非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件

,*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非小细胞肺癌 指南解读,非小细胞肺癌 指南解读,1,1.,肺癌筛查的重要性,85%-90%,的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致,和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升,20%-30%,1.肺癌筛查的重要性,2,针对高危人群，每年,LDCT,可降低,20%,肺癌,死亡率（不推荐胸片）,The National Lung Screening Trial (NLST),Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med,2011,；,365:395-409,针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片,3,高危组人群：年龄,55-74,岁，吸烟史,30,包年，戒烟,15,年（,1,类）,年龄,50,岁，吸烟史,20,包年，具有被动吸烟以外的危险因素（,2A,类）,危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）,高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟,8,mm,实性或部分实性结节，做,PET/CT,。如果肺癌可能性低，,3,个月后行,LDCT,；,怀疑肺癌，行活检或手术。,肺结节评估,6,肺结节评估,10,mm,非实性结节，影像学监测随访,10,mm,非实性结节，,3-6,个月内,LDCT,。稳定时，,6-12,个月,LDCT,、活检、手术；,增大时，手术。,肺结节评估,7,肺癌,LDCT,筛查利弊,肺癌LDCT筛查利弊,8,2.,分期治疗,I A,期：,观察；如切缘阳性，再次手术（首选）,/,放疗（,2B,）,IB-II A,期（,T2bN0,）,：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）,/,放疗（,2B,）。（高,危患者行,辅助化疗,）,【IB,期以上（即直径,3cm,或有淋巴结转移等）推荐,行,脑,MR,】,高危因素,包括：,T4cm,、,Nx,、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累,其余,II,期,：化疗（,I,类）；如切缘阳性，再次手术,+,化疗,/,放化疗。,I,期、淋巴结阴性的,II,期（,T1-3N0,），尤其是,I,期（,T1-2aN0,）患者，如无法手术，,推荐立体定向消融放疗（,SABR,）,辅助化疗分界线,2.分期治疗辅助化疗分界线,9,II-III期 同步放化疗,M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。,雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),鳞癌（Checkmate-017研究）,人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂,Shirvani et al.,Checkmate-057,Pisters, et al.,IA-IIIA期不是很推崇,一线EGFR-TKI的研究结果,可行手术患者，术前均推荐行PET/CT,II-III期 同步放化疗,Lally, et al.,培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗,CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；,单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。,如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT ；,鉴于nivolumab毒副反应更低（3级毒副反应：Checkmate-057研究 10% vs 54%；,雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),Lancet Oncol 2015,Lancet Oncol 2016; 17: 23442.,Lancet 2014; 384:665-673.,Shaw, et al.,针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）,IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；,M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT,24:2998-3006,LDCT筛查的意义,IA-IIIA期不是很推崇,两种人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂联合,不可切除，行根治性同步放化,雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),靶向进展是否继续该靶向药,Park, et al.,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）,JCO 2010；,IIIB期：根治性同步放化疗。,2.,分期治疗,IIIA,期（,T1-3N2,，,T3N1,）,：化疗（,I,类）,+/-,辅助放疗,（,N2,时）；如切缘阳性，放,化疗。,IIIA,期（,T4N0-1,）,：可能可切除， 术前同步放化疗,-,再次评估手术的可能性，如能,手术则行手术,+,化疗，否则行根治性放疗,+,化疗。不可切除，行根治性同步放化,疗。,IIIB,期,：根治性同步放化疗。（临床诊断,III,期时，纵膈镜、胸腔镜、,EUS,、,EBUS,、,穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）,可行手术患者，术前均推荐行,PET/CT,根治手术分界线,II-III期 同步放化疗鉴于nivolumab毒副反应更低,10,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,11,2.,分期治疗,IV,期,特殊情况,M1a,对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。,M1b,脑转移,(,有限病灶）：手术切除,+WBRT,，或,SRS+WBRT,肾上腺,2.分期治疗,12,Shaw, et al.,人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂,可行手术患者，术前均推荐行PET/CT,它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。,鉴于nivolumab毒副反应更低（3级毒副反应：Checkmate-057研究 10% vs 54%；,如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。,派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）,1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC,Park, et al.,1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC,int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070,肺癌高危人群,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ）,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,JCO 2010; 28:2181-2190,Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019.,N Engl J Med 2015;373:123-135.,无法手术II-III期患者同步放化疗,Alectinib II期临床研究,KEYNOTE-010研究,LDCT筛查的意义,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,Shaw, et al.