抗菌药物优化治疗策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部感染的抗,生素治疗,中南大学湘雅二医院呼吸科 石志辉,肺部感染的抗生素治疗中南大学湘雅二医院呼吸科 石志辉,一 肺部感染,1.CAP,2.HAP,一 肺部感染1.CAP,CAP,常见病原体,1.,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等；,2.,老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等；,CAP常见病原体1.青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺,CAP,常见病原体,3.,需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等；,4.,重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,CAP常见病原体3.需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,HAP,常见病原体,1.,轻、中症,HAP,：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,(MSSA),等；,2.,重症,HAP,：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。,HAP常见病原体1.轻、中症HAP：肠杆菌科细菌、流感嗜血,HAP,常见病原体,1.,早发性,HAP/VAP(,住院时间,4,天,),：肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌等,;,2.,晚发性,HAP/VAP(,住院时间,5,天,),：革兰阴性肠杆菌,非发酵菌等。,HAP常见病原体1.早发性HAP/VAP(住院时间10,；,AUC/MIC125(FQ),这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇,霉素、四环素、链霉素、万古霉素。,浓度依赖性抗菌药物抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加,时间依赖性抗菌药物,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌,MIC,之上有关。,临床用药目的在于维持药物浓度在细菌,MIC,之上一定时间。一般为,40%,给药间歇以上。,这类药物有：,-,内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、恶唑烷酮。,时间依赖性抗菌药物抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与,肺组织,(,感染部位,),药物分布,感染部位意味着细菌正在此位置急速繁殖及损害机体组织,抗生素在感染部位的浓度对临床疗效起决定性作用,.,肺炎,:,肺实质,肺上皮细胞内液,ELF,肺组织(感染部位)药物分布感染部位意味着细菌正在此位置急速繁,抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度,(,比值,上皮细胞内液,/,血清,%),氨苄青霉素,3-10,哌拉西林,4-15,头孢克罗,8-10,头孢呋肟,18,头孢噻肟,25,头孢他定,20,头孢吡肟,95-100,亚胺培南,70,美罗培南,30-40,红霉素,5,米诺环素,28-60,TMP/SMX 100/13-18,丁胺卡那,24,庆大霉素,27-40,奈替米星,14-20,异帕米星,80,左旋氧氟沙星,100,利奈唑酮,450,万古霉素,15,抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度(比值 上皮细胞内液,7,种抗生素肺部组织穿透性的比较,肺浓度,/,血浆浓度,(%),Lung/Serum ratio,Micek ST,et al.Pharmacotherapy 2006;26:204-13,肺浓度取样于肺实质,(Parenchyma),及,肺上皮细胞内液,ELF,7种抗生素肺部组织穿透性的比较肺浓度/血浆浓度(%)Mic,常用的抗生素,（一）,-,内酰胺类抗生素,结构上均含,-,内酰胺环,包括：,1,青霉素类,2,头孢菌素类,3-,内酰胺酶抑制剂合剂,4,头霉素类,5,碳青霉烯类,6,单环,-,内酰胺类,常用的抗生素（一）-内酰胺类抗生素,常用的抗生素,1,、青霉素类,青霉素,G,及口服青霉素,V,钾片,耐酶青霉素,(,苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等,),针对产青霉素酶葡萄球菌,;,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（,MRSA,）对本品耐药。,广谱青霉素,(,羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等,),抗,G-,杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。,美洛西林对,G+,球菌作用较强。,近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（,Aspoxicillin,）抗菌谱更广，除,MRSA,及耐药肠球菌外，其他,G+,、,G-,球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。,抗,G-,菌青霉素有美洛西林、替莫西林（,temocillin,）及福米西林（,fomidacillin,），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对,-,内酰胺酶稳定，对,G-,球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强,10,20,倍,常用的抗生素1、青霉素类,常用的抗生素,2,、头孢菌素类,（,1,）第一代头孢菌素对,G+,球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对,G-,菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。,（,2,）第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等,G-,菌，对,G+,球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安,(cefotian,），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和,90%,卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,常用的抗生素2、头孢菌素类,常用的抗生素,（,3,）第三代头孢菌素对,-,内酰胺酶更稳定，抗,G-,菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。