酸中毒诊断与治疗实用课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习内容,一、前言,二、酸中毒基础理论,三、酸中毒诊断与治疗,四、案例分享,五、总结,学习内容一、前言,1,一、前言,阳光、空气、水、温湿度,氧气、水、温度、,酸碱度,一、前言阳光、空气、水、温湿度氧气、水、温度、酸碱度,2,酸碱的生成与代谢,食物摄取,体内代谢,酸碱的生成与代谢食物摄取体内代谢,3,人体酸碱度,人体酸碱度,4,酸,碱,酸碱平衡紊乱,酸碱 酸碱平衡紊乱,5,“死亡三角”,酸中毒,低体温,凝血功能障碍,“死亡三角”酸中毒低体温凝血功能障碍,6,二、酸中毒基础理论,酸碱概念,酸的来源,酸碱平衡的调节,二、酸中毒基础理论酸碱概念,7,酸碱概念,能释放,H,+,的化学物质,能接受,H,+,的化学物质,酸碱概念能释放H+的化学物质能接受H+的化学物质,8,酸的来源,酸的来源,（体内代谢）,挥发酸,：糖、脂肪、蛋白质氧化分解代谢,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,H,+,+,HCO,3,-,固定酸,蛋白质分解硫酸、磷酸、尿酸,糖酵解丙酮酸、,乳酸,、甘油酸、三羧酸,脂肪代谢,-,羟丁酸、乙酰乙酸,肾调节,肺调节,酸的来源 酸的来源挥发酸：糖、脂肪、蛋白质氧化分解代谢,9,乙醇氧化产生NADH和H+促使丙酮酸转化乳酸；,处理：监护生命体征，吸氧，补液，5%碳酸氢钠纠酸,酸中毒危及病人健康与生命（重视）,去除呼吸道梗阻,脱水，心率增快，低血压，休克，体温下降等,12-24小时达高峰，代偿最大极限PaCO210mmHg,碱性药物的应用（PH 7.,5NaHCO3(ml)=|BE|体重0.,三、酸中毒诊断与治疗,作用迅速，10分钟见效，30分钟即达代偿，,急性心源性肺水肿,处理：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加清除是关键（CRRT）,纠酸适当（PH 7.,缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗,酸碱平衡的调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用,肺的代偿调节作用,肾的代偿调节作用,乙醇氧化产生NADH和H+促使丙酮酸转化乳酸；酸碱平衡的调,10,1.血液及细胞内外离子交换的缓冲调节,血液的缓冲,H,+,H,HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,肺,H,Buffer,-,HBuf,缓冲作用即刻发生，,HCO,3,-,被不断消耗,1.血液及细胞内外离子交换的缓冲调节血液的缓冲H+H,11,2-4小时起作用，易引起,高钾血症,H,+,K,+,细胞内外离子交换的缓冲作用,2-4小时起作用，易引起高钾血症H+K+,12,外周化学感受器,2.肺的调节,H,呼吸中枢,兴奋,呼吸频率幅度,CO,2,排出,作用迅速，10分钟见效，30分钟即达代偿，,12-24小时达高峰，代偿最大极限,PaCO,2,10mmH,g,HCO,3,-,原发性降低1mmol/L,PaCO,2,继发性代偿降低,1,.2,mmH,g,Pa CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,-,pH,外周化学感受器2.肺的调节H呼吸中枢呼吸频率幅度CO2,13,3.肾脏的代偿调节作用,pH,HCO,3,-,重吸收,HCO,3,-,生成,泌,NH,4,+,CA,活性,谷氨酰胺酶活性,排出,H,+,HCO,3,-,泌,H,+,起效慢，3-5天达高峰,由肾脏疾病引起者代偿作用差,3.肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成,14,三、酸中毒诊断与治疗,酸中毒的本质,：,体内H,+,增加和（或）HCO,3,-减少或H,2,CO,3,增多时,均可使HCO3-/H2CO3比值减少，引起血液的pH值降低.,酸中毒的分类,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,H,+,HCO3-,H2CO3,三、酸中毒诊断与治疗酸中毒的本质：体内H+增加和（或,15,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,概念：,ECF H,+,和,/,或,HCO,3,-,丢失引起血浆,HCO,3,-,为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒（metabolic acidosis,16,原因和机制：,H,+,HCO,3,-,固定酸生成,固定酸摄入,肾排出,血钾,碱性消化液丢失,肾重吸收,大面积烧伤渗出,原因和机制：H+HCO3-固定酸生成 碱,17,代谢性酸中毒的分类,AG,增高,型代谢性酸中毒,AG,正常,型代谢性酸中毒,Cl,-,AG,HCO,3,-,Cl,-,AG,HCO,3,-,Cl,-,AG,HCO,3,-,AG,增高型代酸 