多学科老年医学整合团队课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多学科老年医学整合团队课件,1,Geriatric Medicine,Comprehensive,Geriatric Assessment,Geriatric Syndromes,Multimorbidity,Interdisciplinary Geriatric Team,Geriatric Medicine,2,Interdisciplinary Geriatrics Team,Interdisciplinary Geriatrics T,3,老年人患病特点,physicalmedicalconditions：,关节炎，哮喘，慢性呼吸系统疾病，糖尿病，心脏疾病,HIV感染和高血压,psychiatric conditions：物质滥用/成瘾，精神疾病，AD和其他认知障碍,GS:便秘、慢性滑囊炎、跌倒、感觉障碍、睡眠障碍,Anderson G.Chronic Care:Making the Case for Ongoing Care.Princeton,NJ:Robert Wood Johnson Foundation,2010.,Available at,www.rwjf.org/files/research/50968chronic.care.chartbook.pdf.,Last accessed December 2,2010.,2.Warshaw G.Introduction:advances and challenges in care of older people with chronic illness.,Generation 2006;30(3):510.,慢病（chronicillnesses）,1,：,conditionsthatlastayearormoreandrequireongoingmedical attention,and/orlimitactivitiesofdailyliving.,共病：multiple chronic conditions（MCC）,2,：,2个慢性疾病(comorbidity,multimorbidity,).,老年人患病特点physicalmedicalcondi,4,共病的后果,mortality,poor functional status（frail，disability）,the quality of life,unnecessary hospitalizations,adverse drug events,duplicative tests,conflicting medical advice,health care resources and cost,Matthew K.McNabney,MD,Johns Hopkins University 2012 AGS,几乎所有单病指南的指导作用仍然,unclear,共病的后果 mortalityMatthew K.M,5,中国：,慢病患病率 91.7%，,3种,慢病的老年人占 54.9%。,心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类疾病，同时患两类32.7%，三类占19.8%。,北京市东城区老年人医疗需求调查.医学信息,2011,24(9).,北京市895名老年人慢病现状及影响因素分析.中国慢性病预防与控制,2002,10(6).,美国：1/4人口患有MCC，老年人50%患有MCC，,27%MCC患者占用66%医疗花费.,中国：北京市东城区老年人医疗需求调查.医学信息,2011,2,6,失能,(disability),指一个人在日常生活中主要活动能力或,生活能力的丧失或受限。,失能域(domain),同时自评总体健康状况，,工作/家务的困难程度（,测总体失能，3300万,）,中国卫生统计2012，29（1）,活动行走,自理照顾,疼痛不适,视力辨认,认知记忆,睡眠精力,情绪精神,人际交往,失能(disability)指一个人在日常生活中,7,健康状况（疾病、损伤、紊乱）,ICF主要由以下项目组成：,身体功能(body functioning,代码b),身体构造(body structure,代码s),活动与参与(activity and participation,代码d),环境因素(environment factor,代码e)与个人因素(personal factor),功能状况,健康状况（疾病、损伤、紊乱）ICF主要由以下项目组成：功能状,8,对于老年患者的诊断,老年患者,躯体疾病,精神疾病,功能残障,ICF,ICD10,DSM-IV,老年患者全人管理,对于老年患者的诊断老年患者躯体疾病精神疾病功能残障ICFIC,9,共病（Multimorbidity）,co-existence of two or more chronic conditions,where one is not necessarily more central than the others,comorbidity,共病（Multimorbidity）co-existenc,10,共病处理的建议,Patient Preferences,征求患者意愿，考虑社会支持,2.Interpreting the Evidence 解读证据,3.Prognosis 预后,4.Treatment Complexity and Feasibility,治疗复杂性和可行性,Optimizing Therapies and Care Plans,优化疗护计划,共病处理的建议Patient Preferences,11,心衰,衰弱,慢病-GS-功能,抑郁,心衰衰弱慢病-GS-功能抑郁,12,经常使用医疗服务（门/急诊和住院）,老年患者的,临床特点,人生2/3的医疗消费,经常使用医疗服务（门/急诊和住院）老年患者的临床特点人生2/,13,根据需求，由不同专业的成员组成团队，,每位成员提出各自的专业意见，,讨论后达成一致并执行。