴性或假阳性。,后穹隆穿刺,输卵管妊娠,不凝血；后穹隆穿刺输卵管妊娠,异位妊娠新进展,异位妊娠新进展,只适用于阴道流血多或血,hCG,阳性、,B,超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者；,诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈,AS,反应，应怀疑异位妊娠的可能。,诊 刮,输卵管妊娠,只适用于阴道流血多或血hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；,研究发现在妊娠,5,10,周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较,hCG,需连续动态观测更有临床意义；,学者认为,hCG,浓度可测出时，血清孕酮,P47.7nmol/L (15ng/ml),，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；,学者推荐以,56nmol/L,作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。,血清孕酮测定,输卵管妊娠,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；血清孕酮测定输卵管妊娠,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。,腹腔镜,输卵管妊娠,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。 腹腔镜输卵管妊娠,图 示,图 示,宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一；,黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，,hCG,（,-,）；,急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，,hCG,（,-,），炎症反应；,外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。,鉴别诊断,输卵管妊娠,宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随,病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮；,没有动态观察病情变化、,hCG,变化、超声检查变化；,人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；,药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；,对曾有结扎史及使用,IUD,者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎；,对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史；,对老年妇女忽视异为妊娠的可能。,可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。,异位妊娠的误诊,输卵管妊娠,病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴,非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。,手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。,治 疗,输卵管妊娠,非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，,不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。,期待疗法,输卵管妊娠,不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。 期待疗法输卵管,病情稳定，无明显症状；,B,超检查盆腔包块直径,3cm,，无胎心活动，直肠凹积液,100ml,者；,hCG,200U/L,，且逐日下降者。,观察期间发现内出血的征象，或,hCG,水平持续不降，应该其他疗法。,期待疗法的适应症,输卵管妊娠,病情稳定，无明显症状；期待疗法的适应症输卵管妊娠,较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（,MTX,）。,药物治疗,输卵管妊娠,较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗,患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；,附件肿块直径,4cm,；,血,hCG,的水平,5000mU/ml,，具有上升趋势者；,肝功能、血常规、凝血机制正常；,持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。,药物治疗适应症,输卵管妊娠,患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；药物治疗适应症输,明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；,B,超检查附件肿块有胎儿存活者；,血,hCG,5000mU/ml,者为相对禁忌症。,药物治疗禁忌症,输卵管妊娠,明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；药物治疗禁忌症输卵管妊,口服：,MTX 0.4mg/kg.d5,天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠；,肌注：,MTX 0.4mg/kg.d5,天（一疗程），一周开始第二疗程；,MTXCF,方案（,CF,：四氢叶酸钙）：,MTX 1mg/kg.d,（,1.3.5.7.,日）,CF 0.1mg/kg.d,解毒（,2.4.6.8,日）；,MTX,单次肌注：,MTX 50mg/m2,；,腹腔镜下局部注射,MTX10,25 mg +,生理盐水,2,4ml,；宫腔镜下输卵管插管注射。,用药方法,输卵管妊娠,口服：MTX 0.4mg/kg.d5天（一疗程），仅适用,米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用；,对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（,45,天）；,方法：米非司酮,100mg 2,次,/,日 总剂量,600mg,隔,3,4,天查血,hCG,及孕酮；,成功率,77.8%,90%,，孕酮降至正常所需的时间为,15.74.29,天，,hCG,降至正常为,27.16.78,天,。,米非司酮在异位妊娠中的应用,输卵管妊娠,米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用；米,方法：第一天 米非司酮,300mg,一次顿服，同时氨甲喋呤,20mg,氨甲喋呤连续用药,5,天；,联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血,hCG,下降速度和幅度明显大于单一用药者。,氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠,输卵管妊娠,方法：第一天 米非司酮 300mg 一次顿服，同时氨甲,临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；,hCG,水平：隔日测,hCG,如,15%,则改为,1,次,/,周，直至正常（,25mU/ml,）为止；,血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（,5nmol/L,）为止。,超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的,治愈标准：,治疗输卵管妊娠总成功率为,92%,，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有,30%,40%,的输卵管妊娠患者可用药物治疗。,药物治疗的监测,输卵管妊娠,临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；药物治疗的监测输卵管妊,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。,手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平,手术治疗,输卵管妊娠,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手,根治性手术,输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。,保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径,3cm,，术后输卵管可保留,5cm,及要求保留生育功能者。,挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；,造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；,切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后长度,5cm,。,腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。,方 法,输卵管妊娠,根治性手术输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、,破裂时间较迟，可达,16,18,周者；,出血量较大，常危及生命；,尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别；,手术切除局部为唯一治疗方式；,间质部妊娠,输卵管妊娠,破裂时间较迟，可达1618周者；间质部妊娠输卵管妊娠,早期有无痛性出血；,出血时间发生较早，孕,5,周；,出血凶猛；,全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；,宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。,宫颈妊娠,早期有无痛性出血；宫颈妊娠,症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；,术前诊断几乎没有可能；,治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除,。,卵巢妊娠,症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；卵巢妊娠,残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；,通过游走方式受精；临床表现及处理与间质部妊娠相似。,残角子宫妊娠,残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；残角子,手术切除为主要治疗方式。,阔韧带妊娠,手术切除为主要治疗方式。 阔韧带妊娠,常为继发性。,腹腔妊娠妊娠,常为继发性。 腹腔妊娠妊娠,可能是双卵双胎或先后两次受精；,辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发生率有增高趋势。,宫内外同时妊娠,可能是双卵双胎或先后两次受精；宫内外同时妊娠,概念：异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后,hCG,滴度不下降或反而上升的一种状态，其特点是术后输卵管内留有存活的滋养细胞，,hCG,仍保持一定的水平，阴道有不规则流血，可伴腹痛甚至内出血征象。常需药物或手术治疗。,诊断：保守手术后,12,天，血清,hCG,仅下降至原来的的,10%,以内，则诊断可以成立。,治疗：根据,hCG,选用化疗、手术和期待疗法。,持续性异位妊娠,概念：异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后hCG滴度,早期诊断治疗异位妊娠；,彻底清理着床部位滋养细胞（着床部位往往在输卵管近侧端）；,局部应用,MTX 5mg,管腔及肌层注射；,尽量避免挤压法；,术后预防性化疗，尤其是,hCG,异常者。,持续性异位妊娠,早期诊断治疗异位妊娠；持续性异位妊娠,一患者，女性，,25,岁，已婚，停经,6,周，阴道少量流血,10,天，色褐，今晨腹痛剧烈伴肛坠，恶心，血压,8/5,kPa,，下腹压痛反跳痛，移动性浊音（,+,），宫颈举痛。,提问：,1,、最可能的诊断是什么？,2,、需要哪些辅助检查？,3,、如何处理？,病 例 分 析,一患者，女性，25岁，已婚，停经6周，阴道少量流,诊 断：宫外孕（破裂）,休克（失血性）,辅助检查：后穹窿穿刺,HCG,测定,B,超检查,处 理：抗休克,输血、输液等,剖腹探查,答题要点,诊 断：宫外孕（破裂）答题要点,谢谢！,谢谢！,