正常,AG,正常型代酸,乳酸,/,酮症,/,水杨酸酸中毒,肾功能障碍,轻,/,中度肾衰,肾小管酸中毒,CA,抑制剂,含氯酸性盐,代谢性酸中毒的分类AG增高型代谢性酸中毒AGHCO3-AG,18,机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用,肺的代偿调节作用,肾的代偿调节作用,机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用,19,代酸对机体的影响,心血管系统,室性心律失常,(H,+,-K,+,交换血钾传导阻滞,/,心脏骤停,),心肌收缩力,(,H,+,Ca,2+,与肌钙蛋白结合,/,Ca,2+,内流,/,肌浆网释放,Ca,2+,),血管系统对儿茶酚胺的反应性,血管扩张、血压休克,代酸对机体的影响心血管系统 室性心律失常,20,纠酸适当（PH 7.,pH氧化酶活性 氧化磷酸化 ATP 脑供能,HCO3-原发性降低1mmol/L,PaCO2继发性代偿降低1.,纠酸适当（PH 7.,查体：生命体征正常，中度昏迷，呼吸急促，GCS评分3分，肺（-），窦性心动过速，四肢软瘫，肌张力降低，病理生理反射未引出,酸中毒危及病人健康与生命（重视）,(H+Ca2+与肌钙蛋白结合/Ca2+内流/肌浆网释放Ca2+),入院诊断：意识障碍原因待查：（1）乳酸性酸中毒（2）脑梗塞？,改善通气功能，PaCO2,急性心源性肺水肿,既往无特殊病史，长期饮酒,酸中毒危及病人健康与生命（重视）,精神错乱、震颤、谵妄昏迷(肺性脑病),疾病分析：慢性酒精中毒，维生素缺乏，酒精性肝损伤，清除乳酸能力下降；,氧化酶活性 脑供能,病因分析：脑梗塞（）,处理：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加清除是关键（CRRT）,中枢神经系统,中枢抑制,/,呼吸中枢麻痹死亡,pH,氧化酶活性 氧化磷酸化,ATP,脑供能,pH,谷氨酸脱羧酶活性,-,氨基丁酸,中枢抑制,纠酸适当（PH 7.中枢神经系统中枢抑制/呼吸中枢麻痹,21,骨骼系统,伴慢性肾衰骨骼钙盐释放,小儿生长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病,/,成人骨软化症,骨骼系统 伴慢性肾衰骨骼钙盐释放小儿生长迟缓、纤维性骨,22,防治原则,防治原发病,纠正水,/,电解质紊乱,(,血钾、血钙,),恢复血容量,改善肾功能,血液净化,碱性药物的应用（,PH,7.2,）,轻症口服补碱,(,碳酸氢钠,),重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大,5NaHCO,3,(ml),=|BE|体重0.,5,防治原则防治原发病,23,氧解离曲线,“宁酸勿碱”,氧解离曲线“宁酸勿碱”,24,二、呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,概念：,CO,2,排出障碍,/,吸入引起血浆,H,2,CO,3,为特征的酸碱平衡紊乱,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,25,原因和机制：,CO,2,排出障碍,CO,2,吸入,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,呼吸道阻塞,胸廓病变,肺部病变,空气中,CO,2,含量,人工呼吸器通气量,原因和机制：CO2 排出障碍CO2吸入呼吸中枢抑制空气中,26,呼吸性酸中毒的分类,急性呼吸性酸中毒,急性气道阻塞,急性心源性肺水肿,中枢,/,呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停,慢性呼吸性酸中毒,慢性阻塞性肺部疾病,(COPD),肺广泛纤维化,肺不张,呼吸性酸中毒的分类急性呼吸性酸中毒,27,机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用,肾的代偿调节作用,机体的代偿调节细胞内的缓冲代偿调节作用,28,呼酸对机体的影响,心血管系统,CO,2,直接舒张血管的作用,脑血管扩张、颅内压持续性头痛,心律失常,(H,+,-K,+,交换血钾传导阻滞,/,室颤,),呼酸对机体的影响心血管系统CO2直接舒张血管的作用脑血管,29,呼酸对机体的影响,中枢神经系统,CO,2,麻醉,精神错乱、震颤、谵妄昏迷,(,肺性脑病,),脑脊液,pH,(,CO,2,易于通过血脑屏障,),氧化酶活性,脑供能,-,氨基丁酸,中枢抑制,呼酸对机体的影响中枢神经系统CO2麻醉,30,防治原则,防治原发病,去除呼吸道梗阻,兴奋呼吸中枢,AECOPD,控制感染、解痉、祛痰,改善通气功能，,PaCO,2,机械通气,肾功能正常者慎用碱性药物,防治原则防治原发病,31,乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,32,酸中毒诊断与治疗实用课件,33,酸中毒诊断与治疗实用课件,34,老年，男性，,73,岁,既往无特殊病史，长期饮酒,意识障碍,8+,小时入院,查体：生命体征正常，中度昏迷，呼吸急促，,GCS,评分,3,分,，肺（,-,），窦性心动过速，四肢软瘫，,肌张力降低，病理生理反射未引出,辅查：头颅,CT,未见异常，胸片未见异常，器官功能正常，血糖、尿糖、尿酮、尿糖正常，血浆渗透压正常，彩超提示肝大，,血气分析,病例分享,老年，男性，73岁 病例分享,35,严重酸中毒,高钾血症,PCO,2,?,乳酸？