CKDMBD规范治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CKDMBD,规范治疗幻灯片,CKDMBD规范治疗幻灯片,二、,CKD-MBD,表现,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：,1.,钙、磷、甲状旁腺激素（,PTH,）或维生素,D,代谢异常；,2.,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；,3.,血管或其他软组织钙化。,二、CKD-MBD表现是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上,三、,CKD-MBD,特点,普遍性,全身性,致残性,间接致死性,-,高磷与高死亡率相关,知晓率低！,三、CKD-MBD特点普遍性,CKDMBD规范治疗课件,四、我国目前对,CKD-MBD,的治疗现状：,很少早期监测与治疗,大多在严重,SHPT,（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性,VitD,制剂,治疗方法、药物剂量、疗程不统一,缺乏严密的监测（尤其是,PTH,等）,若,PTH,过度抑制，,ABD,随之发生,血钙、磷及,CaXP,过高，转移性钙化发生,PTX,未得到普及,四、我国目前对CKD-MBD的治疗现状：,MBD,发生的主要机制,铝中毒,治疗不当,PTH,降解异常,肾功能严重下降,甲状旁腺功能异常,靶器官对,PTH,反应下降,vitD,及其受体减少,尿毒症毒素潴留,钙受体下调,酸中毒,MBD发生的主要机制铝中毒,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,五、,CKD,病程与活性维生素,D,的关系,Martinez I,Saracho R,et al.NDT,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,六、,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低,转,运,骨,病,高,转,运,骨,病,高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝六、,SHPT,PTH,PTH,加重,Ca.P,代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症,Secondary Hyperparathiyroidism,(SHPT),SHPTPTHPTH加重Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统,七、,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,PTH,对骨的作用高转运,使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解,使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,七、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH对骨的作用高,并非所有的慢性肾衰竭病人,(,包括透析前或开始透析治疗后,),都出现继发甲旁亢，当,GFR65易出现转移性钙化,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）,磷的摄入：,600-1000mg/d,7d,5600mg/W,使用磷结合剂,磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙,40%,）,醋酸钙（含钙,25%,）,（确保合适的剂量及餐中服用）,血液透析清除磷作用有限,800mg/4h3/W,2400mg/W,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）,各种磷酸盐结合剂的剂量、优缺点和费用,药物 每日剂量,(,药片负荷,),优点 缺点 大致年治 疗费用,(,美 元,),碳酸钙,(Tums,、,Oscal,、,Caltrate) 500- 1250mg,（,3- 6,片） 有效、便宜 有可能导致高钙 血症和（或）加 速血管钙化,100-200,醋酸钙,(Phoslo,、,Eliphos) 667mg (6-12,粒） 有效、便宜 同上,1000-2000,氢氧化镁（镁 乳）,311mg (1-6,片,),有效、便宜 有可能发生高镁 血症导致的呼吸 衰竭，腹泻常见,120,碳酸镁,(Gaviscon) 63mg,（,2-6,片） 有效、便宜 同上,120,盐酸司维拉姆,(Renagel) 800mg (6-12,粒,),有效、不含钙、可降低低密 度脂蛋白胆固醇 胃肠道不良反 应，费用较高,4400-8800,碳酸司维拉姆 （,Renvela) 800mg (6-12,粒,),与盐酸司维拉姆有同样的活 性成分，但代谢性酸中毒的 危险较低 胃肠道不良反 应，费用高,5500- 11000,镧剂,(Fosrenol) 250- 1000mg(3-6,个咀嚼片） 有效，不含钙 有可能蓄积在骨 及其他组织中， 费用高,7000- 14000,各种磷酸盐结合剂的剂量、优缺点和费用,新型磷结合剂,􀀹盐酸司维拉姆：为多聚盐酸丙烯胺，可通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，减少磷在消化道的吸收。,􀀹碳酸镧：经多中心前瞻对照研究证明，可有效控制血磷，高钙血症发生率低于碳酸钙（,6% vs 49%,）,新型磷结合剂,纠正低血钙,提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用,提高血钙 PTH分泌,纠正低血钙,活性维生素,D,是治疗,SHPT,的重要药物,有利于高转运性、高,PTH,型骨病的治疗,有利于全身其它脏器损害的好转,活性维生素,D,应用不当，会导致,PTH,过度抑制，,ABD,发生率（,Adynamic bone disease),血钙、磷过高，,CaXP,过高，转移性钙化,活性维生素D是治疗SHPT的重要药物,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,PTH,超过目标范围,（,3,期,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,Ca,P1000pg/ml,3,7ug,，每周,2,3,次，口服,PTH 1000pg/ml, 4,6ug,，每周,2,次（,8,12ug/w,）,II、使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：,大剂量间歇疗法的疗效评价,第,1,月,第,2,月,第,3,月,目的：对比常规剂量（,0.25ug/,天）与两种冲击剂量（,2ug,每周,2,次，,4ug,每周,2,次）对继发性甲旁亢的疗效,杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志,1998,，,7,（,3,），,230-234,杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志,1998,，,7,（,3,），,230-234,大剂量间歇疗法的疗效评价第1月第2月第3月目的：对比常规剂量,III,、剂量调整,若,iPTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,，或隔日服用。