慢性肾炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,慢 性 肾 炎,北京中医医院 常峥,1,ppt课件,慢 性 肾 炎北京中医医院 常峥1ppt课件,概 述,慢性肾炎有多种病因、多种病理类型,基本临床表现：,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,可有不同程度的肾功能减退，病情迁延病变缓慢进展,最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病,2,ppt课件,概 述慢性肾炎有多种病因、多种病理类型2ppt课件,一、病因及发病机理,大部分病因不明，仅,15%20%,由急性肾炎发展而来（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。,其病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为,免疫介导炎症,。,非免疫非炎症因素,在慢性肾炎的发展过程中也有重要的作用,3,ppt课件,一、病因及发病机理 大部分病因不明，仅15%20%由急性肾,病因和发病机制,目前绝大多数慢性肾炎病因不明确,发病机理：,1,、免疫炎症损伤,A,、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常,B,“,旁路途径,”,激活补体 肾小球硬化,C,、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压,2,、非免疫机制,A,、健存肾单位产生血流动力学改变,B,、大量蛋白尿,C,、高脂血症,D,、高血压,4,ppt课件,病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确4p,二、病理类型,常见类型有,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化,由毛细血管内增生性肾炎转化而来。,病变进展至后期，上述所有病理类型均可转化为不同程度的肾小球硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化,5,ppt课件,二、病理类型 常见类型有5ppt课件,病 理,双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：,IgA,肾病,系膜增生性肾炎 肾小球硬化,膜增生性肾炎 肾小管萎缩 终末期,局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化 固缩肾,膜性肾病,局灶或弥漫性肾小球硬化,6,ppt课件,病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：6ppt课,三、临床表现,可发生于任何年龄，男性较多。,起病缓慢、隐袭。,病理改变不同临床表现各异。,7,ppt课件,三、临床表现 可发生于任何年龄，男性较多。7ppt课件,临床表现,早期,可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等,中期,有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征,易有急性发作倾向,晚期,表现慢性肾功能衰竭,8,ppt课件,临床表现 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿,临床表现,1,、水肿 基本病理：水钠潴留,（,1,）肾病性水肿,A,、大量蛋白尿,低蛋白血症,，血浆胶体渗透压,B,、有效血容量,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮活性,抗利尿激素,水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，,1g/L,(2),肾炎性水肿,A,、肾小球滤过率,肾小管重吸收正常,球管失衡,B,、有效血容量,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮活性,抗利尿激素,水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，,10g/L,9,ppt课件,临床表现1、水肿 基本病理：水钠潴留9ppt课件,2,、高血压 又称肾性高血压,机理,A,：钠、水潴留,容量依赖型高血压,以收缩压,为主,B,：肾素分泌增多,肾素依赖型高血压,以舒张压,为主,C,：肾内降压物质减少,10,ppt课件,2、高血压 