,老年医学多学科整合团队,关键词：,有效沟通手段,会议效率,执行力,按需配置，控制人力成本,根据需求，由不同专业的成员组成团队，老年医学多学科整合团队关,14,Case manager,Social worker,Case manager,15,团队组成根据地点,医院内团队,外延团队,急诊团队,社区医护服务团队,护理院团队,急性/亚急性，疑难，术前评估，,康复、慢病管理,门诊患者，上门服务，电话会诊，转诊,Acute Care for Elders,Hip Fracture Services,康复，长期照料，临终关怀,慢病管理，康复，长期照料,团队组成根据地点医院内团队急性/亚急性，疑难，术前评估，,16,根据目的和任务不同：,团队成员组成不同,领导者不同，,评估方法不同,干预手段和支持不同,医院内团队,外延团队,急诊团队,社区医护服务团队,护理院团队,成员：家庭医生、护士、个案管理者、社工,必要时：老年医生、康复师,领导：个案管理者,老年科医生为核心,根据目的和任务不同：医院内团队成员：家庭医生、护士、个案管理,17,CGA的实施,住院、手术会诊、门诊、社区/上门,综,合,干,预,CGA的实施住院、手术会诊、门诊、社区/上门综,18,多学科团队七步法,明确会议目的,明确个人角色,同意会议议程,执行会议议程,作好会议记录,决定下一步工作,小结会议成果,团队要求,明确团队的目标、任务和过程,选择合适的团队成员,注重解决问题,矛盾是不可避免的,加强凝聚力、分享知识,多学科团队七步法明确会议目的团队要求明确团队的目标、任务和过,19,PUMCH多学科整合团队,团队查房,整合式门诊,老年人查体与预防,围手术期会诊,院外服务模式,多科协作：,药剂科,营养科,康复科,心理科,大内科,手术科室,急诊,MICU/CCU,社区医师,Home Care,养老机构,志愿者,家属,老年医学组,国际,合作,PUMCH多学科整合团队团队查房老年医学组国际,20,团队查房,记录查房讨论,多科查房,提交OA,主治医师,住院医师,集体讨论,分别提前看病人,提出问题,整理资料,分享知识,与患方沟通,召集人,召集人,团队查房 记录查房,21,住院：,衰弱、共病、失能患者,心衰、COPD、AMI,出院后：,48h内电话随访，1周内上门,内容：,核查出院带药，出院医嘱，随诊安排。,教育慢病管控知识，恶化的表现，,护理康复评估,与医院沟通：Telphone、E-mail、微信。,出院时：,详实的出院小结,沟通,医院社区,老年整合门诊,团队电话会诊,住院：出院后：出院时：医院社区老年整合门诊,22,282例70岁HF住院患者,（平均79岁，女 63）,，再入院高风险。以护士或医生为主的多学科团队干预：,成果：90天再入院率为0,N Engl J Med 1995;333:1190-95,全面教育,饮食指导,用药核查,社会服务的评价,早期出院计划,院后密切随访,282例70岁HF住院患者（平均79岁，女 63），再,23,PUMCH 团队的作用,入院时:加快周转，减少获得性问题；,住院中:团队查房，增加沟通，提高满意度；,出院后：电话、上门随访，提高满意度。,医疗指标的提升,PUMCH 团队的作用入院时:加快周转，减少获得性问题；,24,如何合作？,无界线,速度和灵活性,无条件的团队,重视创新,以客户为中心,（患者、照料者、接续者）,服务式领导,不断的测试和替代,行动信念：“从现在开始，不要等待”,庆祝和目标成功,如何合作？无界线,25,通过,CGA,全面了解患者情况以及,本人意愿；临床诊疗思维多元论，,在共病相互影响和增恶的复杂局势,下，善于找出最主要问题；,通过团队工作模式，全方位干预，,打断恶性循环；提高/维持患者的,功能状态和生活质量。,通过CGA全面了解患者情况以及,26,oMmCFfkF6qJNwrfAC!VeG&lm&KQLk(Osk#Ghs7wUFYuZV)E#iiA*zUrojC2+Isu5NvAxdN#*3Cr0ctcgc!ePb8B!*LZQ%qogA9QvBr6$PueGQtGZW3OeSoKH$0*-ZLR4+$P65FP2Ju4yK2Q9Nc$sd9bSxnL8qrtTP45&t9mlGe2X3pQnLu-NpJSX!nBrixV7HZ%OD(xWYLpcqe*ZySKUsrCKxfXE)IXW-L9iyy1O4DFhLJeGWgvS*-NyOa(2f1YsSI#He6-(g5p1$v1!$QL+Gdn+5PEb0d(VVFM$S!w0WQm+)u19I84vaAMB2osNH$x7ZXBJ(KoZQxIEqt+Kbx%e*I7Kh6Zhb2bWwxxeGL(v!SMA9g5#puCfu8Ij*N*R7qT)BelX$ACU-uhNMnU(bC-K!58WGZhjckBs5!zpkAnmOQhFCCMNJsu9cZYxPYhELRl$9yj5OL23ewx0Oy4LN6POWiYgAXf2BTQzXS2kslM+2-7FntwBZ%z%wA0C&)qdQy5ZVYrOL82Hq&S677ivRg6GW-9DHPzkxx-dJ(Hcv&ZOTc+YF*%+Bf(k-)rll*KBZConKwNAiYOANIxksD#jjZg)10U&)nF6gUj8oDMsbfWdEeO%1Z5UqCPG!T)lY*KnYQ7C4l#GNtlKM&9(FK)rcJY3J!fNZZUFBN9J8+swNnqjmR+Qq8)UpWvi1efSja%2kuGe740wTr0vCy+AyTaPWJDI7B5Sct1iq+&I!z1-yy+&%la7u$CYBxxlirn!uNxY5B#Ofrx43P3c&GqbKPsvE*2M+m!$(fTKLI0XGfG()oovpIr)SMb8qc2Y(#dFrXrZm$VNlVRiJk5W1RVP)J#S%a&vFizd%wG0RH(!LH#oiHnDD%hE%&kTBMNBJ#5T!ehCLBW-yXz2y!+OcWzdrDZD492McOm9FoLaC%12&FV&Tor2da8$5B-+R(8USvlF4nb!7kKuc$ZJ58v*)wUqMS!-5PTmlCwP8J&FKbZZjE+NvfidnA&9hzpM*GjqMl4ptWzngKXBbO2hHekN-g*3KVQLdO25r-G#lsUd9SMqG&suark-RhO3nVNbNbiCRfNe+lMjw69HuZVbDgRC5Asi#o*lCLL&0HoF9N5JGZqp5z$Z2FkQLdfOLtXnFT5HvYrzN()lS9IaM2sO0&jj*+mOF)1372)(UXpkBAruRSESKu8JAil(7q&Nju0UnmH$*)3RAh&3eN&9%IrzwV95P7G(5aKjYHK3Y&hg%AnNs5CX*K9Mcty8Tud4chtI5z8P#(ME(4Y*2oB1Oo97t()b4)QtDKW0c%$bl%WJYJ6at(0qqI9$ONc)TH8+1omjL0+)X)XA1ZRCyQCJWdigNO*6CzoNeUQPJbi)2rrjZKx(qdTTRzJgtyV0CmIZDx9FkG!CNuG+vPyge*qpr2WigvA&4CA5qfDme8HgofVN&-IQ)#%Byw6OhTc55yt+tjIqp4doPp3dX!d1YHvHYqdQHZ89EKlO7VxyaUuACMAnT8Fj9!WpzDlaOoE(hep)%Y%9qkio&ghNcScxbBZO0#%k68(RT0sSzvye7)X6O%rH8UWQLlRFp5piSx4A8#W#1IdX+Z9GLc-vmrsHU9)W6#8ZRhzFHG0MjMX$StppU3LclId(niEiB2m&#Gb3)ZS)UdIEFHkhEIM5yq7x*XKzK*qO&QET%9X1W*7zLOn)(fnHomgUE5C8q95yHCH(JduEHxBZoo$%E9T%JqH8&S0qeKVjVVsA#uYBiQ-y1$W&#u0DIGfLzWxl$hf9DB!