,（,4,）新开发的第四代头孢菌素对各种,-,内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗,(cefpirome,）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的,G-,菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟,(cefepime,）则对,G+,球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,常用的抗生素（3）第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-,常用的抗生素,3,、,-,内酰胺酶抑制剂合剂,-,内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的,-,内酰胺酶行自杀性结合，从而保护,-,内酰胺环。,品种有阿莫西林,-,克拉维酸,(augmentin,，安美汀）、替卡西林,-,克拉维酸,(timentin,，特美汀）、氨苄西林,-,舒巴坦（,unasyn,，优立新；,sultamicillin,，舒他西林）、头孢哌酮,-,舒巴坦,(sulperazon,，舒普深）及哌拉西林,-,他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙）等。舒巴坦与,-,内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦,(tazobactam,）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的,G-,杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,常用的抗生素3、-内酰胺酶抑制剂合剂,常用的抗生素,4,、头霉素类,化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。,头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。,头孢美唑,(cefmetazole,）对一般,G+,及,G-,菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。,头孢替坦,(cefotetan,）对需氧（尤其是,G-,菌）及厌氧菌均有活力。,拉氧头孢（,moxalactam,）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强,2,8,倍。,常用的抗生素4、头霉素类,常用的抗生素,5,、,碳青霉烯类,亚胺培南（,imipenem,）抗菌谱极广，对,G+,、,G-,需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤,G-,杆菌时不会引起内毒素过多生成。,美罗培南（,meropenem,）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种,G-,杆菌则强,2,32,倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。,常用的抗生素5、碳青霉烯类,常用的抗生素,6,、单环,-,内酰胺类,氨曲南（,aztreonam,）对,G-,需氧菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对,G+,球菌和厌氧菌几乎无活力。,卡芦莫南,(carumonam,）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,常用的抗生素6、单环-内酰胺类,（,二）大环内酯类抗生素,红霉素及罗红霉素（,roxithromycin,）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等,G-,杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。抗菌谱主要为需氧,G+,、,G-,球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。,新品种,15,元环的阿奇霉素,(azithromycin,）、,14,元环的克拉霉素,(clarithromycin,）,常用的抗生素,（二）大环内酯类抗生素常用的抗生素,常用的抗生素,（三）氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧,G-,杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（,PAE,）。,阿米卡星,(amikacin,）、奈替米星（,netilmicin,）、福提米星（,fortimicin,）、小诺米星（,micronomicin,）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的,G-,菌活力强。大观霉素,(spectinomycim,）对淋球菌有高度活性。,常用的抗生素（三）氨基糖苷类抗生素,常用的抗生素,（四）糖肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。,万古霉素和去甲万古霉素对,G+,球、杆菌包括,MRSA,、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁,(teicoplanin,），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（,6%,13%,）比万古霉素（,25%,）低。多粘菌素,B,及多粘菌素,E,对,G-,杆菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强，由于毒性较大仅作局部应用。,常用的抗生素（四）糖肽类抗生素,常用的抗生素,（五）氟喹诺酮类抗菌药,喹诺酮类对,G-,杆菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对,G+,球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近,4,5,年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、,MRSA,和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（,85%,以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对,G-,杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对,G+,球菌活性相对最强。