又称肾性高血压 10ppt课件,3,、蛋白尿,尿蛋白定量,150mg/d,，,尿蛋白定性阳性,若尿蛋白定量,3.5g/d,，,称大量蛋白尿，多见于肾病综合征,机理：肾小球滤过膜屏障破坏,电荷屏障损伤，尿中主要出现含负电荷的血,浆蛋白（白蛋白）,分子屏障损伤，尿中出现较多分子量更大的,血浆蛋白，如,Ig,、,C3,、,巨球蛋白,11,ppt课件,3、蛋白尿 11ppt课件,4,、血尿 尿沉渣,3,个,/HP,血尿来源鉴别：,（,1,）采用新鲜尿沉渣相差显微镜,肾小球源性血尿,变形,RBC,血尿,非肾小球源性血尿,均一形态正常,RBC,血尿,（,2,）采用尿,RBC,容积分布曲线,肾小球源性血尿,呈非对称曲线，,其峰值,RBC,静脉,RBC,非肾小球源性血尿,呈对称曲线，,其峰值,RBC,静脉,RBC,机理：肾小球基底膜断裂，,RBC,通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损,12,ppt课件,4、血尿 尿沉渣3个/HP12ppt课件,实验室检查,1,、尿常规,正常人尿蛋白定性呈阴性,尿蛋白定量,150mg/d,若,150mg/24h,时称为,蛋白尿,正常人尿沉渣镜检,RBC,：,0,偶见,/HP,若,3,个,/HP,、尿外观无血色者，称,镜下血尿,尿呈赭红色或洗肉水样，为,肉眼血尿,13,ppt课件,实验室检查 1、尿常规13ppt课件,2,、尿蛋白圆盘电泳,尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混,合性蛋白尿。,3,、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（,MCV,）,尿畸形红细胞,80,，,尿红细胞,MCV,75fl,者，,可能为肾性血尿,14,ppt课件,2、尿蛋白圆盘电泳14ppt课件,4,、肾功能检查,CCr,代替,GFR,评估肾小球滤过功能,正常人,Ccr,为,80,120ml/min1.73m,2,或,109,140L,24h,若,CCr,50ml/min1.73m,2,，,血,BUN,、,Cr,才异常,5,、肾穿刺,6,、,B,超：正常或双肾回声增强，,双肾缩小等,15,ppt课件,4、肾功能检查15ppt课件,临床表现,其共同的临床表现是：,1,尿改变：,不同程度的蛋白尿,13g/24h,，肾小球性血尿，可见管型尿。,2,水肿：,轻重不一，缓解期可完全消失。,3,高血压：,血压可正常或中度以上升高，常伴有眼底改变（出血、渗出、甚至视乳头水肿），若高血压得不到有效控制则加速肾功能恶化。,16,ppt课件,临床表现其共同的临床表现是：16ppt课件,临床表现,4,肾功能不全：,肾功能正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现。进展快慢与病理类型相关，也与治疗保养有关。,5,全身症状：,头晕乏力、腰部酸痛、食欲不振，精神萎靡，失眠健忘等。与贫血高血压及代谢紊乱有关。,17,ppt课件,临床表现4 肾功能不全：肾功能正常或轻度受损，可持续数年，甚,四、诊断,:,凡,肾炎综合征表现,（血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压）,病史超过一年,，无论有无肾功能损害均应考虑此病,在,除外继发性和遗传性肾小球肾炎,后，临床上可诊断为慢性肾炎,肾穿刺,18,ppt课件,四、诊断:凡肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血,鉴别诊断,慢性肾炎与下列疾病鉴别：,（,一）,继发性肾小球肾炎：,狼疮性肾炎,紫癜性肾炎,类风湿性关节炎相关性肾炎,乙肝肾,糖尿病肾病,19,ppt课件,鉴别诊断慢性肾炎与下列疾病鉴别：19ppt课件,鉴别诊断,狼疮性肾炎,A,：多见于,30-40,岁女性,B,：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累,表现,C,：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋,白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体,阳性，血清补体水平下降,D,：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，,IgG,、,IgA,、,IgM,、,C,3,常呈阳性,20,ppt课件,鉴别诊断狼疮性肾炎 20ppt课件,鉴别诊断,（二）,AIport,综合征：,常起病于青少年（,10,岁以前）患者有,眼,（球性晶状体）、,耳,（神经性耳聋）、,肾,（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害。）