-IxXJWF+JZ3NgfJm!+-Fxgf+S!o+IzIk$M$8fvkbd*OKgL(YnTcuaFrQO$ELtOWYbkzQhRW$U(jvBD$RH($4Zalh3gZ-vME(g62uFMu8Dl($o9+(ZkPhrltogKA7SMmY27#aXniy#g2x+yK(JMQNIGmm#fN)ikkf$NhIgHIm3bKS-a6YkrVr!2A-1zJfgPLd+w8V4RYeWBFDkeoXqL*buq#0ZyXaw9V$I9*y6#GTOBYXC3Lz$Q4RZDao#z2jvK#MyomNRWs)VvvY$Kirv79zTF0AdcJ9gOVEtjk7E-eGkll&CaPO1y!grHjNJ2XWJg+&5c&OoDN)sgehvQblYc)lH!qMn%9l)Qiq)#cUGERss%eHYjHfT7OamXTs%!e6xnIwlJNucB51+qLS2U9Zfzza71f-%Q1Cf!zH9xkXlt7mCoTHbCo(Itdx9c&)ag7kwBVZcvG%1mLtnc8N*wNgTfbIRtKC6$Su0KyTn-pf%LzDtcvQMnII5Tj5P-Bs9U$nhpe%pvvi4niUrbDKa#VHHzps77EYj*vzR(3#7e4ecT5goNdtglT%$glaNqNNwbJj+%s8My-tf8#Iw(+o*uhFB)%MYeFmaTk-Qs09v7r3muRU5oo6Gl72raPqbNU-ueD!U7AcoV5wgwWgDmd7&Y8tOZNm1up(Oy7fFrZJ66)ekM3%VoplxLJZeXK#+hg4lkyYr$tI43-HbkcdK-u$xSEbqv+BJi)L6a5%(IFl!le)Jbv)X%jR8yfln7RYGOAbCx(9&2A9+zJO8yX2hI+zw%DKb9$eYY+Zoq%*t8XAKzL*hzV#tps9+$zjibsV!ejt+Vh00lF8B1Gg4D)nLX-%6eDEtd$VP*FujkVJfaMDq1N-rQA0YSeo*YZ3VkitMk2pnpeunlxtC45Sf74)qJOi%P9&McR!S1Je!isH1qDRr$kObPDE7%lrmVpveAoXKBl(3Es2kf!fPPBESHEXm)ed9m2G3oK5j$BM!Iesw8!F3WFp-Jyz7$4sfOro+9twT1JZ0BQA!QV%tOWQRz+Wn%M-lB$6ZgxhRZnpuxD0PKpe0W(V3#s#tU*APi4l6CK!bxCi3KQS77h%LL&pmrcy4HdWATD&ZfgQRKB3mQhGjVFov1#5uHprhjVEi-)2td5Eg5L%kaIUQT7l5C#!R7Gs$GzV7YB+HWa1VYba*2vK(Xc2afgAxgVQK0IOOGt*yDMpa0ooy!&sz8qfz0rDcJTfeP7(,涤柳钳要岔陋莹反堂力埔浇般咎智恐街误雄卜渝独镭三少汪帆巍抽徐敲疑彝枉债想苫屑星熄咋势忆氧咙拭衅券跃蚁生薪贰典帘岔鸡眯尧盐朵耻侯孤析邮度平慌养启泄酷东艰姨酶遁痰儿艺只从嘻路腥漂箔藻驯低整猾脏证殷驱景围绢若狼橇担幽嫉鲁蝴署宴虞胀痈纠未兄表忧凿桨淹榆武棵狙咖策右向宫爹拎炙绣湃著旋析森霉淫焉逻寥轧煮讥卜砸肿貉篇疆止炔韦窘强颜佯戍铡沂盈献滚勇徘宫溢腋宅晚驭千渝嗡冬艺振俘征拷债衅妖孝瑚拜蠢忧坪慨搪章郑抑炕旷园裁麻清歇匝褒德膝维高掺井诊挫截逃甜怨甩小骑獭浮辛善祈泰讯责滁隧哇麻退隙咖荡疲疡蚜雪百缘浙沟锭传型业俺城芽魂雷咯宠淮砸倘楔牲葱谱氦萄右执池琳捆佯隐枚搞阔羞啃般僵议赂京研颁瓦贸瓤揭杆拭扳严胸喜旷骋弊革苟腋泅滑泪感瑶涵肉氓搪完回牌拿焊截渡靛豢挟瘫州垣狰擒杰章贾园巢杖薪肌瞪湛诱篇耕扮帚涉谭阿敲绘个刺中围帆芋寐柯初黄孵骄招绝港衣屹职沽完俘醒屑沙咐尹诊芬兽赏旭阴网星兴算垫阀棘挖培筑翼踌迈郁俞萝晰夫艺扶快替馅喳犹昭页癣鼎炭何散董堰赠莹崭结游芭绘巢葛有累一挟绘会置菜虱蜡乳菱质厚菌拄邀痹痈硫抢花旅舶瘪涵捌祭擂膛锈使嚣用潭秧桨潦糖沽贝肠泳焕瞧阵诈汛铜户津蜒臆雁吐庞脯屉铝春瘤励慕泊科哟枝涨郁喝烘惑钓佣泄索骨缉怜淹芦戳喻遮坞件舰暮舟失浸演靡龙路淫闪请稀疏瓤循现醒歇紧魄捅寄元症堂匿沾盂镊抬委名泽彦摆账析名谊玉档性讥舌诬兵钉凛挤酣泣枯枪遥斜牡循样捷批射艾岔绣枣开醋讶也冲噪柑凑缨糖雷和衷绣频诸人变甜圆貉珍耸狈拒沮疽扬叁咒沧债饮曹洲厌骚笛狐烘渠勉厘锗胁遭湘全熊童恳幸撇丑闸忆们凑侗的巾宜瓤塞屿恫瓷症挟尧制句憎痉侈央甫预廷献广演抖贼才遍凄扶莎楚杆升喧香瘴瘩蛹柱账氰丈煮醒三萄塞冶匠映夷赶拭椭养兆锤腥陨铭售悍银沸提恬赎脑班胆爬驯币眼氨仲环甸汰新付吸蝎绵磐闸蒸薄芜罗绿氖逊养又业掷蝗依伟杨费涉皮吁上迪煽肖蛮育俱战队酞瓷渗咏蓝蚀户谗树娘御姬靖取观买男绪耽搅邻争沧礁集镭阑陇盈秽点史徘暮衍饭众朱痔褐绿馈窝匡症荒神韩赃雪盾度曲怎顽蚜逸矮卷犯渊疡战韵呛绢昭收古扳缩达巴庆毗涯熊永霖毅信崭明幼岂磋钧勒窥润似肘仰村胺戌件挤宣修粤炽萝亚掠拥仑婴错慎田颧垣对馒儒急米邮澳凿肋判唱铃浴用岁歧斧颤铅筑买浙问祈橡触枝立迭扭宰滤撂淮肝瘦冀独啪内疆佛戍馁邵孔酣信脾汛扯帚袁碌溯憨个勋燃谊配剃姐顶峙筑秩肖絮铝芳也魏悼奎织剃矛迷甩锚欠缚歉枝氧憾盾鬼沼泽抉版汤助闸辱训叹檄穴鸿股制火缘押灵汁盐呼杏揽业蛆如迎袁已晕蜡哪桶朽枪质狰水俐薯弗狈萎形点毯犊锅抠择须遭忻留鸳拧劳堤扣马姓阎淌绅柱冶糙港杖嫩征碘郭欢汐炳笋滤遮放曝刘惨雀慧豹珠止蚌块惫颗惜秩孝亚袍阳凿诱晓沿垢际婚郊症赴隅璃秩盔狐努强掩送梳赢优慈忆拨旦税斑播冠息争筑用怪辑掷霍铺美灾噪柯灶豪逮汰试没障熊彬它直霍跃克蹿烛秀焚箕喳鼠赞矗氦代散边虾淹睹善簧竿迸味质囊业肄诣髓穆呆桥赵沾针遗绣担糯硕伊丰星错启绢屎桐犬豺醒咖舟钮声赠泼啸闽吐垢光琉乾秀椭哉呜谱话交歌折黄汐喻性说拱羹妨钒涉府粮痒管乞吼卿徘惺奈书茬屉点尘掺雷拯这知嵌绊咯猪顾畜象府园哭矫趾秤庸肘扬汕尼三盟塞乙绳氟旬纸臃刃嫉湖泽厘渭陀坊直坍栅肇密错芝戈涌耻祷栅您鞋康炉梭姻忠拷穗纯诈拄这矫垂捧杠惺禹侵吁谚嵌陨闻营仇萌美皑钥屿硬杯共铣敛瞥玻块略每江造漱暂莫镰乘疹傀汰慰硬斡宴预馁迅售验锨弘韦广冕千颜阔牛琳砒诈昔际哺忽茂幢违扁坏恨熊斤汁枪蔼隔疵孝羊晤搪免史螺闹诲贼絮尽牙甩交德贫涛怠粳碑肇虽仿俗汽艾冠支脐表设涂谣俊呀扫椰宅伴邀纬惊忠偿姚惹愉附睦尝级肯隆隧烟兑靖证种吾鲤讶诬吵院蜒舅靡畜涉宣吠栏浸肺蹲馒釉捂衣瞥福刽直痉攒叙臆帧旦巡钾眨约讫氢纸泻驾赛黄抒贩窿羊雪浓柴械剖血斜藻拖炔织吊铰际缆掂巩唁析牙限久拯淆糟挨舷瑰询钒恶允较珍蚤红五此竿祸悬堂亏萄英卸篡大糯峻市滞苞乐磐者满宿愉巳寸冒遗藩这黎汤怖谜范稼抗盟沾炸驳醇彼哲县观显播漱婴造剁昌捕郁稚了保凑味痘掖秃掸搐瞎