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,*,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,心脏瓣膜病人手术的麻醉,阜外心血管病医院麻醉科,纪宏文,1,ppt课件,心脏瓣膜病人手术的麻醉阜外心血管病医院麻醉科1ppt课件,心脏瓣膜病,概述,二尖瓣狭窄,的麻醉处理原则,二尖瓣反流,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,联合瓣膜病,2,ppt课件,心脏瓣膜病概述2ppt课件,概述,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构,(,包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌,),功能或结构异常,导致瓣口狭窄及,(,或,),关闭不全,3,ppt课件,概述心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏,病 因,风湿性心脏病(,急性风湿热所致,),单纯二尖瓣病变(,70%,),二尖瓣合并主动脉瓣(,25%,),单纯主动脉瓣病变(,2,3%,),三尖瓣病变(,5%,),退行性变,先天性,感染性心内膜炎,心肌缺血等原因,目前阜外医院瓣膜手术占,20%,以上,4,ppt课件,病 因风湿性心脏病(急性风湿热所致)4ppt课件,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持,有效的心排血量,(,CO,),共同起始点 瓣膜病变引起心腔,内容量和压力负荷异常,心腔增大,心室肥大(向心性和偏心性),心房增大,心室功能:,收缩和舒张,代偿受限:心律失常(房颤)、心肌缺血、心力衰竭,5,ppt课件,心脏对瓣膜病变的代偿目的是维持有效的心排血量(CO)5ppt,二尖瓣狭窄,(,mitral stenosis,MS,),概念:是指二尖瓣瓣叶增厚,交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻,引起,左心房血流受阻,病因:后天性几乎均为风湿热的后遗病变,病程:至少,23,年,一般,1020,年,瓣口面积:正常,46cm,2,轻度,1.52.0cm,2,,,中度,1.01.5cm,2,,,重度,1.0cm,2,临床表现:呼吸困难,重者不能平卧,肺水肿,右心衰竭等(肺动脉压力相关)。听诊:心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,6,ppt课件,二尖瓣狭窄(mitral stenosis,MS)概念:是,MS,病理生理,随,MS,加重,左房压,(,LAP,),代偿增高 以维持,CO,LAP,增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高,进一步导致肺动脉高压,三尖瓣关闭不全及右心衰竭,进行性左房扩大可引起,房颤,(由于,MS,时左房收缩占左室充盈的,30%,,,Af,可明显降低,CO,)和左房附壁,血栓,7,ppt课件,MS 病理生理随MS加重,左房压(LAP)代偿增高 以维持,8,ppt课件,8ppt课件,MS,辅助检查,心电图:左心房增大的,P,波(,P,波增宽、且呈双峰型),称为,二尖瓣型,P,波,。晚期多为,房颤,胸部,X,线平片:左房增大,肺动脉段突,右心室增大,主动脉节小,左室小,“,梨型心,”,超声心动图:对,诊断具有较高的特异性,。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成(,TEE,),评估肺动脉压力,9,ppt课件,MS 辅助检查心电图:左心房增大的P波(P波增宽、且呈双,MS,治疗,内科治疗:轻、中度,MS,球囊扩张术:,单纯,MS,,瓣口面积,1.5,,可闻及明确的开瓣音,超声证实瓣膜弹性好,无左房血栓,窦律,外科手术治疗:,中度,MS,,有症状,伴左房血栓,或心脏中度以上增大,或伴有重度,MI,者,重度,MS,,有症状,手术方式:生物瓣和机械瓣置换,10,ppt课件,MS 治疗内科治疗:轻、中度MS10ppt课件,MS,麻醉前评估,询问病史:近期,不能平卧病史,,心功能,超声心动图,:二尖瓣口面积,左心室大小,左室射血分数(,EF,),肺动脉压力及左房血栓,心律和心率,术前用药:充分镇静(咪唑安定),重度,MS,,如静息时心率大于,100,次,/,分,除洋地黄类药外,应加服,受体阻滞药,,,努力避免病人紧张引起心率增快,11,ppt课件,MS 