异常。并有,阳性家族史,（多为性连锁显性遗传）。,21,ppt课件,鉴别诊断（二）AIport综合征：21ppt课件,鉴别诊断,（三）其它原发性肾小球病：,1,、,隐匿性肾炎：,无肾炎综合征表现，主要表现为无症状性血尿和,/,或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退,2,、,急性肾炎：,（,1,）潜伏期短，链球菌感染后,2,4,周发病，过去无肾炎病史,（,2,）多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常,（,3,）补体,C3,有动态变化（,8,周内可恢复正常）,（,4,）疾病的转归不同：病情短期内恢复,22,ppt课件,鉴别诊断（三）其它原发性肾小球病：22ppt课件,慢性肾炎与急性肾炎鉴别,慢性肾炎 急性肾炎,病程：一年以上 短,发病年龄：青壮年 多见于小儿,感染后潜伏期：短,入球,A,减轻“三高”。,（,2,）改善肾小球滤过膜的通透性。,（,3,）抑制细胞外基质（,ECM,）生成，增加,ECM,降解。,ACEI,药物有,20,余种，宜选用对肾组织渗透力强（苯那普利，雷米普利），双通道排泄的药物（福辛普利）。,31,ppt课件,治疗 积极控制高血压ACEI:31ppt课件,ACEI,作用：,降低血压，降低球内压,减少尿蛋白,-,非血压,延缓肾功能恶化，保护肾功能,-,依赖性,副作用：,干咳（亚洲人多见）,高血钾,肾功能不全者，如,Scr350umol/l,则不宜再用,32,ppt课件,ACEI作用：32ppt课件,治疗,积极控制高血压,利尿剂,：,Scr159umol/L,时,选用袢利尿剂,受体阻滞剂,:HR70,时选用,HR70,时选用双氢吡啶类,CCB,CCB,:,减轻肾脏肥大,减少系膜组织对大分子物质捕获,抗血小板聚集等。,33,ppt课件,治疗 积极控制高血压利尿剂：Scr159umol,治疗,积极控制高血压,1,、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,或其受体抑制剂,苯那普利（洛汀新）,10mg qd,缬沙坦（代文）,80mg qd,2,、钙离子阻滞剂,硝苯地平（心痛定）,10mg tid,氨氯地平（络活喜）,5mg qd,3,、,受体阻滞剂,倍他乐克,12.5-25mg bid,或,tid,4,、利尿剂,氢氯噻嗪,(,双克）,12.5mg tid,呋塞米（速尿）,20mg tid,34,ppt课件,治疗 积极控制高血压1、血管紧张素转换酶抑制剂（A,治疗,积极控制高血压,容量依赖性高血压,患者可限盐、利尿,肾素依赖性高血压,则首选,ACEI,或,ARB,，,还可用,CCB,及,受体阻止剂。,肾性高血压,难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。,ACEI,类药物有肾保护作用,35,ppt课件,治疗 积极控制高血压容量依赖性高血压患者可限盐、利,其 它 治 疗,(,一,),限制蛋白质及磷的摄入量,一般蛋白质,0.60.8g/kg.d,，宜根据,GFR,作适当调整，避免营养不良的发生。,研究证实低蛋白饮食可使肾小球滤过率和肾血浆流量下降，而高蛋白饮食可使正常动物的肾脏体积增大，引起肾脏的高滤过、高灌注状态，促进肾小球硬化。,36,ppt课件,其 它 治 疗(一)限制蛋白质及磷的摄入量36ppt课件,其 它 治 疗,(,二,),应限盐（,3g/d,）,（三）抗血小板解聚药：,潘生丁（,300400mg/d,）,阿司匹林（,40300mg/d,）,有抗血小板解聚作用。,37,ppt课件,其 它 治 疗 (二)应限盐（3g/d）37ppt课件,其 它 治 疗,(,三,),糖皮质激素和细胞毒药物,：鉴于慢性肾炎病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能变异较大，此类药物应用应区别对待,(,四,),避免加重肾损害的因素,：感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物，均可损害肾脏导致肾功能恶化，应避免。,38,ppt课件,其 它 治 疗(三)糖皮质激素和细胞毒药物：鉴于慢性肾,六、预 后,慢性肾炎病情迁延，,病变均为缓慢进展，,最终将致慢性肾衰竭。,39,ppt课件,六、预 后 慢性肾炎病情迁延，39ppt课件,谢谢！,40,ppt课件,谢谢！40ppt课件,