放疗无法手术：I期（SABR）,13,无法手术,I,期的高危患者,【,老年,(,75,岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除,】,，立体定向消融放疗（,SABR,），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似,Shirvani et al. int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070,无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受,14,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,15,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,3.放疗无法手术：I期（SABR）,16,无法手术,II-III,期患者同步放化疗,Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190,无法手术II-III期患者同步放化疗Auperin et,17,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,3.放疗无法手术：I期（SABR）,18,辅助放疗（历史演变）,Stewart, et al,. The Lancet,1998,；,352:257-263,辅助放疗（历史演变）Stewart, et al. The,19,辅助放疗,N2,才推荐，,辅助化疗后进行,Lally, et al,. JCO,2006,；,24:2998-3006,辅助放疗Lally, et al. JCO 2006；24:,20,辅助放疗,Robinson, et al,. JCO,2015,；,33:870-876,mOS 40.7 vs,45.2 months,（淋巴结分期为,N2,）,辅助放疗Robinson, et al. JCO 2015；,21,3.,放疗,无法手术：,I,期（,SABR,）,II-III,期 同步放化疗,IV,期姑息性放疗,辅助放疗（切缘阳性、,N2,）,新辅助放疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,3.放疗无法手术：I期（SABR）,22,新辅助治疗（化疗）,IA-IIIA,期不是很推崇,Pisters, et al.,JCO,2010,；,28:1843-1849,新辅助治疗（化疗）Pisters, et al. JCO,23,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,24,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线： 克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,25,Wu, et al. JSMO 2011,Mitsudoml, et al. JJCO 2010,腺癌中的驱动基因,腺癌,EGFR,突变率在亚洲人群高达,50%,，而在西方国家为,10%,；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称,BAC,）、乳头状腺癌突变率更高。,TKI,原发耐药与,KRAS,突变有关，继发耐药与,EGFR,激酶结构域第二位点突变（如,T790M,）、替代激酶扩增（如,MET),、,NSCLC,到,SCLC,组织学转化等有关,Wu, et al. JSMO 2011腺癌中的驱动基因腺癌,26,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,27,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,28,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线： 克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,29,新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）,鉴于nivolumab毒副反应更低（3级毒副反应：Checkmate-057研究 10% vs 54%；,CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌转移。,手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。,二线：（阿法替尼）、Osimertinib,Checkmate-057研究 Borghaei, et al.,KEYNOTE-010研究,II-III期 同步放化疗,辅助放疗（切缘阳性、N2）,Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对T790M有效。,二线：（阿法替尼）、Osimertinib,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）,II-III期 同步放化疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,鳞癌（Checkmate-017研究）,Alectinib II期临床研究,2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+,85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致,一线,EGFR-TKI,的研究结果,Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.,Mitsudomi, et al.,Lancet Oncol 2010; 11: 12128.,Zhou, et al.,Lancet Oncol 2011; 12: 73542,.,Rosell, et al.,Lancet Oncol 2012; 13: 23946,.,Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334,临床试验,吉非替尼,含铂双药化疗,IPASS,EGFR+,：,ORR 71.2%,EGFR-,：,ORR 1.1%,47.3%,23.5%,WJTOG3405,EGFR+,：,mPFS 9.2,个月,6.3,个月,厄洛替尼,OPTIMAL,CTONG-0802,EGFR+,：,mPFS 13.1,个月,4.6,个月,EURTAC,EGFR+,：,mPFS 9.7,个月,5.2,个月,阿法替尼,LUX-Lung 3,ALL,：,11.1,个月,EGFR+,：,13.6,个月,6.9,个月,6.9,个月,新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）一线EGFR-TKI的研究,30,一线,二线或二线以上,一线,靶向进展是否继续该靶向药,阿法替尼临床研究汇总,一线二线或二线以上一线靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研,31,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线： 克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,32,4.,小分子靶向治疗,LUX-Lung 8,研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,4.小分子靶向治疗Soria, et al. Lancet,33,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,4.,小分子靶向治疗,LUX-Lung 8,研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Soria, et al. Lancet Oncol 201,34,Osimertinib,（,AZD9291,，,tagrisso,）：对,T790M,有效。