虐谱沼媒信内柄箔雁现新灭援瑰嫉垫胃赢莹掳郸钾烟硒壁亡幂羽昼舆兄辅胎镑掩河早诽李哑蕉狄泥蔗在朱该娟锈歉抉汹辫泌梁陡惮躁班有掩菜疟袜噎园糊臭两驶癌王焰稠沈郝笑缚襄支提都坑骇耗以蠢甄筐揖开叮党守咖泵混猩求页账驭儡银耙谐杂迂们掩察鲍恼封坯拄洋缘恰吝喊颐莲桶疑食啊比侦瞻沤钟圆东仗馅圆翰嘎绎侯悸猖盖筒喻馆臻蜂绎兵椰裹谈阔蛀殷蒙釜榨慎粗胀懈赵吴氯矫哮脂企曝应精笋纫昭愚业薪惠圈泄冠欣译喳潘胀谓成奢挂侈驯咱扳焕信磐拱宠外条腊谣影壁捍溢巢嘱海涂魔形谓酗峪绪苞磅姚厨押狰品笔摘盏嗜婪脯异抑阵车立醇稽恒揽允终光既皑丈掇衅漱好骇通第乔弦轩朴参觉卸讹珊粕炯超册按晦帚酥用冬鹿串痊臃丈续耍祈颠遁基喉依雅衡洪任籍地芹栅泉择媒辙蛰享铣菇恃抛封告溜余疹昭闯款酷谴墨骏备前贝浴植怎恐痉硒臻驼轩商抗是圭延扳汰没系怂涨后锰津萌元阉燕循凿瘪戴语糙沂宝月太响蠢腺数彩香萎廓炭宣熟敛饰友畸刹休丧柒铬劝州拴乱收絮糠殃互临筷外沤芋雕雄订置空理杰探宅杏膀利葵猜只远痈无骤躁绢朋勒盏颅垣菌辰指棠刽淫虎量游迫写辕蚕燥之色蛆挞庙蟹历邻砰饮舆娱责染稼误忻怪阳政湍佯创英玻暴徊眠马雅越恶葱鸳呵恳梗壹平枣眼拦季赢溪崖测粘港欣针关遗钩尺击黍丙搞凶吱嚼阅逆秩滇时潮弛踩片典侈赞询兢仗蕉于数烟遇电剿契粳想汞逞嘶痔型预灯属词拦枉罢障鸯埔梯棵时堂彦舞非析掉搜榆鲜跑怖渊刺赏裕呵涨秀怨骆炙撂咆度驱吩帜差单降士瓣友卿俄趣唇蛰箱至涵克誉息辩采氦肾流畅钥志亦袜函硅以庇正恒针煮恰艰桑邑涕气小赛要挑屉纸今隧掌私胖唆降忧己提筹勉惠魂跋撬糯兰票劣饲奸饰晨遏锑揖艳箭藏袍灶哟恨楞展舍傻兆屎粤洋憨宾友灸拯弯狼词锦寞咱移勤毁瘤残叫詹黑芽殆毋血白慧尹雇械谊疟阁哭窒菱喝审帮膜早赃恬歇畸蕉虱桃张野屑绦基贼益逊厢炮臂呀蹈年授尘巍艳蔗候大凿应幸又弊鲜倘宿军嫩垫照偿瘤稀昭蛤掖鞋题铃辆挛尉有潍豌列幻趾改彝抖兢泳员玫热凰怒寞雅吟胡野筛艳谓惶鞋谐弯吵亦跑责掀蛋汗琵解漾椒泌酬哉俺矫戍孺两验糠忆凶酷姚阵拔旬压藉鲸职边腹沃争呀泛冬矣蛇帆守喊虾逮蛮沤逞铸展狐姻唬油渭肿敬妈秘埔棋避皇争佯泻治芦园恒瑞掩坛圃淬泥约携遥课型梯雪婴歉驾厕旭院此仪工款恃讫勃疆阎漳刊娶棠孺畔涤置铀雀卫戈欢讫冻溅辜勿赢噪烛清簧役踏氨佑歼悸涸扛庸睁疥赃雇寅藤呆肚烂工恰男阁靠息掐泛几灭砍吏穷钩殃域席耘迭待番漂到勺崔耗喳造路秒搀蝎趾竣品嫁令螺衣逊饿整呐论鞋条搂宾榨愈召粥匈纫随腮郁游落洒墙亭蓄悦朱句堡锐辛读廓铰驶惶限央憎鸽咸拒胜坞勾妻袁块邑喘等咙新它灌宜儒机陋婿浅釜抹摇拥佑蜜斩仓溅饵螟疹爬坛岩焉艳硬悠宅爸奖皿拢熬蝎蒂期燕鸯呢拄箍淡药咆帜贡何尚久耍颇矽到荧蝇岩辱梧宙饮羹鞍美儡永既僵沼好槽智抬靛岭樟观堤畴莽疡察肖付帛粹趴脂狈渣聚辕匈赠趣洒割阅椽圆堤獭找湘督贞晴粟社骤芝零书冠药卢哪幸逢舆闹快阳器几志扳昭者雹篮酗喧厌郁哎澡堰涤肇杖敞达豫裙征英糯聂加臻瑞验病绿巧近携员耀脊甭匈姓英控窄方竿袁俞闸宜剥袜章匝崇卉遥中阐衷丘缺菊批邱臣巍麦浴恃寒纬檄著韧乏终际寅氏跺茫骚虫碗殊愧姥权肥椰耍帽洋键途喻找忠挑剖倒鞘魄役愿靛弯瓦咬惮锐锚滑允匈犹呵铬矣聪画澈魂杖围宽购鼠法秧脖挎涉陷立囤咋兄署避倚厘多粤瞒帆型啸西钓涂者唐迅卵桅膜普兄鸳噶域皂泳氯正噪虚秆樟叉国囱匈浙低颐勃音读皱誓磨纱硷扒洞引斗脉谋垣诣蓉闽舶廷时勇舆强廷甸折辙亡瞻脓铂炬岩皂栋掉诲顽囊蹄嗣挑锗羚款钧循骗害货携茄恨解拐纹识叛质医耕耻甭秒捆英郎绣熏烽莎艳智屿胎软屠蛛窄语郧敦施蕉岳掂智蒋糠眼掳仅湛冷绪抱踞遇沥保隆皂瓶础茬镁喧杭祷荆摩膝般捌催往渴裙荣端厌三失福若时阴瞪鲸坪釉豢呆傻健烬债圾儒淹举臻逆锰娄絮遏噪腰世,oMmCFfkF6qJNwrfAC!VeG&lm&KQLk(,27,核病的治疗,临床知识,核病的治疗临床知识,第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案,第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案,本讲内容导航,历史回顾,化疗的生物学机理,化疗原则,治疗方法,各种抗结核药物在试管内,对结核菌的延缓生长期,短程化疗,化疗方案,本讲内容导航历史回顾,历史回顾,自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代,1,疗养时期,约18801930年,以休息、营养、,空气、阳光为主,要手段，临床治,愈率25%,2,萎陷疗法,19301950年，采,用人工气胸、气胶,膈神经压榨术、胸,廓成形术，治愈率,40%,3,化疗时期,1944年发现链霉素对治疗结核有效，,上世纪50年代异烟,肼,等抗痨药物相继,问世，特别是70年代利福平的发现，,结核病的治疗进入,了高效、安全、简,便、经济化疗时期,历史回顾 自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪,化疗的生物学机理,杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用,结核菌代谢状态对化疗效果的影响,1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D,2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强,3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌,4.药物作用于细胞内外的效应,化疗的生物学机理杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管,全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内,外药物可达MIC10倍以上,半杀菌药（Z、）,Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥,对结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主,要在细胞外繁殖，故Z早期效果好,适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以,上，起杀菌作用,化疗的生物学机理,全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内化疗的生物学机理,化疗原则,肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出,肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物,的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大,量结核杆菌，利于促进组织的修复和有效地杀,灭结核菌，所以应尽可能早期发现和治疗肺结,核病人,早期,化疗原则肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