外科学(各论)：肺癌课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L o g o,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 癌,LUNG CANCER,肺 癌LUNG CANCER,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,原发性支气管肺癌,(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌,肺癌是,男性,中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升,发病率和死亡人数均为全球首位,肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤,.,大约,95%,的肺癌患者位于,40,岁以上，在,60-69,岁,（老年人）,发病率最高,流行病学,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic,流行病学,2004,，,WHO lung cancer world map,流行病学2004，WHO lung cancer world,流行病学,在严格的控烟措施之下，欧美国家肺癌发病率近年呈现下降趋势。,流行病学在严格的控烟措施之下，欧美国家肺癌发病率近年呈现下降,流行病学,中国人肺癌发病率和死亡率均呈上升趋势,流行病学中国人肺癌发病率和死亡率均呈上升趋势,流行病学,流行病学,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,内因：基因易感性、免疫力,外因：吸烟,空气污染,辐射,矿物（石棉、氡）,感染,危险因素,内因：基因易感性、免疫力 危险因素,基因的遗传,易感,性：,家族聚集性（“癌症家族”）,但,肺癌并非遗传性疾病！,危险因素,-,内因,基因的遗传易感性：危险因素-内因,免疫状态,危险因素,-,内因,免疫状态 危险因素-内因,危险因素,-,外因,吸烟,（主动与被动吸烟）：,作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。,肺癌病人中,85,以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高,10,13,倍,纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等,我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约,3,亿）,危险因素-外因吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺,烟草（吸烟与被动吸烟）,吸烟或被动吸烟可使罹患肺癌机会增加,10,余倍！,危险因素,-,外因,烟草（吸烟与被动吸烟）吸烟或被动吸烟可使罹患肺癌机会增加10,职业致癌因子,：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。,电离辐射,：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有,49.6,来自自然界，,44.6,为医疗照射。,饮食与营养,：,VitA,、,胡萝卜素缺乏；,遗传因素,：染色体缺失为,13q14,，,17q13,，失活的肿瘤抑制基因为,P53,等。,慢性阻塞性肺病,(chronic obstructive pulmonary disease,，,COPD),：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。,病毒感染、真菌毒素等,危险因素,-,外因,职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在,危险因素,-,外因,危险因素-外因,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,诊断,临床诊断,病理诊断,分期,鉴别诊断,诊断临床诊断,诊断,临床诊断,临床特征：病史、症状、体征,辅助检查：影像学检查（,X,片、,CT,、,MRI,、,SPECT,、,PET-CT,、超声、热成像,）,实验室检查：肿瘤标志物,诊断临床诊断,肺部症状,包括,咳嗽,、喘鸣、胸闷、,胸痛,、,咯血,（咳血丝痰）等,胸部侵犯症状,包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征,肺外症状,一般症状：发热、体重减轻、乏力等,由转移所致：,脑、中枢神经系统：颅内压增高,肝转移：,骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨,诊断,-,临床表现,肺部症状 诊断-临床表现,上腔静脉综合征,诊断,-,临床表现,上腔静脉综合征 诊断-临床表现,副肿瘤综合征*,伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的,各种激素介导,的临床症状和表现。例如 骨关节病综合征，重症肌无力，,Cushings,综合征等。,诊断,-,临床表现,副肿瘤综合征*诊断-临床表现,Pancoast,肿瘤*,肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶,(Pancoast),肿瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致,Horners,综合征。,Horners,综合征,眼球内陷,眼睑下垂,瞳孔缩小,同侧面部无汗,诊断,-,临床表现,Pancoast肿瘤*诊断-临床表现,大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有,6%,的患者在诊断时是无症状的。,诊断,-,临床表现,大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有 6%的患者在诊断,胸片,当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。,胸片通常表现为在,肺门或肺野存在肿块,同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。,诊断,-,辅助检查,胸片 诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,计算机断层扫描（,CT,）,胸部,CT,对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值,正电子断层扫描（,PET,）和,PET-CT,敏感性和特异性高于,CT,，对分期有重要意义,磁共振成像（,MRI,）,诊断,-,辅助检查,计算机断层扫描（CT）诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,诊断,-,辅助检查,诊断-辅助检查,纤维支气管镜检查,支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的,中央型局限性,的肿瘤患者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。