高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压脑出血,高血压脑出血,由于长期高血压及动脉粥样硬化引起的脑内出血称为高血压脑出血。,定义,由于长期高血压及动脉粥样硬化引起的脑内出血称为高血压脑出血,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。,由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。,高血压病人发生脑出血的原因,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长,基底节（）,丘脑,尾状核,壳核,脑叶出血（额叶，顶叶，颞叶，枕叶）,脑干出血（中脑桥脑延髓）,小脑出血,脑室出血,-,部 位, 基底节（）部 位,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,出血来源：,大脑中动脉的豆纹动脉,特点：,自大脑中动脉垂直分出，动脉较细。,血管肌层常有缺陷。,出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,病理生理,以前观点,：血液自破裂血管溢出后形成一个大小不等的血肿，一方面刺激血管造成血管痉挛，另一方面激活了内外源性凝血机制，再加上血肿压迫，一般在出血后小时出血会自行停止。个别病人会出现活动性出血。表现为病情迅速恶化，脑疝形成，危机生命。,病理生理以前观点：血液自破裂血管溢出后形成一个大小不,病理生理,新观点：,脑出血后大多数病人出血继续，血肿持续扩大。常见于：,近脑室处脑出血。,发病后小时内行检查者。,病理生理新观点：脑出血后大多数病人出血继续，血肿持续,病理生理,血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。,病理生理血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也,临床表现,常有诱因,情绪激动,剧烈体育活动,饮酒、便秘、剧烈咳嗽,性交,临床表现常有诱因,临床表现,意识障碍,频繁呕吐,三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）,大、小便失禁,病理征阳性,瞳孔改变,临床表现意识障碍,1,脑干出血的临床表现,起病急骤,剧烈呕吐,迅速昏迷,针尖样瞳孔,交叉性瘫,双眼向病灶对侧凝视,去脑强直,1 脑干出血的临床表现起病急骤,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,2,小脑出血的临床表现,剧烈呕吐,眩晕,眼球震颤,行走困难,共济失调,闭目难立征（）（,Romberg,征）,意识障碍发生晚,2 小脑出血的临床表现剧烈呕吐,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,3,脑室内出血的临床表现,高热,剧烈头痛、呕吐,颈项强直,脑膜刺激征明显,病情进展较快,出现梗阻性脑积水,病情恶化,3 脑室内出血的临床表现高热,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,基底节区出血破入脑室,脑室内血肿,基底节区出血破入脑室脑室内血肿,脑出血的诊断,1,有高血压病史，未进行系统降压治疗。,2,发病前常有诱因。,3,早期出现意识障碍及肢体运动障碍。,4,颅脑,CT,可明确诊断。,脑出血的诊断1 有高血压病史，未进行系统降压治,脑出血的鉴别诊断,脑出血 脑梗塞,高血压史 有 无,诱因 有 无,起病 急 较急,意识障碍 有 无,脑出血的鉴别诊断 脑出血,脑出血的治疗,1,保守治疗适应症：,（,1,） 无意识障碍。,（,2,）幕上： 出血量少于,30ml,。,幕下： 出血量少于,10ml,。,（,3,）中线移位不超过,1cm,。,（,4,） 神经系统阳性体症不明显。,脑出血的治疗 1 保守治疗适应症：,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,脑出血的治疗原则,1,安静卧床，尽量减少搬动。,2,保证呼吸道通畅：松解衣领，仰卧或侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，及早行气管插管。,3,控制血压，极其重要。选择起效快，降压效果明确的药物（如硝普钠，硝酸甘油等）,4,脱水降颅压。,5,用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素,K,。止血药用量不可过大，种类不宜多。,6,镇静，控制病人烦躁。,脑出血的治疗原则 1安静卧床，尽量减少搬,脑出血的治疗原则,脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。 其脱水剂的应用原则是：,(1),根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。,(2),有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予,20%,甘露醇,250,毫升，静脉滴注，,6,小时,1,次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。,(3),若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予,20%,甘露醇,250,毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅明确是否血肿增大，如果血肿量超过，须手术治疗。,脑出血的治疗原则 脑出血的急性期常有脑水肿,脑出血的治疗原则,预防消化道出血（质子泵抑制剂洛塞克）,（）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的,19%,左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。,（）发病机制：,与丘脑下部损伤有关，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。,由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。,脑出血的治疗原则 预防消化道出血（质子泵抑制剂洛塞,脑出血的治疗原则,预防治疗脑出血病人呼吸道感染：,由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程度的意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而死亡。据报道，脑出血合并呼吸道感染死亡者占,20. 4%,，故应加强呼吸道感染的防治。若患者在数日后发生不同程度的发烧，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症状时，应考虑可能合并有呼吸道感染，并应进一步作血液及胸片等检查。一旦确诊应立即治疗。,脑出血的治疗原则 预防治疗脑出血病人呼吸道感染,脑出血的治疗原则,治疗原则：,(1),作好口腔护理。,(2),口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯痰。,(3),保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞，通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强术后护理。,(4),给予足量有效的抗生素，控制感染,作痰细菌培养，参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。,(5),机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治疗。,(6),病房应保持清洁，每日用紫外线消毒，对控制呼吸道感染也是十分有益的。,脑出血的治疗原则 治疗原则：,脑出血的手术治疗适应症：,1,脑出血,级, ,级。,2,脑出血后血肿进行性增大者。,脑出血的手术治疗适应症： 1 脑出血级 级,脑出血分级,级神志清或嗜睡，轻度头痛。,级神志恍惚，剧烈头痛，呕吐，肢体轻瘫。,级浅昏迷，频繁呕吐，偏瘫或三偏,级中度昏迷，强刺激有反应。,级深昏迷，各种刺激均无反应。,脑出血分级级神志清或嗜睡，轻度头痛。,脑出血的治疗方式：,A,血肿穿刺引流。,适应,级, ,级。,方法：依据选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶单位，夹闭,30,分后打开引流，每天,12,次，连续引流,57,天。,脑出血的治疗方式： A 血肿穿刺引流。,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,B,脑室外引流治疗脑室内出血,B 脑室外引流治疗脑室内出血,脑出血的治疗方式：,C,微骨窗开颅血肿清除术。,适应,级。,方法：颞部直切口，咬小骨窗，在显微镜或脑室镜下清除血肿。,脑出血的治疗方式：C 微骨窗开颅血肿清除术。,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,脑出血的治疗方式：,D,骨瓣开颅血肿清除术。,适应,级。,方法：额颞大骨瓣，镜下清除血肿和坏死脑组织，减涨缝合硬脑膜，常常需去骨瓣减压。,脑出血的治疗方式： D 骨瓣开颅血肿清除术。,脑出血的预后,1,完全恢复社会活动。 （,15%,）,2,可独立家庭生活。 （,40%,）,3,需人帮助，可拄拐行走 （,30%,）,4,卧床不起，可有意识。 （,10%,）,5,植物生存。 （,5%,）,脑出血的预后1 完全恢复社会活动。 （,保守治疗,(,例,1),保守治疗(例1),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,保守治疗,(,例,2),保守治疗(例2),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,3),手术治疗(例3),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,4),手术治疗(例4),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,5),手术治疗(例5),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,6)(,脑室外引流,),手术治疗(例6)(脑室外引流),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,7),手术治疗(例7),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,手术治疗,(,例,),手术治疗(例),高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,例,例,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,高血压脑出血的诊断与鉴别诊断课件,