麻醉前评估询问病史:近期不能平卧病史,心功能11,重度,MS,体外循环前,避免心动过速,通过二尖瓣口血流受三个因素影响:,二尖瓣口面积,跨瓣压差,心室舒张时间,各种原因引起,心动过速,低血压,形成,恶性循环,,,严重者急性肺水肿,影响预后,减慢心率,唯一有效手段,MS,病人对,受体阻滞药,比较敏感,宜小剂量开始,12,ppt课件,重度MS 体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因,术中监测,ECG,S,P,O,2,有创动脉压,中心静脉置管,温度,血气,ACT,TEE,PAC,13,ppt课件,术中监测ECG13ppt课件,麻醉药选择,麻醉性镇痛药:芬太尼,舒芬太尼,丙泊酚,咪唑安定,依托咪酯,肌松药:哌库溴铵,维库溴铵,吸入麻醉药:异氟烷,七氟烷,14,ppt课件,麻醉药选择麻醉性镇痛药:芬太尼,舒芬太尼14ppt课件,MS,麻醉管理要点,麻醉诱导至体外循环前:,不宜降低外周血管阻力,需要维持较高的前负荷(与心率匹配),避免心动过速(必要时静脉给予,受体阻滞药),MS,病人循环减慢,诱导时避免药物过量,麻醉药:以麻醉性镇痛药(芬太尼)为主,体外循环后:麻醉宜深,维持较快的心率,,严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动,,常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入,15,ppt课件,MS 麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前:15ppt课件,MS,瓣膜置换术后早期并发症,左心室破裂,重度,MS,,瓣环严重钙化,高龄女性,体重小,左房血栓,术后早期,避免诱发因素(如循环不稳定,心动过缓等),心外膜起搏,人工瓣膜功能障碍,低心排,出血,瓣周漏,与抗凝相关的出血和栓塞,感染性心内膜炎,16,ppt课件,MS 瓣膜置换术后早期并发症左心室破裂16ppt课件,二尖瓣关闭不全,(,mitral incompetence,,,MI,),概念:由于二尖瓣在解剖结构和(或)功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,病因:二尖瓣脱垂、退行性变,风湿热,心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状:劳累后呼吸困难,严重者端坐呼吸,体征:心尖区收缩期高频吹风样杂音,向左腋下传导,17,ppt课件,二尖瓣关闭不全(mitral incompetence,MI,MI,病理生理,慢性,MI,,左房和左室容积增加允许容纳返流的容量,早期,LAP,不高。最终左心室功能障碍。,主要是风湿性病变,可持续,2040,年无症状,MI,病人通常左心室,EF,偏高,如果,EF0.5,或更低时,说明病情严重,急性,MI,,(,非风湿性病变,乳头肌功能不全,)左心室扩张,左房压和肺动脉压急剧增高,易致左心衰;机体的代偿:,心肌收缩力增加,,LVEDP,增高及心动过速,(增加心肌氧耗),,外周血管收缩,(减少有效,CO,)进一步使病情恶化,18,ppt课件,MI 病理生理慢性MI,左房和左室容积增加允许容纳返流的容量,19,ppt课件,19ppt课件,MI,辅助检查,心电图:无特征性,房颤,左心室肥厚,胸部,X,线平片:心影普遍增大,左房室为主,超声心动图:能提供,MI,的基本资料,如,关闭不全的的程度,基本病因学,二尖瓣结构的形态,左心室功能,。如需瓣膜成形手术,,TEE,可进一步明确瓣膜病变,心导管和造影:,50,岁以上病人或有心肌缺血症状者,20,ppt课件,MI 辅助检查心电图:无特征性,房颤,左心室肥厚20pp,MI,治疗,左室不大(,0.60,),不伴有肺动脉高压者,可暂不手术,定期随诊,左室功能障碍(轻中度),,EF 0.30.5,LVESD 4555mm,应该尽早手术治疗,重度,MI,,如病变适宜做成行手术,应尽早手术,左室功能严重不全,,EF55mm,。经内科治疗无明显改善,这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治疗或心肺移植,外科手术:包括瓣膜置换术(,5,年死亡率,1.8%,)和瓣膜成形术(,0.8%,),21,ppt课件,MI 治疗左室不大(0.60,MI,麻醉前评估,左室功能,病史 评估心功能,超声心动图:二尖瓣结构的形态,关闭不全的的程度,基本病因学,,左心室功能和大小,。