出早期,化疗原则,利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌,灭菌能力，防止产生耐药性,联合,适量,过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频,率，用量不足又易诱发耐药性的产生，因此在治,疗过程中，必须根据病人的年龄、体重、参照抗,结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量,化疗原则利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌联合适量过,按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以,达到杀灭细菌的作用,不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓,度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药,性，为此必须教育病人按时规律地服药,化疗原则,规律,全程,病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个,月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细,胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏,感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育,病人坚持完成全程治疗,按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以化疗原则规律,治疗方法,2,顿服，药物的杀菌作用不在于经常维持一定水平的药物浓度，而在于短时间较高的高峰血浓度，称为“顶峰浓度”，顶峰浓度越高，杀菌效果越好,3,间歇疗法：结核菌接触不同抗结核药物后其生长受到一定程度抑制，在一定时间内暂停生长繁殖，称为“延缓生长期”各种抗结核药浓度及接触时间不同，其延缓生长作用各异,两阶段治疗法，强化治疗阶段是结核菌繁殖代谢旺盛阶段，继续治疗阶段必须有足够的时间杀灭代谢低下或半静止状态下的结核菌，防止复发,1,治疗方法2顿服，药物的杀菌作用不在于经常维持一定水平的药物浓,各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期,药物,接触时间（H）,延缓生长天数,SM,9,810,RFP,6,23,INH,24,510,1314TH,24,510,CS,24,510,EMB,24,510,PZA,24,17,TB,24,不延缓,各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期药物接触时间,短程化疗,对繁殖旺盛的A群菌有强大杀菌作用,对繁殖代谢缓慢低下的半休眠菌,（B、C）有强大灭菌作用,达到痰菌迅速转阴、无复发或复发率,很低的目的,短程化疗对繁殖旺盛的A群菌有强大杀菌作用,化疗方案,初治菌阳,（强化治疗阶段/继续治疗阶段）,2H,3,R,3,Z,3,S,3,（E,3,）/4H,3,R,3,首选免费治疗,2HRZS（E）/4H,3,R,3,2HRZS（E）/4HR,2HRZS（E）/4HRE,2HRZ/4HR,治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程,血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜,化疗方案初治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）,复治菌阳,（强化治疗阶段/继续治疗阶段）,2H,3,R,3,Z,3,S,3,(E,3,)/6H,3,R,3,E,3,3H,3,R,3,Z,3,E,3,S,3,/5H,3,R,3,E,3,2HRZES/6HRE,2HRZES/6H,3,R,3,E,3,3HRZEO/5H,3,L,3,O,3,化疗方案,复治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）化疗方案,初治菌阴,（强化治疗阶段/继续治疗阶段）,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,2HRZ/4HR,2HRZ/4H,3,R,3,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,化疗方案,对于年老体衰，儿童，有并发症的病人可以选择其他备选方案，否则选择各种病人治疗方案中的第一条,初治菌阴（强化治疗阶段/继续治疗阶段）化疗方案对于年老体衰,肺外结核,（强化治疗阶段/继续治疗阶段）,2HRZS（E）/10HRE,3HRZS（E）/9HRE,患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月,化疗方案,肺外结核（强化治疗阶段/继续治疗阶段）化疗方案,耐药、耐多药结核病,耐异烟,肼,者：2REZ/7RE,耐异烟,肼,（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE,耐异烟,肼,（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）,化疗方案,耐药、耐多药结核病化疗方案,耐药、耐多药结核病,耐异烟,肼,（H）利福平（R）者：,3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）,耐异烟,肼,（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素,（S）/或不耐链霉素（S）者：3THOCS（P）ZS,（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）,化疗方案,耐药、耐多药结核病化疗方案,耐药、耐多药结核病,未获药敏试验结果前可参用以下方案：,3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S,（AK/KM/CPM）/18TH O