,诊断,-,辅助检查,纤维支气管镜检查 诊断-辅助检查,淋巴结活检,当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。,经皮肺穿刺活检,可以在超声或,CT,引导下实施，适用于肺周边肿块无法用内镜检查者,指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者,实验室检查,小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高,非小细胞肺癌：,CET,、,CA19-9,可以升高,诊断,-,辅助检查,淋巴结活检 诊断-辅助检查,病理诊断（,金标准,）,手术标本、活检标本、痰脱落细胞学,诊断,-,病理诊断,病理诊断（金标准）诊断-病理诊断,分类,按解剖学部位分类,中央型肺癌：段支气管以上，占,3/4,周围型肺癌：段支气管以下，占,1/4,按组织学分类,:,小细胞肺癌,(SCLC),非小细胞肺癌,(NSCLC),鳞状细胞癌（,Squamous cell carcinoma,）,腺癌（,Adenocarcinoma,）,大细胞癌（,Large cell carcinoma,）,诊断,-,病理诊断,分类 诊断-病理诊断,鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,现在约占肺癌的,40%50%,。与,吸烟,密切相关，最好发于,男性,。,大约,2/3,的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生,（中央型）,，向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。,一般生长缓慢，,首先经淋巴转移,，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。,鳞癌的分化程度有所不同，但,一般生长发展速度比较缓慢,病程较长，手术切除的机会相对多，,5,年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。,病理诊断,-,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,现在约占肺癌的 40%50,腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约,30%,至,50%,。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于,女性,。,生长于外周肺组织的段以下的气道部位（,周围型,）。,腺癌富血管，故,局部浸润和血行转移较鳞癌早,。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,治愈率较鳞状细胞癌高,。当病变可被局域性切除，治愈率可达,50%,。,一般生长较慢,，但有时早期即发生,血行转移,，淋巴转移则发生较晚。,病理诊断,-,腺癌,腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约 30%至,肺的大细胞癌,高度恶性,，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。,可发生在,肺门附近或肺边缘,的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并,有早期转移现象,。,通过电子显微镜（,EM,），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。,大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,病理诊断,-,大细胞癌,肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表,病理诊断,-,小细胞癌（,SCLC,）,SCLC,具,高度恶性,，大约占肺恶性肿瘤的,1/4,。,40,50,岁左右，多有吸烟史。,小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管,（中央型）,，痰中不易找到脱落细胞。,此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。,早期通过淋巴和血行转移,。初次诊断时,60,88,的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等,全身转移,。,胸外转移,：肝,22,28,、骨髓,17,30,、中枢神经系统,8,15,、骨,40,、后腹膜,11,。,本型对,放疗和化疗比较敏感，但预后最差,。,病理诊断-小细胞癌（SCLC）SCLC 具高度恶性，大约占肺,诊断,-,分期,非小细胞肺癌的分期,分期基于术前评价、手术所见和病理结果。,TNM,分期,T,代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；,N,代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；,M,表示有无肿瘤的远处转移。,诊断-分期非小细胞肺癌的分期,肿瘤,(T),Tx,：潜在性肿瘤,*,在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。,T,0,：,未发现原发肿瘤,Tis,：,原位癌,T,1,：肿瘤直径,3 cm.,T,3,：肿瘤侵犯临近结构,T,4,：肿瘤侵犯纵隔和其他器官,诊断,-,分期,肿瘤(T)诊断-分期,淋巴结,(N),N,x,：区域淋巴结不能评价,N,0,：没有区域淋巴结转移,N,1,：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结,N,2,：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结,N,3,：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结,诊断,-,分期,淋巴结(N)诊断-分期,远处转移,(M),M,x,：远处转移不能评价,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移,诊断,-,分期,远处转移(M)诊断-分期,诊断要点,定位诊断：影像学检查方法,定性诊断：病理组织学检查,定位诊断是基础，定性诊断是关键,临床分期,分期,标准,分期,标准,0,期,Tis N,0,M,0,B,期,T,2,N,1,M,0,，,T,3,N,0,M,0,A,期,T,1,N,0,M,0,A,期,T,3,N,1,M,0,，,T,1,N,2,M,0,，,T,2,N,2,M,0,，,T,3,N,2,M,0,B,期,T,2,N,0,M,0,B,期,T,4,N,0,M,0,，,T,4,N,1,M,0,，,T,4,N,2,M,0,，,T,1,N,3,M,0,T,2,N,3,M,0,，,T,3,N,3,M,0,，,T,4,N,3,M,0,A,期,T,1,N,1,M,0,期,任何,T,，任何,N,，,M,1,肺癌,TNM,分期,诊断,-,分期,诊断要点分期标准分期标准0 