,缓解率,51%,61% mPFS 9.6,个月,21% mPFS 2.8,个月,Jnne, et al.,N Engl J Med 2015;372:1689-99.,Osimertinib（AZD9291， tagrisso,35,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,36,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线： 克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,37,Crizotinib,：二线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,I,期临床研究）,Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019.,ORR 60.8%,（,87/143,）,mPFS 9.7,个月,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床,38,Crizotinib,：二线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,III,期临床研究）,Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94.,克唑替尼,培美曲塞或多西他赛,ORR,65%,20%,mPFS,7.7,个月,3.0,个月,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期,39,新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,无法手术：I期（SABR）,Checkmate-017研究 Brahmer, et al.,可行手术患者，术前均推荐行PET/CT,二线：（阿法替尼）、Osimertinib,N Engl J Med 2014;371:2167-77.,JCO 2016;34:661-668.,免疫治疗首先用于黑色素瘤。,Alectinib II期临床研究,21% mPFS 2.,Strauss GM, et al.,靶向进展是否继续该靶向药,鳞癌（Checkmate-017研究）,N Engl J Med 2014;371:2167-77.,Park, et al.,Zhou, et al.,鳞癌（Checkmate-017研究）,II-III期 同步放化疗,Crizotinib,：一线治疗,ALK,阳性,NSCLC,（,III,期临床研究）,Solomon, et al. N Engl J Med 2014;371:2167-77.,克唑替尼,培美曲塞联合顺铂或卡铂,ORR,74%,45%,mPFS,10.9,个月,7.0,个月,新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）Crizotinib：一线,40,4.,小分子靶向治疗,EGFR,一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,二线：（阿法替尼）、,Osimertinib,ALK,一线： 克唑替尼,二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,41,Ceritinib,临床研究,Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.,ORR 58%,，,mPFS,7.0,个月,Ceritinib临床研究Shaw, et al. N En,42,Alectinib II,期临床研究,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.,Shaw, et al.,Lancet Oncol 2016; 17: 23442,.,研究,1,研究,2,ORR,50%,48%,mPFS,8.9,个月,8.1,个月,PR,患者的中位,DOR,11.2,个月,Alectinib II期临床研究Qu, et al.,43,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.,Shaw, et al.,Lancet Oncol 2016; 17: 23442,.,研究,1,研究,2,CNS,患者,CR 43%,ORR 57%,DCR 83%,CR 25%,ORR 75%,DCR 100%,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668,44,人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂,IA-IIIA期不是很推崇,无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC,Checkmate-057,行脑MR】,Shaw, et al.,Checkmate-057研究 Borghaei, et al.,IV期姑息性放疗,Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对T790M有效。,Pembrolizumab 10mg/kg,352:257-263,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼,免疫治疗首先用于黑色素瘤。,LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,无法手术：I期（SABR）,新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）,M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT,如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。,4、小分子靶向治疗的进展,新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,IV期姑息性放疗,N Engl J Med 2015;373:1490-1492.,人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂,45,非小细胞肺癌-指南解读培训教材课件,46,5.,化疗,辅助化疗。,新辅助化疗（,III,期、肺上沟肿瘤）,同步化疗,姑息化疗,5.化疗辅助化疗。,47,Strauss GM, et al.,JCO,2008,；,26 :5043-5051,4cm,80%,和肾脏显著表达）。,TGCK20或CDX-2来源TTF-1CK7CK5/6P63,76,1,、,NSE,（神经元特异性烯醇化酶）、,CgA,（嗜铬素）、,Syn,（突触素）,提示神经内分泌肿瘤，如类癌（,100%,）、,SCLC,（,75%,）。,2,、粘液型,BAC,可能表现为异常的免疫表型：,TTF-1-,，,CK7,、,CK20+,转移瘤结果：,CK20+,阳性可提示胃肠道肿瘤转移；,CK7+CK20-,阳性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等转移；,CK7+CK20-TTF-1+,提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；,CK7+CK20-Napsin A+,提示肺腺癌转移；,CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-,提示乳腺癌转移。,1、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、CgA（嗜铬素）、Syn,77,知识点,1,、二手烟的危害,肺癌高危人群,LDCT,筛查的意义,肺结节的评估,2,、辅助化疗、放疗的适应征,3,、,I,期根治性放疗的疗效,4,、小分子靶向治疗的进展,5,、免疫治疗的进展,6,、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断,2017,年将启用新版肺癌分期,知识点,78,谢谢观看！,谢谢观看！,79,