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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿输血疗法,广州血液中心临床输血研究所,田 兆 嵩,新生儿输血疗法 广州血液中心临床输血研究所,1,一、输血特点,容易引起循环超负荷,新生儿心脏功能尚不健全,输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。,对失血特别敏感,当新生儿失血量占其血容量的10%(失血3050ml)即可出现明显症状而需要输血。,不能耐受低温血,新生儿体温调节功能差,心肺发育尚不成熟,输血时最好将血液加温至32。,一、输血特点容易引起循环超负荷,2,不能耐受高血钾及低血钙,新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差,输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。,Hb需要维持在相对较高水平,新生儿HbF含量高,2,3-DPG含量低,红细胞与氧的亲和力大,Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,不能耐受高血钾及低血钙,3,二、新生儿失血性贫血,病因,宫内或产程中失血(经胎盘输血),胎-母之间“输血”,妊娠后期,当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时,胎儿血即可经胎盘进入母体。,此情况常发生于羊水穿刺术后,体外倒转术及分娩过程中。,急性胎-母输血后,足月新生儿仅失血3050ml即出现明显缺氧症状。,出生时Hb2%可确诊,。,二、新生儿失血性贫血病因,4,胎儿-胎儿之间“输血”,单卵双胞胎中,由于胎盘血管存在短路,一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿,称为:“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。,先娩出的胎儿苍白、瘦小,甚至有贫血性心力衰竭;后娩出的胎儿红润、发育良好,可有红细胞增多表现。,双胎间Hb相差33g/L可确诊。,胎儿-胎儿之间“输血”,5,产科意外,原因很多,如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。,产伤性内出血,表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,产科意外,6,医源性失血,多次化验,静脉取血量较多,超过总血量10%,可引起失血性贫血。,应建立床边卡,详细记录化验的项目及采集的血量。,医源性失血,7,临床表现,出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白;,颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张;,肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液;,腹腔内出血有腹水;,失血量超过血容量的20%时,出现休克症状和体征。,临床表现,8,输血治疗,输血指征,急性失血:有血容量不足表现,如苍白、心率,160次/分,收缩压6.65kpa(50mmHg),HCT0.40;,慢性失血:出生后一周内HCT160次/分,心脏扩大。,输血治疗,9,输血方法,急性失血有休克表现可以输全血,每次输20ml/kg;,急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主,每次输10ml/kg;,输血量计算:,红细胞量(ml)=期望Hb值(g/L)实测Hb值(g/L),3体重(kg)10,新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。,输血方法,10,如有休克或病情危急来不及配血者,应先输5%白蛋白20ml/kg 补充血容量,然后再输红细胞;,贫血伴有心衰者,可在输血同时以快速利尿剂静注;,输血同时给氧气吸入,以减少组织缺氧所带来的损害。,供血部门应提供小包装红细胞或全血,红细胞适应证(见表1)。,如有休克或病情危急来不及配血者,应先输5%白蛋白20ml/,11,表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证*,与急性出血相关的休克;,抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上;,有心肺疾患的婴儿Hb120130g/L;,Hb1:64,Rh溶血病:Rh(D)阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh(D)抗体,效价上升且1:32;,妊娠2830周作羊水胆红素测定,在波长450nm处光密度(OD450)0.15;,B超:胎儿及胎盘有无水肿。,出生后诊断:,有赖于血型抗体检测。,三项试验(抗球蛋白试验,游离抗体试验,抗体释放试验)阳性有助于诊断(见表2)。,诊断,22,表2 新生儿溶血病(HDN)三项试验诊断意义,直抗 游离试验 释放试验 结论,不能证实为HDN,可疑为HDN,可疑为HDN,可以证实为HDN,可以证实为HDN,可以证实为HDN,可以证实为HDN,可以证实为HDN,表2 新生儿溶血病(HDN)三项试验诊断意义,23,鉴别诊断,要与新生儿生理性黄疸鉴别。,此黄疸生后23天出现,46天达高峰,程度轻,进展慢,不伴贫血。,这是新生儿部分红细胞“失业”所致,自限性,不需治疗。,鉴别诊断,24,治疗,产前用茵陈冲剂。,产前血浆置换(PE),Rh溶血病抗D效价1:64可用PE治疗,使胎儿安全孕至3235周。,孕母免疫球蛋白输注:,妊娠10周开始,每天0.4g/kg,连用5天,每3周1次;,治疗,25,产前宫内输血,适应证:,OD450在0.20.3之间测定胎儿HCT和Hb;,HCT0.30,Hb100g/L进行宫内输血;,宫内输血于妊娠2426周进行(胎儿过小,成活率低,无必要)。,途径与方法,胎儿腹腔内输血(血液靠膜膜的淋巴管吸收,再经胸导管进入血循环);,胎儿镜指导下作脐血管内输血(胎儿丢失率高);,经B超导向,穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分,进行宫内胎儿血管内输血(现常用)。