期Tis N0 M0B期T2,鉴别诊断,肺感染,肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染,肺邻近器官肿瘤,纵膈肿瘤等,其他部位的原发肿瘤的肺内转移,诊断,-,鉴别诊断,鉴别诊断诊断-鉴别诊断,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,治疗,治疗原则,小细胞肺癌,局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗,广泛期：化疗，反应良好者加以放疗,非小细胞肺癌,较早期（,a,期）：手术为主的综合治疗,b,期：放疗为主的综合治疗,期：化疗为主,治疗治疗原则,治疗,治疗手段：,手术,化疗,放疗,生物靶向治疗,其他（介入治疗、热疗、电化学治疗,）,治疗治疗手段：,治疗,治疗模式：,综合治疗,模式,早期：以根治手术为主的综合治疗,局部晚期：以放化疗同步治疗为主的综合治疗,晚期：以全身治疗（化疗、靶向）为主的综合治疗,终末期：以姑息治疗为主的综合治疗,治疗治疗模式：综合治疗模式,治疗,治疗分类（按治疗目的）,根治性治疗（手术、放化疗同步）,辅助治疗（化疗、放疗）,新辅助治疗,姑息性治疗（化疗、靶向治疗、对症支持,）一线、二线、三线,治疗治疗分类（按治疗目的）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）的外科治疗,对于,I,期和,II,期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外，一部分,III,期患者经过手术治疗可以改善预后。,外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。,扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。,治疗,非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗治疗,非小细胞肺癌（,NSCLC,）的外科治疗,原则,完整切除整个肿瘤及其周边组织,保留足量有功能的肺组织,禁忌症,:(1),恶性胸膜渗出；,(2),喉神经受累；,(3),对侧纵隔淋巴结侵犯；,(4),肺功能差,(,此为相对禁忌症,),；,(5),远处转移；,(6),膈神经麻痹,(7),上腔静脉综合征,(8),高位气管旁淋巴结受累。,治疗,非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗治疗,主要手术方式,主要手术方式,治疗,-,外科治疗,传统开放手术,治疗-外科治疗传统开放手术,治疗,-,外科治疗,胸腔镜微创手术,治疗-外科治疗胸腔镜微创手术,治疗,-,外科治疗,机器人微创手术,治疗-外科治疗机器人微创手术,非小细胞肺癌（,NSCLC,）的辅助治疗,虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。对于那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗,+,化疗治疗。,大约,60%,的,NSCLC,患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提高,NSCLC,患者的生存率。,治疗,-,辅助综合治疗,非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助治疗治疗-辅助综合治疗,非小细胞肺癌（,NSCLC,）的放疗,确定性放疗可以应用于,IIIb,期患者，,IIIa,期经选择的患者和那些开胸手术有禁忌症的患者。,确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。,应用于与完整切除的,II,期和,III,期,NSCLC,患者的辅助性放疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴结有转移的患者。,姑息性放疗可以用于那些无法切除肿瘤而又有临床症状的患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可以经治疗后缓解。它的治愈率为,5%,10%,。,治疗,-,辅助综合治疗,非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 治疗-辅助综合治疗,分子靶向治疗（,Molecular targeted therapy,）,“生物导弹”：在细胞分子水平上，针对致癌位点（肿瘤细胞内部的一个蛋白分子或者是一个基因片段）来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用,治疗,-,辅助综合治疗,分子靶向治疗（Molecular targeted ther,分子靶向治疗的药物分类：,小分子表皮生长因子受体（,EGFR,）酪氨酸激酶抑制剂，如,吉非替尼,(Gefitinib,，,Iressa,易瑞沙,),；埃罗替尼（,Erlotinib,Tarceva,）,抗,EGFR,的单抗，如,西妥昔单抗,（,Cetuximab,Erbitux,）,抗,HER-2,的单抗，如赫赛汀（,Trastuzumab,Herceptin,）,Bcr-Abl,酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（,Imatinib,）,血管内皮生长因子受体抑制剂，如,Bevacizumab(Avastin),抗,CD20,的单抗，如利妥昔单抗（,Rituximab,）,IGFR,1,激酶抑制剂，如,NVP,AEW541,mTOR,激酶抑制剂，如,CCI,779,泛素蛋白酶体抑制剂，如,Bortezomib,其他，如,Aurora,激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶（,HDACs,）抑制剂等,治疗,-,辅助综合治疗,分子靶向治疗的药物分类：治疗-辅助综合治疗,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,预后,肺癌自然病程短暂，发展迅速。,晚期肺癌即使经过规范治疗，预后仍差。,预后肺癌自然病程短暂，发展迅速。,预后,IV,期非小细胞肺癌患者中位生存期仅,12-14,个月左右；,广泛期小细胞癌患者中位生存期仅,9-10,个月左右,预后IV期非小细胞肺癌患者中位生存期仅12-14个月左右；,内容提要,肺癌的流行病学,肺癌发生的危险因素,肺癌的诊断学,肺癌的治疗,肺癌的预后,肺癌的三级预防,内容提要肺癌的流行病学,三级预防,一级预防,控烟,改善环境,防护,饮食与药物,三级预防一级预防,三级预防,二级预防,早期发现和早期诊断,目前仅使用低剂量,CT,早期诊断肺癌改善预后有初步证据。,其他筛查手段均告失败。,（基因组或驱动基因研究或有希望）,三级预防二级预防,三级预防,三级预防,通过对肺癌患者进行综合有效的治疗，防止复发和转移，注重康复、姑息和止痛治疗，进行生理、心理、营养和锻炼指导，尽量提高病人的生存率和生存质量。,三级预防三级预防,谢谢聆听,谢谢聆听,