肠内营养支持

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肠 内 营 养 支 持,肠内营养,（,Enteral Nutrition,EN,）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：,“,当肠道有功能且能安全使用时就应用它,”,。,EN,的历史,1790,年,Hunter,使用鼻胃管进行管饲,;,1901,年,Einborn,发明十二指肠管,;,1918,年,Anderson/1942,年,Bisgard,经胃造瘘置管至空肠,;,1957,年,Greenstein,等为宇航员开发要素肠内营养液,;,1973,年,Delany,介绍空肠造瘘,;,1979,年，,Ponsky,和,Gauderer,首次报道经皮内镜下胃造口术,近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN,的特点,为机体提供各种营养物质；,增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；,维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；,减少细菌和毒素易位；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和,肠粘膜表面的粘液；,化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶,及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和,IgA,等；,生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；,免疫屏障：包括肠粘膜分泌的,IgA,、肠道相关的,淋巴组织和,Kuffer,细胞等。,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害）,内毒素,&,细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN,维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；,维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,，保持黏膜的免疫屏障；,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。,研究发现,只要提供不低于总热量,20%,的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,EN,与,PN,的比较,Moore,等的研究结果：,EN,能够增加肝脏蛋白,降低感染率和感染并发症。,Lewis,证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,。,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70,年代,美国,EN,与,PN,的应用比例,90,年代,EN,PN,10%,90%,2000,年,EN,适应证,1,、经口摄食不足或不能经口摄食者。,口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；,营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；,中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN,适应证,2,、胃肠道疾病。,胃肠道瘘：,炎性肠道疾病,(,溃疡性结肠炎与克罗恩病,);,短肠综合征,;,消化道憩室疾病。,EN,适应证,3,、不完全肠梗阻和胃排空障碍,;,4,、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者,;,5,、肠道检查准备及手术前后营养补充,;,6,、肿瘤患者辅助放、化疗,;,7,、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘,;,8,、围手术期营养支持；,EN,适应证,9,、小儿吸收不良，低体重早产儿,10,、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤造成营养不良。,11,、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。,12,、肝肾功能衰竭；,13,、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN,禁忌证,1,、,小肠广泛切除后早期,(1,个月内,),和空肠瘘；,2,、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、,腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；,3,、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；,4,、急性重症胰腺炎急性期；,5,、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；,6,、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；,7,、年龄,3,个月的婴儿。,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【,国家基本药物目录,】,，,2002,年版。,肠内营养制剂的分类,特殊,EN,类型,模块型,氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模块,糖类制剂模块,长链,/,中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【,国家基本药物目录,】,，,2002,年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；,较少影响胰腺外分泌系统；,较少刺激消化液分泌；,无渣；,不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,氨基酸型肠内营养制剂适应症,消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中,-,重度营养不良；,消化道术前准备；术后吻合口瘘如：胃瘘、结肠瘘等；,胰腺炎的恢复期；,短肠综合征的患者（小肠的长度短于,60cm,）；,炎性肠道疾患如：克罗恩病等。,主要制剂：维沃（,Vivonex TEN,，）,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂,所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；,容易被机体利用；,低渣；,仅需少量消化液和排粪便量少,短肽型肠内营养制剂适应症,有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；,放射性肠炎和化疗；,肠瘘；,短肠综合征；,营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。,短肽型肠内营养制剂,主要制剂：,肠内营养混悬液（,SP,）（百普力）、,粉剂类型（百普素）,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种,可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；,可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；,可为减少液体量而提高能量密度；,可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,整蛋白型肠内营养制剂的特点,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；,糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；,脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等；,此外配方中尚含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维。,适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。,整蛋白型肠内营养制剂,平衡型,普通整蛋白肠内营养：,特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，适用多数病人。,安素,瑞素：含有中链三酰甘油，更有利于脂肪的代谢吸收；,瑞高、能全力：,高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为,1.5kcal/ml,，适用于需补充大量蛋白质的病人,瑞代、能全力、瑞先：添加了膳食纤维，以改善胃肠道功能,整蛋白型肠内营养制剂的特点,疾病适用型,整蛋白肠内营养：,有糖尿病型：瑞代,肿瘤适用型：瑞能,高蛋白、高能量：如瑞高、瑞先,免疫增强型：茚沛,肺病型：易菲佳,肾病用复方,a-,酮酸类似物等。,选择肠内营养制剂时应考虑,1,、,年龄因素,婴幼儿由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。,2,、胃肠道功能,正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉,低下：,(,如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等,),采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3,、脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下,降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。,4,、糖的耐受情况,不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。,5,、疾病情况,有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相,应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,管饲,途径的选择原则,应满足肠内营养的需要,置管方式应尽量简单、方便,尽量减少对病人损害,病人舒适,有利于病人长期带管,EN,管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃,/,肠管）,鼻胃管：单腔、多腔,鼻十二指肠管：螺旋管，重力管,鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1.,微创（内镜下）消化道造口技术,胃造口（含经胃造口空肠置管）,十二指肠造口,空肠造口,有创置管技术,2.,手术造口技术,胃造口,空肠造口,腹腔镜下空肠造口,免疫肠内营养,定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。,添加物质：谷氨酰胺、,精氨酸、,-3,不饱和脂肪酸、,核酸,膳食纤维等。,免疫,EN,Braga,等发现免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。,Riso,等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。,免疫,EN,对于消化道肿瘤患者强化,GLN,的,EN,能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。,国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及,w-3,脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养,每周监测,2,次左右,肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测,1,次。,监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。,如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,重症疾病,EN,在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能量补充不应超过,2025 kcalkg,-1,d,-1,。,在重症疾病分解恢复期,外源性能量摄入应提供,2530 kcalkg,-1,d,-1,的能量。,(C,级推荐,),严重营养不良者应接受,2530 kcalkg,-1,d,-1,的,EN,。,谢 谢,