膝关节置换截骨面的决定

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膝关节置换截骨平面的选择,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝关节置换截骨平面的选择,手术目的,解除疼痛,恢复力线,恢复功能,切除受损关节面,松解挛缩关节囊,平衡软组织,矫正畸形,内翻畸形,外翻畸形,屈曲畸形,强直畸形,恢复力线,矫正畸形,恢复力线,髁间窝中心,胫骨平台中心,踝关节中心,股骨解剖轴,胫骨机械轴（解剖轴）,股骨机械轴,5,10,股骨解剖轴,股骨机械轴的垂线,股骨机械轴,胫骨解剖轴,胫骨机械轴,胫骨解剖轴的垂线,屈、伸间隙相等,最小截骨厚度,最薄胫骨垫片(聚乙烯假体,10mm),经典式截骨,3,截骨线,先截哪部分？,股骨？,扩大工作窗,可以清晰显示胫骨后部截骨,髓内定位准确,胫骨？,胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端截骨量，减少再次截骨可能，节省时间,矢状面,根据术前,X,线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5,1cm,处为股骨髓腔入点,股骨髁截骨：髓内定位,股骨髁截骨：髓内定位,冠状面,内外翻,髓内定位确定外翻角,5-7,髓外导向器辅助定位,股骨髁截骨：远端截骨量,一般为11,mm,如有屈曲挛缩，开始即可多截12,mm，,但不能过多，过多截骨导致屈曲中期不稳定,(,屈膝10,30,),。,股骨髁截骨：测定前后截骨量,靠后髁,贴皮质,调旋转,勿多截,后髁截骨：外侧约8,mm，,内侧约1011,mm。,注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱,股骨髁截骨：前参照截骨,如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳,如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小。屈膝受限,前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响,股骨髁截骨：后参照截骨,可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈伸间隙。,模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。,屈伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌,股关节压力增加,骨折,股骨髁截骨：前参照、后参照？,两种技术的选用不是一成不变的。可在后参照技术中对刻度在两整数之间中间位的调整技术中，已不单纯遵循后参照原则。,股骨前、后髁截骨的旋转定位,后髁线外旋3,内外上髁线(,Insall,线)平行,滑车最深点与髁间凹最高点之间连线(,Whiteside,线)垂直,截骨线,胫骨近端截骨：髓外定向,近端,胫骨结节中、内13,外侧髁间嵴的内缘,远端,内外踝中点内,5mm,左右,距骨中点,此轴在脚背的延长线对应第二跖骨,冠状位,导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行,胫骨近端截骨要有后倾角（3,5,）,过大后倾屈膝松弛，,伸膝受限,为增大后倾角，导向杆远端可略向前移，每5,mm,相当于后倾1,矢状位,3,胫骨近端截骨：截骨量,胫骨近端截骨量,一般810,mm，,多截 10,mm,膝基线下移、髌骨上移,髌股关节压力增高,薄垫片,膝关节不稳,厚垫片,假体,-,骨界面早期松动,少截,8,mm,膝基线上移、髌骨下移,屈膝无力,关节软组织,膝关节屈伸受限,在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高。10-20,mm,骨缺损病例的关节线水平,植骨技术,以缺损较少的一侧为准,避免过量截骨,骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补,大多数内侧缺损,胫骨近端截骨：髓内定位,进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心,X,线片上画出胫骨中心轴。,如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定向,截骨后屈伸间隙不等的处理,股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。,下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和解决方法很有意义。,基本原则,胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。,股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙,股骨远端截骨量影响伸直间隙,股骨后髁截骨量影响屈曲间隙,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况,1,2,3,4,5,6,7,9,8,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,1,、伸膝和屈膝间隙都小,临床表现：,屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。,原因,及,处理：,截骨量,胫骨截骨量少,加大截骨量,股骨远端截骨量少,加大截骨量,股骨后髁截骨量少,加大截骨量,软组织挛缩,松解,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,临床,表现,：,伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前方翘起的所谓,“,翻书征,”“POLO”,。,原因,及,处理：,截骨量,股骨后髁截骨量少,加大截骨量,软组织挛缩,松解（松解后叉韧带、后关节囊）,股骨髁后方骨赘,切除骨赘,2,、屈膝紧而伸膝合适：,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,3,、屈膝紧而伸膝松,临床表现：,膝关节屈曲受限，伸直位不稳。,原因,及,处理：,截骨量,股骨远端截骨量多,股骨远端加垫片或植骨,股骨后髁截骨量少,加大截骨量（选较小假体）,软组织挛缩,松解（后交叉韧带、后关节囊）,股骨髁后方骨赘,切除骨赘,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,4,、屈膝间隙好而伸膝间隙紧,临床表现：,伸膝受限,(,屈曲挛缩,),原因,及,处理：,截骨量,股骨远端截骨量少,股骨远端截骨,软组织挛缩,松解（松解后交叉韧带、后关节囊）,股骨髁后方骨赘,切除骨赘,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,5,、屈伸膝间隙都合适,临床表现：,屈、伸膝关节运动好、稳定性,原因,及,处理：,各部位截骨量适宜,没有软组织挛缩,不需要任何的调整。,最理想状态,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,6,、屈膝合适伸膝间隙偏大,临床表现,伸膝松弛，甚至过伸,原因,及,处理：,截骨量,股骨远端截骨量多,股骨远端加垫片或植骨,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,7,、屈膝间隙松伸膝间隙紧,临床表现：,欠伸,(,屈曲挛缩,),，屈膝时不稳。,原因,及,处理：,截骨量,股骨远端截骨量少,股骨远端截骨,股骨后髁截骨量多,股骨后髁加垫片，选,大一号的股骨假体,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,8,、屈膝间隙松伸膝间隙合适,临床,表现,：,伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。,一侧加力另侧掀开征不,(POLO),超过,3mm,，可不必处理,原因,及,处理：,截骨量,股骨后髁截骨量多,股骨后髁加垫片，选,大一号的股骨假体,NINE TYPE,EXTENSION,Tight,OK,Loose,FLEXION,Tight,1,2,3,OK,4,5,6,Loose,7,8,9,9,、屈伸膝时都一样的松,临床,表现,：,膝关节屈、伸位均不稳定。,原因,及,处理：,截骨量,胫骨截骨量多,加垫片,股骨远端截骨量多,加垫片,股骨后髁截骨量多,加垫片,选用较厚的胫骨关节面即可,成功要点,平衡软组织,矫正畸形,恢复力线,膝关节屈伸间隙相等,重建稳定、功能良好的膝关节,FRIENDSHIP FOREVER,