根据,iPTH,水平调整剂量，最终选择最小剂量维持,PTH,在目标范围,.,若,iPTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,.,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的原则,IV,、目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*,血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),* CKD5,期患者 血,Ca. P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P55mg,2,/dL,2,(4.52mmol,2,/L,2,),IV、目标范围分期PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期3,iPTH,：,150-300pg/mL,Ca: 8.4-9.5mg/dL,P: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH,：,60-180pg/mL,Ca:8.4-10.0 mg/dL,P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,针对,CKD5,期,iPTH：150-300pg/mLK/DOQI Clini,V,、监测,CKD,分期,监测频率,PTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,治疗的初期，,PTH,尚未达到目标范围、活性维生素,D,剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；,反之可适当延长监测间隔时间。平均约,1-3,月检测,1,次。,V、监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内 至少1,十一、,SHPT,对活性维生素,D,低反应原因,对活性维生素,D,有反应，通常在用药后的,6-8,周, iPTH,水平下降大约,30%-50%,无反应,高磷血症,伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素,D,受体的表达减少,十一、SHPT对活性维生素D低反应原因对活性维生素D有反应，,介入治疗指征,:,甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植,经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎,顽固的高钙血症、转移性钙化,钙化防御,严重瘙痒，有甲旁亢证据,介入治疗指征:,中日友好医院指征,严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒,药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症,持续性,iPTH,800pg/ml,甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大,并且直径,1cm,，伴血流丰富,99m,锝,甲氧异晴双时相扫描（,99mTcMIBI,）显示高密度浓聚影,中日友好医院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒,张凌,刘亚绵，卞维静等,.,化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，,2002 1 (2): 31,张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状,十二、甲状旁腺切除手术方式,甲状旁腺全切除,甲状旁腺次全切除,甲状旁腺全切除自体移植术（,PTX,AT,）,通常术中查找甲状旁腺的腺体少于,4,个，则不实施,AT,。,十二、甲状旁腺切除手术方式甲状旁腺全切除,CKDMBD规范治疗课件,PTX,术后,10,个月,骨痛消失，食欲改善，,Hb,上升，干体重增加,5Kg,PTX术后10个月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干体重增加5,对于,SHPT,患者来说，做了,PTx,或,PEIT,已经发生的型体改变,已经形成的血管钙化,通常很难改善,对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT,ROD,治疗的目的,、控制血清磷的水平,、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷,、抑制甲状旁腺过度增生,、抑制继发性甲旁亢,、防止或逆转治疗的并发症,防止引起,增高,潴留,早期治疗，避免严重,掌握合适剂量的,避免过度抑制,ROD治疗的目的、控制血清磷的水平防止引起早期治疗，避,治疗的是肾性骨病，调节的是,Ca,、,P,、,PTH,，影响的是全身脏器,活性维生素,D,的应用：注意早、小、目标、持久战,早：早期。,ROD,的监测要早，治疗要早。,小：适当。活性维生素,D,剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。,目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。,PTH,不要抑制过渡，,Ca,，,P,之值不要维持过高。,持久战：部分病人冲击时间可达,1,年，要坚持治疗,达标后也要追踪,.,当前，,ROD,的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器,