上消化道大出的鉴别诊断和处理原则课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血的鉴别诊断,和处理原则,上消化道大出血的鉴别诊断,1,上消化道-食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道,临床特征-呕血、便血,一次出血量800ml以上(占总循环血量20%)-休克,上消化道-食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道,2,1、胃十二指肠溃疡：,占50%，3/4是十二指肠溃疡,年龄50岁，出血几率是青年人的5倍,大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯,出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速,五种常见病因,：,1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡五种常见病,3,五种常见病因：,2、门静脉高压症：,食管胃底曲张静脉破裂，占20%，,严重危及生命,门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄,粗糙食物损伤,返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止,门静脉压力增高,五种常见病因：2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占2,4,3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)、糜烂性胃炎(erosive gastritis)，,应激性溃疡(stress ulcer)，占10%,酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物,休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤,五种常见病因,3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis),5,4、胃癌,占24%，癌组织缺血坏死，,糜烂或溃疡侵蚀血管大出血，,黑便比呕血更常见。,五种常见病因,4、胃癌 占24%，癌组织缺血坏死，五种常见病因,6,5、胆道出血(hemobilia),肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆管结石；,胆道蛔虫等破坏肝胆道和血管血管与胆管沟通,血液进入胆道十二指肠。,胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血,五种常见病因,5、胆道出血(hemobilia)五种常见病因,7,注意少见的外科疾病,贲门粘膜撕裂综合征(mucosol tear syndrome of the,cardia,Malloryweiss syndrome)、,食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)、,胃壁动脉瘤(gastric aneurysms),胃息肉(gastric polyps),注意少见的外科疾病,8,临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，,出血的部位是次要的。,出血急、量多既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红)。,出血不急、量不多少呕血、多便血(呕血棕褐色，,血便柏油样)。,临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，,9,出血部位分三个区的特点：,(1),食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达,5001000ml，休克常见，呕血为主，易反复。,(2),胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量500ml，休克较少见，呕血或便血为主，经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。,(3),球部以下的出血：出血量200300ml，休克少见，,便血为主，周期性复发，间隔12周。,出血部位分三个区的特点：,10,病史特点,消化性溃疡：,消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。,肝硬变门静脉高压：,大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。内镜确诊食道静脉曲张。,消化道肿瘤：,进行性体重下降和厌食。,出血性胃炎：,服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。,病史特点消化性溃疡：消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。,11,体检特点,食管、胃底曲张静脉破裂出血：,蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。,胆道出血：,腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。,体检特点食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲,12,实验室检查,血象、肝功能、凝血功能、血液生化。,血BUN/Cr25:1 提示上消化道出血。,实验室检查血象、肝功能、凝血功能、血液生化。,13,首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明，,以下四种病因存在的可能性最大：,(1)临床上无症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；,(2)门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有,肝硬化明显体征；,(3)出血性胃炎；,(4)无症状的早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。,首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明，,14,以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：,食管、胃底曲张静脉破裂出血与,胃十二指肠溃疡的出血。,以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：,15,辅助检查,1、鼻胃管或三腔管检查：,诊断出血部位、判断,出血的速度，也有治疗作用。,2、内镜检查：,早期内镜检查是大多数上消化道,出血诊断的首选方法，阳性率达90。距出,血时间越短，诊断阳性率越高。,辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断,16,3、X线钡餐检查：,出血不宜进行、出血停止后3648小时,进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。,4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：,对定位诊断很,有意义。条件：出血速度0.5ml/分钟。,5、核素检查：,对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精,确性有限，出血速度达到0.050.1ml/分钟。,3、X线钡餐检查：出血不宜进行、出血停止后3648,17,处理原则：,1、初步处理：,抗休克-迅速建立两条静脉通道,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,监测生命体征,电解质：胶质=34,:,1为宜,维持RBC比容0.30,处理原则：1、初步处理：,18,2、病因处理：,(1)消化性溃疡出血,抑酸药物和质子泵抑制剂,冷盐水洗胃+去甲肾上24mg/100ml盐水，,或注入凝血酶。,内镜止血：电凝；激光；微波。,手术治疗：年龄45岁,病史较长。,2、病因处理：,19,肝功能差-内科止血,(2)门静脉高压大出血,-视肝功能情况,肝功能好-外科止血,内科治疗：三腔二囊管止血,生长抑素,收缩内脏血管门脉血流,血管加压素收缩内脏小A门脉血流,内鏡下硬化剂注入：有效率达85。,外科治疗：断流术和分流术。,病因处理,20,(3)出血性胃炎,内科止血：抑酸药物和质子泵抑制剂。,介入治疗：在出血的A滴注血管加压素（24h),外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走,神经切断术，必要时全胃切除术。,病因处理,(3)出血性胃炎 病因处理,21,(4)胆道出血,内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。,介入治疗：如出血不停止,肝动脉造影,出血部位,肝A栓塞。,介入治疗50可止血。,手术止血：术中胆道造影-,确定出血灶结扎肝动脉。,难以止血,肝叶切除术。,病因处理,(4)胆道出血病因处理,22,80%的上消化道出血病人可经非手,术疗法达到止血目的。对原因不明，,内科治疗无效的上消化道大出血病,人，应早期手术探查，术中内镜检,查有助于明确出血部位。,80%的上消化道出血病人可经非手,23,手术目的：,止血、救人，行治愈性手术。,术中探查顺序：,(1)胃、十二指肠。,(2)肝、脾、胆囊。,(3)空肠上段。,(4)胃腔探查：上述检查仍未发现病变而,胃或12指肠内积血切开胃探查。,避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。,手术目的：止血、救人，行治愈性手术。,24,