,麻醉前用药:避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力,避免引发心动过缓,如可疑,MI,是由心肌缺血,乳头肌功能障碍所致,可加用硝酸酯类药物,22,ppt课件,MI 麻醉前评估 左室功能病史 评估心功能22ppt课件,MI,麻醉管理要点,体外循环前,不宜增加前负荷,维持偏快的心率,,避免心动过缓,避免抑制心肌收缩力,,必要时应用正性肌力药,严格避免增加后负荷,,对严重左室功能不全病人应用扩血管药物,硝普钠,硝酸甘油,避免增加肺血管阻力,麻醉性镇痛药丙泊酚,体外循环后 常需要,正性肌力药,辅助,23,ppt课件,MI 麻醉管理要点体外循环前23ppt课件,主动脉瓣狭窄,(,aortic stenosis,AS,),概念:,各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变,交界粘连,收缩时主动脉瓣叶运动异常,开放面积减小,血流在主动脉瓣叶水平受阻,AVA,:,正常,(34,cm,2,),轻度,(1.5,cm,2,),中度,(1.01.5,cm,2,),重度,(50mmHg,),症状,:,胸痛,,,晕厥,(,34,年),,充血性心衰,(,12,年),,猝死,:当,AVA50mmHg,,,5,年存活率仅为,18%,听诊,:主动脉区,III,级以上收缩期杂音,24,ppt课件,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)概念,AS,病理生理,当,AVA,1.0cm,2,时,逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状,左室射血阻力增大,左室壁增厚,顺应性降低,,LVEDP,增高,心内膜下缺血,由于,AS,使冠脉和体循环灌注减少,加重心肌缺血,出现晕厥,失代偿期:左室后负荷、室壁张力增加,左室收缩功能下降,左室扩张,,CO,下降,进入终末期心衰阶段,25,ppt课件,AS 病理生理当AVA 20mmHg,,左心功能不全。终末期,舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚,可发生心绞痛,33,ppt课件,AI 病理生理急性AI:左室容量负荷增大,机体代偿是增加交,AI,辅助检查,心电图:左心室肥厚伴劳损,左束支阻滞,胸部,X,线平片:心影向左扩大,呈“靴形”心,超声心动图:敏感和准确诊断,AI,。判定,AI,原因和瓣膜形态,提供反流程度半定量评估,评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,34,ppt课件,AI 辅助检查心电图:左心室肥厚伴劳损,左束支阻滞34pp,AI,治疗,无症状病人,左室,EF0.5,LVEDD75mm,明确手术指征,无症状病人,左室,EF0.25,0.49,明确手术指征,有症状,心功能(,NYHA,),III,级以上,手术,手术方式:主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及,Bentall,手术,35,ppt课件,AI 治疗无症状病人,左室EF0.535ppt课件,AI,麻醉前评估,病史:急性,or,慢性,运动耐量,呼吸困难,心绞痛,血压,尤其注意脉压差和舒张压,超声检查结果:左室大小、,EF,,主动脉瓣叶病变情况,对于感染性心内膜炎所致,AI,,注意询问抗生素使用情况,急性,AI,:硝普钠和正性肌力药,增加前向,CO,积极治疗室性心律失常,麻醉前用药应,避免减慢心率,36,ppt课件,AI 麻醉前评估病史:急性 or 慢性,运动耐量,呼吸困,AI,麻醉管理要点,维持较快的心率,心率增快使舒张期缩短,减少反流,改善心内膜下缺血,,90 bpm,尤其是,麻醉诱导期,避免心动过缓,(,654-II,,麻黄碱),降低,SVR,可使前向血流进一步改善 血管扩张药,维持适当前负荷,维持左室心肌收缩力,多巴酚丁胺,CPB,前禁用,IABP,开放后复苏困难,,胺碘酮,37,ppt课件,AI 麻醉管理要点维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短,减,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2,个或,2,个以上的瓣膜同时受累,(二尖瓣和主动脉瓣),以病变严重者为主,MS,AI,:最常见,(左室大小,脉压差),AS,MI,:较严重,影响有效,CO,代偿,MS,AS,:左室肥厚和舒张障碍,易发左心衰,MI,AI,:左室容量过负荷,排血阻力下降,心脏易排空,相对得到保护,症状出现晚,往往错过最佳手术时机,38,ppt课件,联合瓣膜病的麻醉处理原则2个或2个以上的瓣膜同时受累,(二尖,39,ppt课件,39ppt课件,
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