,常用的抗生素（五）氟喹诺酮类抗菌药,常用的抗生素,（六）其他抗菌药物,1,甲硝唑（,metronidazole,，灭滴灵），对,G-,及,G+,厌氧菌均有效，对原虫包括滴虫、阿米巴有效。因此可以用于治疗肺脓肿或坏死性肺炎。,2,磺胺类 常用药物复方新诺明（,SMZCO,），常见不良反应为药疹及肾功能损害。,3,林可霉素类 有林可霉素和克林霉素。抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗,G+,球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,常用的抗生素（六）其他抗菌药物,常用的抗生素,（七）抗真菌药物,.,两性霉素,B,及其含脂制剂：多烯类，广谱，毒副作用大，临床上可用于曲霉菌，念珠菌，隐球菌，毛霉菌和组织胞浆菌感染。,2.,氟康唑：为三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效，对酵母和双相真菌好，临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染，对隐球菌也有效。,3.,伊曲康唑：属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌无效，还有报道对多种念珠菌与,FCZ,存在交叉耐药，临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。,常用的抗生素（七）抗真菌药物,常用的抗生素,4.,伏立康唑：属第二代三唑类抗真菌药，其抗菌谱同伊曲康唑，临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病（包括氟康唑耐药菌株引起的感染）、镰刀霉引起的感染。,5.,卡泊芬净：为棘球白素类抗真菌，对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效。与其他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。,常用的抗生素4.伏立康唑：属第二代三唑类抗真菌药，其抗菌谱同,三肺部感染抗生素的应用,（一）及早确立感染性疾病的病原诊断,（二）经验性治疗前的病原学判断,（三）经验性治疗的抗菌素选择,（四）确定合适的给药方案与疗程,（五）抗菌药物在几种特殊情况下的使用,（六）注意药物间相互作用与配伍禁忌,三肺部感染抗生素的应用（一）及早确立感染性疾病的病原诊断,尽早确定病原学诊断,痰涂片革兰氏染色,痰细菌培养及药敏试验,血培养,尽早确定病原学诊断痰涂片革兰氏染色,经验性治疗前的病原学判断,社区获得性肺炎：,医院内获得性肺炎：,吸入性肺炎：,免疫低下性肺炎：,经验性治疗前的病原学判断社区获得性肺炎：,经验治疗,尽早使用抗生素治疗,经验治疗前的病原学判断,重症感染的降阶梯治疗,经验治疗尽早使用抗生素治疗,经验治疗,（一）社区获得性肺炎（,CAP),1,、门诊青壮年、无基础疾病,CAP,患者,常见病原体：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。,经验治疗（一）社区获得性肺炎（CAP),经验治疗,抗菌药物选择：,大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素,(,强力霉素,),、第一代头孢菌素、新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等,),。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,2,、老年人或有基础疾病,CAP,患者,常见病原体,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,经验治疗2、老年人或有基础疾病CAP患者,经验治疗,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,3,、需要住院,CAP,患者,常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,经验治疗3、需要住院CAP患者,经验治疗,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类或新大环内酯类；,青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,4.,重症,CAP,患者,常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,经验治疗4.重症CAP患者,经验治疗,抗菌药物选择：,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,（二）院内获得性肺炎（,HAP,）,1.,轻、中症,HAP,患者,常见病原体：,肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,(MSSA),等。,经验治疗（二）院内获得性肺炎（HAP）,经验治疗,抗菌药物选择：,第二、三代头孢菌素,(,不必包括具有抗假单孢菌活性者,),、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,2.,重症,HAP,患者,常见病原体：,铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),、不动杆菌、肠杆菌属细菌、,厌氧菌,经验治疗2.重症HAP患者,经验治疗,抗菌药物选择：,氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：,抗假单胞菌,内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,替卡西林,/,克拉维酸、头孢哌酮,/,舒巴坦钠、哌拉西林,/,他唑巴坦,),；,碳青霉烯类；,必要时联合万古霉素,(,针对,MRSA),；,当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。,经验治疗抗菌药物选择：,经验治疗,（三）已知病原菌的治疗,1.,金黄色葡萄球菌,(MSSA),首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；,替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。,经验治疗（三）已知病原菌的治疗,经验治疗,2.,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),首选：,(,去甲,),万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：,替代,(,须经体外药敏试验,),：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素,(,替考拉宁,),。