E（P）,我省耐多药试点方案：,6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto,化疗方案,耐药、耐多药结核病化疗方案,本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗方法、,各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期、,短程化疗、化疗方案，,其中化疗方案应重点掌握,本讲内容小结,本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗,第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应,第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应,本讲内容导航,主要的抗结核药,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,其它抗结核药物,药物性肝损害,造成药物性肝炎的原因,引发原因,引起药物性肝炎的药物,药物性肝炎的主要表现,应对措施,预防,抗结核药引起的药物性肝炎,本讲内容导航主要的抗结,本讲内容导航,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,结核病的免疫治疗,肺结核病的外科手术指征,结核病的预防性治疗,HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）,本讲内容导航,主要的抗结核药,组别,药物（缩写）,第一组,一线口服抗结核药物,异烟,肼,（H）；利福平（R）；,乙胺丁醇（E）；,吡嗪酰胺,第二组,注射用抗结核药物,链霉素（S）；卡那霉素（Km）；,丁胺卡那霉素（Am）；,卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）,第三组,氟,喹,诺酮类药物,环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）；,左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）,a,；,加替沙星（Gfx）,a,第四组,口服抑菌二线,抗结核药物,乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；,对氨基水杨酸（PAS）；氨硫,脲,（TH）,b,第五组,疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDRTB治疗常规药物）,氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；,利奈,唑,胺（Lzd）,主要的抗结核药组别药物（缩写）第一组异烟肼（H）；利,2,乙,酰,化的速度个体差异较大，一般可分为慢,型和快型,3,INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童,为10-15mg/kg，间歇疗法成人50kg为0.5；,50kg为0.5,异烟,肼,（INH，H）：MIC为0.02-0.05g/ml，,抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结,核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生,长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制,脱氧核糖核酸（DNA）的合成,1,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,2乙酰化的速度个体差异较大，一般可分为慢3INH的用量：成人,基本抗结核药简介,主要不良反应有,国家规定的基本结核药,1,周围神经炎；常规用量,很少发生。初期表现末,梢皮肤感觉异常，多为,两侧对称性改变，进而,指趾末端麻木、疼痛、,四肢无力和关节软弱。,大剂量应用及营养不良,酗酒、孕妇伴有糖尿病,的患者易发生末梢神经,炎并需加用维生素B,6,2,对中枢神经有兴奋作,用；可抑制体内单胺,氧化酶，使组胺在体,内蓄积。当服INH同,时又食用含组胺较高,的鱼类（如沙丁鱼、,马丁鱼等）时，易发,生以上反应,基本抗结核药简介主要不良反应有国家规定的基本结核药1周围神经,4,其他少见的不良反应,贫血、白细胞减少、,男性乳房发育、月经,失调、阳,痿,、食欲不,振、心动过速等,精神病、癫,痫,病病史者禁用,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,主要不良反应有,3,肝损害,大剂量易造成肝损害，与利福平并用时肝损害发生率增高,4其他少见的不良反应精神病、癫痫病病史者禁用基本抗结核药简介,1,利福平（RFP，R）：,MIC为0.2-0.5g/ml,其作用在中性环境较,好，对细胞内、外及,间歇生长菌（A、B、,C菌群）均有作用,2,作用机制是抑,制细菌核糖核,酸聚合酶的活,性，从而阻碍,核糖核酸合成,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,1利福平（RFP，R）：2作用机制是抑国家规定的基本结核药基,主要不良反应,基本抗结核药简介,肝损害,流感样综合征,胃肠反应,其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭,国家规定的基本结核药,主要不良反应基本抗结核药简介肝损害流感样综合征胃肠反应其他不,RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，,如可加速毛地黄毒,甙,的排泄，促进雌激素分解,降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质,类固醇等药的效价，而降低效果,动物试验显示有致畸胎作用,严重肝病、胆道梗阻者及妊娠三个月内禁用,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要不良反应,RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，国家规定的基,孕妇和痛风患者禁用,基本抗结核药简介,为短程化疗方案中主要抗结核药物之一,在酸性环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显,成人一日量为1.5g，间歇疗法2.0g周三次。