,严重酸中毒高钾血症PCO2?乳酸？,36,呼吸代偿,严重乳酸酸中毒,呼吸代偿严重乳酸酸中毒,37,入院诊断：意识障碍原因待查：（,1,）乳酸性酸中毒（,2,）脑梗塞？,处理：监护生命体征，吸氧，补液，,5%,碳酸氢钠纠酸,病因分析：,？,入院诊断：意识障碍原因待查：（1）乳酸性酸中毒（2）脑梗塞？,38,PH,升高,PCO,2,升高,低钾血症,乳酸？,PH升高PCO2升高低钾血症乳酸？,39,处理：监护生命体征，吸氧，补液，,利尿,，,补钾,，,纠酸？,病因分析：脑梗塞（,）,乳酸代谢障碍（,）,病因治疗：连续性肾替代治疗（,CRRT,）,处理：监护生命体征，吸氧，补液，利尿，补钾，纠酸？,40,连续性血液净化治疗（,CRRT,）,连续性血液净化治疗（CRRT）,41,PH,接近正常,PCO,2,继续升高,低钾血症,乳酸出现！,PH接近正常PCO2继续升高低钾血症乳酸出现！,42,CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱,去除呼吸道梗阻,12-24小时达高峰，代偿最大极限PaCO210mmHg,急性气道阻塞,蛋白质分解硫酸、磷酸、尿酸,H Buffer-HBuf,三、酸中毒诊断与治疗,入院诊断：意识障碍原因待查：（1）乳酸性酸中毒（2）脑梗塞？,乙醇氧化产生NADH和H+促使丙酮酸转化乳酸；,伴慢性肾衰骨骼钙盐释放小儿生长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病/成人骨软化症,三、酸中毒诊断与治疗,处理：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加清除是关键（CRRT）,2-4小时起作用，易引起高钾血症,轻症口服补碱(碳酸氢钠),处理：监护生命体征，吸氧，补液，利尿，补钾，纠酸？,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,纠酸适当（PH 7.,氧气、水、温度、酸碱度,-氨基丁酸中枢抑制,pH氧化酶活性 氧化磷酸化 ATP 脑供能,CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的,43,病例总结,诊断,：,1.,乳酸酸中毒（,B,型）；,2.,慢性酒精性肝炎；,3.,急性肾损伤,疾病分析,：,慢性酒精中毒，维生素缺乏，酒精性肝损伤，,清除乳酸能力下降,；乙醇氧化产生,NADH,和,H,+,促使,丙酮酸转化乳酸,；乙醇直接,增加乳酸生成,，间接,抑制乳酸清除,。,处理,：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加清除是关键（,CRRT,）,病例总结诊断：1.乳酸酸中毒（B型）；2.慢性酒精性肝炎；,44,血气分析,PK,二氧化碳结合力,血气分析PK二氧化碳结合力,45,多饮、多尿，恶心、呕吐，腹痛，呼吸急促，头昏、头疼、烦躁，嗜睡、昏迷,脱水，心率增快，低血压，休克，体温下降等,补液,补充胰岛素,纠正电解质紊乱,纠正酸碱平衡失调,病因治疗,多饮、多尿，恶心、呕吐，腹痛，呼吸急促，头昏、头疼、烦躁，嗜,46,酸中毒危及病人健康与生命（,重视,）,机体代偿有限（,留心,）,血气分析,PK,二氧化碳结合力（,改变观念,）,重视乳酸（,评估病情，疾病诊断，指导治疗,）,病因治疗（,关键,）,纠酸适当（,PH,7.2,）（,矫枉过正,）,酸中毒危及病人健康与生命（重视）,47,谢谢聆听！,谢谢聆听！,48,酸,碱,酸碱平衡紊乱,酸碱 酸碱平衡紊乱,49,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,概念：,ECF H,+,和,/,或,HCO,3,-,丢失引起血浆,HCO,3,-,为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒（metabolic acidosis,50,中枢神经系统,中枢抑制,/,呼吸中枢麻痹死亡,pH,氧化酶活性 氧化磷酸化,ATP,脑供能,pH,谷氨酸脱羧酶活性,-,氨基丁酸,中枢抑制,中枢神经系统中枢抑制/呼吸中枢麻痹死亡,51,骨骼系统,伴慢性肾衰骨骼钙盐释放,小儿生长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病,/,成人骨软化症,骨骼系统 伴慢性肾衰骨骼钙盐释放小儿生长迟缓、纤维性骨,52,氧解离曲线,“宁酸勿碱”,氧解离曲线“宁酸勿碱”,53,酸中毒诊断与治疗实用课件,54,PH,升高,PCO,2,升高,低钾血症,乳酸？,PH升高PCO2升高低钾血症乳酸？,55,谢谢聆听！,谢谢聆听！,56,