,经验治疗 2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),经验治疗,2.,肠杆菌科,(,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等,),首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类,(,参考药敏试验可以单用,),。,替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,经验治疗2.肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌,经验治疗,3.,流感嗜血杆菌,首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类,替代：四环素、,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂,经验治疗3.流感嗜血杆菌,经验治疗,4.,铜绿假单胞菌：,首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌,内酰胺类,(,如哌拉西林,/,他佐巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠等,),及氟喹诺酮类。,替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。,经验治疗4.铜绿假单胞菌：,经验治疗,5.,不动杆菌：,首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠。,经验治疗5.不动杆菌：,经验治疗,6.,军团菌,:,首选,:,红霉素,利福平、环丙沙星或左旋氧氟沙星，可用克拉霉素、阿齐霉素或强力霉素,代替,:,红霉素，也可用新喹诺酮类治疗,经验治疗6.军团菌:,经验治疗,7.,肺炎支原体或肺炎衣原体,:,首选,:,红霉素或强力霉素或新大环内酯类及氟喹诺酮类治疗,经验治疗7.肺炎支原体或肺炎衣原体:,经验治疗,8.,厌氧菌：,首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,经验治疗8.厌氧菌：,经验治疗,9.,真菌,：,首选：氟康唑，酵母菌,(,新型隐球菌,),、酵母样菌,(,念珠菌属,),和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素,B,抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。,替代：,5-,氟胞嘧啶,(,念珠菌、隐球菌,),；咪康唑,(,芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌,),；伊曲康唑,(,曲菌、念珠菌、隐球菌等,),；卡泊芬净（广谱）。,经验治疗9.真菌：,经验治疗,10.,卡氏肺孢子虫,:,首选,:,复方新诺明，,SMZ 75mg/kg/d,口服或静脉，,TMP 15mg/kg/d,分次给予。,替代,:,喷他脒,2-4mg/kg/d,TMP15mg/kg/d,15-21d,im;,氨苯砜,100mg/d+TMP20mg/kg/d,po,q6h,，,15-21d,。,经验治疗10.卡氏肺孢子虫:,疗程,1.,个体化，与疾病严重程度、病原、年龄、基 础疾病、临床疗效有关。,2.,建议疗程：,流感嗜血杆菌,10-14,天,肠杆菌科,14-21,天,铜绿假单孢菌,21-42,天,金黄色葡萄球菌,21-28,天（,MRSA,适当延长）,卡氏肺孢子虫,14-21,天,军团菌、支原体及衣原体,14-21,天,疗程,抗菌治疗失败的常见原因,诊断有误,细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度,过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染可能性很大,感染病灶引流不畅,病人免疫功能低下或有严重基础疾病,二重感染、混合感染或继发感染,抗菌治疗失败的常见原因诊断有误,附录,1,2007CAP(ATS),诊治指南解读,附录1,内容简介,适用范围,诊断,病情严重程度评价及分级诊治标准,病原学特征,病原学检查的意义及方法,抗生素治疗策略,静脉,/,口服替换、停药指征,无反应性肺炎,预防,内容简介 适用范围,适用范围,成人,社区获得的感染,部分看护院,/,养老院获得的感染,适用范围,诊 断,咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛,胸片显示肺内浸润影,如果临床高度怀疑肺炎，,CXR,正常，可行,CT,检查，或,24-48,小时后复查胸片,诊 断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛,病情严重程度评价,CURB-65,评分系统,PSI,评分系统,病情严重程度评价,CURB-65,评分系统,Confusion(,对人、地点、时间的认知障碍,),Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl),Respiratory rate(30,次,/,分,),Blood pressure(SBP 90,DBP 65,岁,),该评分系统直接与肺炎严重程度相关，,2,分以上需要住院治疗,3,分以上需要入住,ICU,CURB-65 评分系统Confusion(对人、地点、,PSI,评分系统,PSI,评分系统,该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强,评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限,PSI 评分系统,两种评分系统与患者死亡率,得分,分级,死亡率,%,130,V,26.7,CURB-65,PSI,得分,死亡率,%,0,0.7,1,2.1,2,9.2,3,14.5,4,40,5,57,两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-,重症肺炎,(ICU),的标准,诊断标准：,A.,满足一主要标准,B,满足三条次要标准,主要标准,气管插管机械通气,感染性休克，需要血管收缩药物,次要标准,呼吸频率 ,30,次,/,分,PaO2/FiO2 250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症（,BUN 20mg/dl,，,7mmol/dl,）,白细胞减少症（,WBC 4000/ul,）,血小板减少症（,PLT 100,000/ul,）,低体温（中心体温,36,度）,低血压，需要积极的液体复苏,重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A.