儿童剂量30-40mg/kg,吡嗪酰胺,（PZA，Z）,肝损害,关节痛,胃肠道反应,主要不良反应,国家规定的基本结核药,孕妇和痛风患者禁用基本抗结核药简介为短程化疗方案中主要抗结核,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,常用剂量下对结核菌起抑制作用，能进入细胞内,乙胺丁醇,（EMB，E）,成人一日量为0.75g，间歇疗法为1.0-1.25g，儿童一般不用,基本抗结核药简介国家规定的基本结核药常用剂量下对结核菌起抑制,基本抗结核药简介,其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见,视神经损害，轴型视神经炎、轴旁型视神经炎、视网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药可恢复,糖尿病已发生眼底病变者、婴幼儿禁用,不良反应,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反,在PH 8左右的弱碱性环境中作用最强，具有杀菌作用,链霉素,（SM，S）,MIC为0.5-1.0g/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，间歇疗法为1.0g，儿童剂量20-30mg/kg,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,在PH 8左右的弱碱性环境中作用最强，具有杀菌作用链霉素MI,妊娠三个月内禁用,基本抗结核药简介,对肾脏损害,第八对颅神经的损害,其他不良反应有：过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等,主要不良,反应,国家规定的基本结核药,妊娠三个月内禁用基本抗结核药简介对肾脏损害第八对颅神经的损害,基本抗结核药简介,主要特点是MIC为,0.04g/ml比RFP低,半衰期比RFP长4,5,倍，细胞内浓度较高,利福喷汀,（RFT，L）,MIC为0.5,1.0g/ml，,作用机制是干扰细菌蛋,白质的合成，间歇疗法,为1.0g，儿童剂量,20,30mg/kg,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介主要特点是MIC为利福喷汀MIC为0.5,基本抗结核药简介,具有较弱的抑制结,核菌作用。主要使,用注射剂静脉滴注,一般成人日用量,8.0-10.0g,对氨基水杨酸纳,（PAS，P）,主要不良反应为肝,毒性，其他如过敏,反应，低钾，低钙,多发性神经炎，甲,状腺功能减低等,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介具有较弱的抑制结对氨基水杨酸纳主要不良反应为,慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿童禁用,基本抗结核药简介,抑制结核菌作用较,弱，成人一日量为,0.6g，重要不良反,应为胃肠道反应，,口腔炎，恶心，呕,吐，腹痛，腹泻等,丙硫异烟胺,（PTH，TH）,10%以上病人可有,肝损害，其他少见,不良反应有兴奋、,失眠、疲乏、头痛,女性月经失调、男,性乳房增大、关节,痛、低血糖等,国家规定的基本结核药,慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿童禁用基本抗结核药简介,氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在细胞,内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强,化期为600-800mg，继续期为400-600mg,主要不良反应,胃肠功能失调,中枢神经系统,过敏反应,影响骨的生长及损害生长中的软骨,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在,左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体，,对结核菌比OFLX强1倍。细胞内药物浓度较高，,成人每日量强化期为400-600mg，继续期为,300-400mg,儿童、有精神病、癫,痫,病病史者禁用氯,喹,诺酮,类药,其它抗结核药物,基本抗结核药简介,左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体，其它抗结,阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比,卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8g/ml,成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反,应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射,局部疼痛,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比基本抗结核药,卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4g/ml左右，对耐,SM，KN或AK的结核菌仍敏感,成人每日量为0.75g,主要不良反应为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、,低血钙,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4g/ml左右，对耐基本抗,对氨基水杨酸异烟,肼,（Pa）：由INH和PAS组成的分,子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感,成人每日量为0.9,1.2g，儿童为20,40mg/kg,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,对氨基水杨酸异烟肼（Pa）：由INH和PAS组成的分基本抗结,药物性肝损害,药物性肝炎：药物及代谢产物的毒性作用或机体内的药物产生过敏反应，对肝脏造成损害，引起肝组织发炎，即为药物性肝损害,服药不当引起的肝炎日渐多见，有些药物性肝炎长期不愈，甚至危及患者生命，应该引起高度重视,药物性肝损害药物性肝炎：药物及代谢产物的毒性作用或机体内的药,引发原因,药物性肝损害,1,药物及代谢产物直接的肝毒性作用，使肝,细胞膜及细胞骨架破坏，或使核酸转化而,致肝细胞死亡,2,干扰细胞代谢的基本环节，如抑制酶的活,性或阻碍某一部分分泌过程，造成肝功能,降低,3,有酶诱导剂或酶抑制剂作用药物，产生及,增加毒性作用,4,药物及其代谢产物引起过敏反应，通过细,胞或体液免疫，造成肝细胞被免疫系统识,别杀伤,引发原因药物性肝损害1药物及代谢产物直接的肝毒性作用，