,产前宫内输血,26,血液的选择,选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞,与母血交叉无凝集,CMV阴性,HCT0.80,需辐照,辐照血适应证(见表3)。,采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。,输血量,按(妊娠周数-20)10ml计算;,每隔24周输一次,直到分娩。,血液的选择,27,表 新生儿输注辐照血的适应证(细胞成分),充分确定的适应证,已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群;,输用一级亲属或二级亲属的血液;,子宫内输血;,造血干细胞移植的受血者。,可考虑辐照适应证,先前已接受子宫内输血的婴儿换血;,富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞);,接受癌症化疗的患儿。,未经证实的适应证,早产儿;,先天性艾滋病病毒感染者。,表 新生儿输注辐照血的适应证(细胞成分),28,光照疗法(光疗),分解未结合的胆红素为水溶性异构物,经胆汁和尿液排出,从而使血中胆红素;,此法简便、安全、副作用小,但不能移去抗体,也不能纠正贫血;,光疗不能代替严重病例的换血疗法,但可减少换血次数。,光照疗法(光疗),29,药物治疗,白蛋白:每天1g/kg,结合过多的游离胆红素;,肾上腺皮质激素:抑制抗原抗体反应;,酶诱导剂:能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成,加速未结合胆红素的结合(首选苯巴比妥和尼可刹米口服);,活性炭和琼脂:可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,药物治疗,30,换血治疗,换血指征,新生儿出生时Hb120g/L,伴有水肿,肝脾肿大,心力衰竭等;,出生后24小时内,血清胆红素达到427.5mol/L(25mg/dl)或每小时胆红素上升11.97mol/L(0.7mg/dl)者;,有进行性核黄疸症状者;,早产儿或前一胎病情重已夭折者,适当放宽换血指征。,换血治疗,31,血液的选择,ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆的混合血;,Rh溶血病 选用与母亲相同Rh血型的血;,由于Rh(D)阴性血难找,现多采用冷冻血;,有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤36次,去除血浆,最后用AB型血浆悬浮;,无奈时采用Rh(D)阳性血进行换血比不换血好。,有心衰者可用血浆减半的少浆血;,注入血以5天内的CPD新鲜血为好;,血温以室温为佳,但应37;,血液需要用r射线照射。,血液的选择,32,换血途径的选择,多数采用脐静脉,如脐静脉插管失败,可用大隐静脉。,换血量,换血量为患儿血容量的2倍(新生儿血容量为85ml/kg);,每换100ml血后,应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。,换血途径的选择,33,换血方法,由甲、乙两个人负责,在手术室进行。进出血量相对平衡,先抽后注;,以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液515ml,经35次抽注后,出入差达20ml,以后就改为等量交替进行;,每换100ml血,即测静脉压一次,一般维持静脉压为0.78kpa(8cmH,2,O)左右;,如在换血前12小时静注白蛋白,可使胆红素换出量增加(贫血、水肿严重者禁用)。,换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥;,换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。,换血方法,34,五.新生儿免疫性血小板减少性紫癜,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体,引起胎儿的血小板破坏。,病因,同种免疫性:,患儿父母血小板抗原不同(如:父为PIA1阳性,母为PIA1阴性);,被动免疫性:,患儿母亲为ITP或SLE患者,。,五.新生儿免疫性血小板减少性紫癜 本病为,35,临床表现,出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑,伴有黑便、血尿、脐部出血等。,同种免疫性病情重,被动免疫性相对轻。,治疗,轻型病例不需治疗,因患儿本身不产生抗体,可自然痊愈。重症者需要治疗。,换血:,目的是清除或降低抗体水平,用于出血重或其它治疗无效者。,临床表现,36,血小板输注,只起临时止血作用,输注后第2天血小板又下降,最好输注移除大部分血浆的血小板,制备方法(见表4);,同种免疫性最好输洗涤的母体血小板,制备方法(见表5),但需辐照;,输注指征:血小板2010,9,/L(早产儿5010,9,/L)。,肾上腺皮质激素或免疫球蛋白,控制感染。,血小板输注,37,表4 移除大部分血浆的血小板制备方法,在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min;,采用分浆夹移去血浆,只保留血浆1015ml;,静置血小板20min(580g离心)或1h(2000g离心);,轻摇血袋,混匀,置于血小板振荡器上1h;,46h内输注。,全部处理程序皆在22进行。,表4 移除大部分血浆的血小板制备方法,38,表5 洗涤的母体血小板制备方法,用2联袋自母体采集抗凝全血400ml;,在1000g离心全血9min;,压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内;,把红细胞输回给母亲;,在300g离心PRP20min;,移出血浆并加入100ml无菌生理盐水;,使血小板徐徐与生理盐水混合;,在3800g离心20min,使血小板沉降成团;,移出生理盐水并废弃;,加1020ml无菌生理盐水至血小板团;,静置血小板1h;,徐徐重悬血小板,置于血小板振荡器上1h;,射线照射血小板,并于4h内输注。,表5 洗涤的母体血小板制备方法,39,
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