满足一主要标准,细菌学检查的评价,门诊治疗者可不行细菌学检查,住院患者应行细菌学检查,根据指征行相应的细菌学检查（后详）,应在使用抗菌素之前采取标本,痰涂片意义很大,细菌学检查结果的判定及意义,细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查,细菌学检查的指征,检查指征,血培养,痰培养,尿军团菌抗体,尿肺炎链球菌 抗体,其他,ICU,收治的患者,x,x,x,x,a,门诊抗菌素治疗失败,x,x,x,空洞型肺炎,x,x,b,白细胞减少症,x,x,酗酒,x,x,x,x,严重的慢性肝病,x,x,严重阻塞性肺病,/,肺结构破坏性疾病,x,脾缺如（解剖性,/,功能性）,x,x,近期旅游史（两周内）,x,c,尿军团菌抗原（,+,）,x,尿肺炎链球菌抗原（,+,）,x,x,胸腔积液,x,x,x,x,d,细菌学检查的指征 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球,CAP,的常见致病原,门诊患者,肺炎链球菌,肺炎支原体 （为,50,岁以下健康成人中最常见致病原）,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,非,ICU-,住院患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,ICU,患者,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,G-,杆菌,流感嗜血杆菌,CAP的常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗,注意某些特殊感染的罹患诱因,不推荐针对单一病原体的治疗,推荐强有力的治疗,起病后,8,小时内用药,抗菌素治疗策略 分级经验性治疗,抗菌素的选择,非住院者,既往健康，,3,月内未使用抗菌素者,首选大环内酯类，次选强力霉素,存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，,DM,，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，,3,月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）,呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）,内酰胺类大环内酯,在耐大环内脂肺炎链球菌（,）流行区域（耐药率）,考虑使用推荐的药物,抗菌素的选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者,抗菌素的选择,非,ICU,患者,呼吸道喹诺酮,内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，,但应根据患者既往用药历史选择其一,抗菌素的选择 非ICU患者两种治疗同样有效，,抗菌素的选择,ICU,患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南）,怀疑绿脓杆菌感染,同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的,内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星,左氧氟沙星,上述,内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素,上述,内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代,上述,内酰胺类）,怀疑社区获得性感染,加用万古霉素或者利奈唑胺,抗菌素的选择ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、,静脉,/,口服的过渡,血流动力学稳定,病情明确好转,能口服且胃肠道功能正常,静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的过渡,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少,5,天,体温正常,48-72,小时,各项指标基本回复正常（见下表）,增加疗程对治疗意义不大,抗菌素疗程,病情平稳的标准,体温,心率次分,呼吸频率次分,收缩压,或,（空气氧）,能经口进食,神志状态正常,病情平稳的标准 体温,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不,充分,分类：,1,恶化,2,无变化,对策：,1.,升级治疗,2.,诊断试验,3.,治疗转变,无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不,预防,流感疫苗的接种,特殊人群细菌疫苗的接种,预防 流感疫苗的接种,附录,2,HAP,诊治指南解读,附录2,HAP,定义,医院内获得性肺炎（,HAP,）是指患者入院（包括老人护理院和康复医院）时未患有、或不处于感染潜伏期，而是入院,48h,后罹患由病原体引起的肺实质性炎症。,HAP:,患者在入住医院病房,48h,后发生的肺炎,;,VAP:,气管插管,48-72h,后发生的肺炎,;,HCAP:,属于,HAP,和,VAP,范围,治疗和,HAP,病人相同,HAP定义医院内获得性肺炎（HAP）是指患者入院（包括老人护,HAP,的临床诊断,必要条件：,胸片新出现的浸润影,同时满足下列至少一项,(,最好两项,),表现：,发热,白细胞升高,脓性分泌物,HAP的临床诊断,CPIS,评分,CPIS,评分,0,1,2,气道分泌物,无,非脓性分泌物,脓性分泌物,胸片,无浸润,有浸润（除外,CHF,和,ARDS),体温（,oC,）,36.5-38.4,38.5-38.9,39,或,36,白细胞（,mm3,）,400010000,11000,11000+,杆状核,50%,PaO2/FiO2,240,或,ARDS,240,无,ARDS,气道吸出物,菌培养,1+,或没有生长,1+,1+,，同革兰染色结果一致,CPIS6,诊断,HAP,敏感性,77%,特异性,42%,CPIS评分CPIS评分012气道分泌物无非脓性分泌物脓性分,早发性和晚发性,HAP,对于,HAP,或者,VAP,的病人来说，发生,HAP/VAP,的时间非常重要，因为发生时间不同，病人所感染的致病菌和治疗结果都会发生变化,早发性,HAP/VAP(,住院时间,4 days in ICU or 7 days in the hospital,-Receiving antibiotics during the last 15 days,-Other risk factors for chronic colonisation with MDR pathogens,头孢吡肟,头孢他啶,或,亚胺培南,美罗培南,或,哌拉西林,/,他唑巴坦,加,环丙沙星或左氧氟沙星,或,氨基糖甙类药物,(,阿米卡星,庆大霉素 或妥布霉素,),加,利奈唑胺或万古霉素,ATS 171:388-416,ATS&IDSA 指南治疗建议 针对具有MDR 菌株感,这样够了吗？,是否可以就此高枕无忧了呢？,这样够了吗？,抗生素耐药潜能,抗生素根据诱导耐药的潜能区分：,高诱导耐药潜,低诱导耐药潜能,亚胺培南,头孢他啶,环丙沙星,羧苄西林,马斯平,美罗培南,左氧氟沙星,两性霉素,低诱导耐药潜能：抗生素治疗某种细菌时，诱导耐药的可能性低。,Cunha BA.Crit Care Med 2007;35:1992-93,抗生素耐药潜能抗生素根据诱导耐药的潜能区分：高诱导,合理,优化,合理优化,抗菌药物优化治疗策略课件,