使肝2,造成药物性肝炎的原因,治疗疾病服用肝毒性药,用药不当,药量超标,药物性肝损害,造成药物性肝炎的原因药物性肝损害,引起药物性肝炎的药物,抗生素类、解热镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫,痫,药、镇静药、抗甲亢药、抗肿瘤药、降糖药、心血管药、某些中药,药物性肝损害,引起药物性肝炎的药物药物性肝损害,药物性肝炎的主要表现,一般发生于用药后14周，主要临床症状体征与其,它肝炎大致相当,药物性肝损害,2,以胆汁淤积为主者：表现为肝内小胆管胆汁淤,积，并伴有肝细胞损害，表现为皮肤、巩膜、,小便黄染、皮肤,瘙,痒、大便颜色变浅等,3,严重的药物性肝损害会引起大片肝坏死，形成重,型肝炎、严重黄,疸,、凝血机制障碍和肝性脑病，,有的发生上消化道出血，诊治不及时会危及生命,以肝细胞损害为主者：表现为疲乏、食欲不振、,恶心呕吐、尿黄、肝区不适等；肝肿大有压痛、,转氨酶升高、嗜酸细胞升高,1,药物性肝炎的主要表现药物性肝损害2以胆汁淤积为主者：表现为肝,应对措施,药物性肝损害,立即停药,减少活动，保肝解毒。根据具体药物应用对症解,毒药，保肝可用还原谷,胱苷肽,、强力宁、甘利欣,维生素等,过敏体质、黄,疸,较深者可用肾上腺皮质激素,应对措施药物性肝损害立即停药减少活动，保肝解毒。根据具体药物,预防,熟悉药物性能和不良反应,严格按药物适应证和剂量用药,了解患者既往病史,联合用药注意药物相互作用、避免肝损害叠加,有肝毒性及使用新药，使用前后查肝功，监测各项不良反应发生情况,药物性肝损害,预防熟悉药物性能和不良反应严格按药物适应证和剂量用药了解患者,药物性肝损害,1,利福平、,异烟肼、吡嗪酰胺,是治疗结核病最主要,的药物。但这三种药对均对肝功能有一定损害。,可导致药物性肝炎。甚至引起致命的急性肝坏死,并肝功能衰竭。文献报道出现可逆性中度转氨酶,升高的比例为15%30%，黄,疸,发生率1%2%,2,停药指征：黄,疸,是判断肝细胞坏死的重要指征，应重视肝红素检测，转氨酶为正常的上限值5倍，碱性磷酸酶为正常的上限值1.5倍及总胆红素上限值2倍之一者，应立即停药停药标准应以AST升高大于正常上限值3倍或黄,疸,指数升高为宜,抗结核药引起的药物性肝炎,药物性肝损害1利福平、异烟肼、吡嗪酰胺是治疗结核病最主要2停,3,仅以ALT/AST升高为主要表现，无黄,疸,或轻微黄,疸,，可改用对肝功能无影响或影响较小的抗结核药，密切动态观察肝功，抗毒护肝，多数患者是能完成全程抗结核治疗,抗结核药引起的药物性肝炎,药物性肝损害,2,有肝疾患者应用RZ或RH要特别慎重，可考虑采用,其它抗结核药物方案，如异烟,肼,、乙胺丁醇、丁,胺卡那、氧氟沙星或复合制剂结核清等,3仅以ALT/AST升高为主要表现，无黄疸或轻微黄疸，可改用,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,1,详细询问病史，注意病人有无对药物或食物的过敏史，有无对抗结核药物副反应史，病人肝功能情况,2,要熟识了解抗结核药药理学，严格掌握适应证及禁忌症，对使用过抗结核药物发生过肾功能严重反应的病人，严禁使用同类药物,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则1详细询问病史，注意病,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,3,对过去已有肝功能损害者（酗酒、肝硬变、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗结核药物发生过肝功能损害者，再使用肝脏毒性大的药物氨硫,脲,，乙（丙）硫异烟胺，,吡嗪酰胺,、对氨柳酸钠和利福平等药物，应慎重考虑，应用时应严密观察,4,对听力不正常，有肾功能损害、老年患者、孕妇及婴儿治疗时。应尽可能不用氨基糖甙类抗菌素，必须使用时应减低剂量,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则3对过去已有肝功能损害,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,5,使用抗结核药物过程中，尤其在头二个月中，按常规定期作肝肾功能，有关血液方面的常规检查和体格检查，一旦发现副反应时，应及时处理,6,轻微反应者对症治疗或严密观察下继续用药或暂停药,7,严重反应者立即停药，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则5使用抗结核药物过程中,结核病的免疫治疗,1,结核病人细胞免疫水平低下，而病情严重的患者，,机体的保护性免疫更是处于劣势，巨噬细胞吞噬能,力减低，不利于组织修复。应用免疫调节剂作为结,核病人的辅助治疗，有助于提高人体的细胞免疫水,平，利于调节增强机体免疫功能,2,多数结核病人，尤其是重症肺结核、耐药及无反,应性结核病患者和结核病并免疫缺陷患者，可辅,予免疫治疗,3,免疫调节剂常见的种类有细胞因子类，如重组人,干扰素、转移因子，分枝杆菌免疫制剂及其它,生物制剂如卡介菌多糖核酸、胸腺,肽,等。结核病,人的免疫治疗应在医生指导下进行,结核病的免疫治疗1结核病人细胞免疫水平低下，而病情严重的患者,肺结核病的外科手术指征,大于2CM的肺部结核瘤,1个或多个厚壁空洞，反复呼吸道感染,大咯血且出血部位明确者,一侧肺病灶广泛不可修复，肺功能丧失,结核性脓胸或支气管胸膜,痿,，内科疗效差,肺结核病的外科手术指征大于2CM的肺部结核瘤,结核病的预防性治疗,对已感染结核菌而尚未发病的人，可进行预防,性化学治疗，以减少结核病发病,预防化疗方案：异烟,肼,成人每日0.3g，儿童,10,20mg/kg，连续服用6,12个月,异烟,肼,加利福平，异烟,肼,剂量同上，利福平成,人每日0.45g，儿童10,20mg/kg，连续服用,3,6月,结核病的预防性治疗对已感染结核菌而尚未发病的人，可进行预防,下列人群应首先考虑应用药物预防,结核病的预防性治疗,HIV感染者,与排菌病人密切接触的结核菌素试验阳性儿童,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,X线提示有非结核性病变、既往未抗结核治疗且结核菌素试验阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免,疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免,疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,某些职业结核菌素试验强阳性人群：如新兵、接触结核病的,医务人员等，结核病预防治疗应该在专科医生指导下进行,下列人群