资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,麻醉手术中常见心率失常,麻醉手术中常见心率失常,1,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,正常心电图,正常心电图,保证通气正常,避免CO2蓄积,分析S-T段和T波:是否正常?,一、连续心电图监测,常见心率失常的识别与处理,ECG:长间期内无P波发生,或P波和QRS均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系,左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞,,正常人心脏起搏点位于窦房结,并按正常传导系统顺序激动心房和心室,生理性心动过缓:常见于运动员和手术刺,周期性的QRS波群脱漏,扑动与颤动(房性、室性),首先:保证呼吸,维持血压稳定,术中药物性的心律失常,QRS波宽大畸形0.,检测心律失常,有利于及时发现心律失常和心肌缺血,,保证通气正常,避免CO2蓄积,麻醉手术中常见心率失常讲课课件,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,定 义,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和(或)冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变,正常人心脏起搏点位于窦房结,并按正常传导系统顺序激动心房和心室,分类:激动起源异常,激动传导异常,定 义当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和(或)冲,传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支,浦肯野纤维,传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心脏冲动,:,异常,心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动:异,心律失常的病因及诱因,某些生理情况:如窦性心律失常、早搏等,一般不影响血液动力学,器质性心脏病,非心源性:慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等,电解质紊乱和酸碱失衡,物理和化学因素的作用与中毒:中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,心律失常的病因及诱因某些生理情况:如窦性心律失常、早搏等,一,一、激动起源异常,窦性心律失常,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,主动性异位心律,期前收缩(房性、交界性、室性),心动过速(房性、交界性、室性),扑动与颤动(房性、室性),被动性异位心律,逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,一、激动起源异常心律失常的分类,激动传导异常,生理性传导障碍:干扰与脱节,病理性传导阻滞:,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞(、),室内阻滞(左、右束支,左束支分支),意外传导,传导途径异常:预激综合征,激动传导异常,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,病史,体检,ECG,Holter,UCG,心内电生理检查,心律失常的诊断,心律失常的诊断,一、连续心电图监测,最常用的监测项目,可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生,还可评估起膊器功能。常用,导联,二、,12,导联心电图,检查项目,心电图监测方法,一、连续心电图监测 心电图监测方法,BP HR P SPO,2,P,E,CO,2,尿量,TEE SWANS,导管,有助测定心功能,麻醉中评估心脏功能的常用方法,麻醉中评估心脏功能的常用方法,ECG,监护的作用,测定心率,检测心律失常,ECG监护的作用,标准电极安放位置,电极标记,RA,LA LL RL C,位置,右锁骨中线,左锁骨中线 左锁骨中线 右锁骨中线 胸骨左缘,第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,美国产标记颜色,白 黑 红 绿 棕,中,/,日,/,西欧产标记,红 黄 绿 黑 白,标准电极安放位置电极标记 RA,常见心率失常的识别与处理,电解质紊乱(低钾、低镁),物理和化学因素的作用与中毒:中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,坏死性Q波(宽度0.,测定心率,室内阻滞(左、右束支,左束支分支),持续而显著的窦性心动过缓(50次/分),常见心率失常的识别与处理,病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂,中/日/西欧产标记 红 黄 绿 黑 白,每个P波后都有QRS波(无脱落),第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,心肌梗死的演变过程,可伴有窦性心律不齐,结性逸搏等,常见心率失常的识别与处理,常见心率失常的识别与处理,麻醉手术中常见心率失常讲课课件,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,抗心律失常药物分类,分为 类,(,A、B、C),抗心律失常药物分类分为 类,IA,类,中度减慢动作电位0相上升速率,减慢传,导,延长动作电位时程,代表药:奎尼丁、普鲁卡因胺,用于:,室上性、室性心律失常,IB,类,轻度减慢0相上升速率,稍减慢传导,缩,短动作电位时间(促3相钾外流),代表药:利多卡因、美西律、苯妥英钠,用于:室性心律失常,抗心律失常药物分类,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率,减慢传抗心律失常药,抗心律失常药物分类,IC,类,明显减慢0相上升速率,显著减慢传导,,轻微延长动作电位时程,代表药:普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼,用于:室上性、室性心律失常,II,类,阻断肾上腺素能受体,减慢动作电位,上升速率,抑制4相除极,代表药:普萘洛尔、美托洛尔等,主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类 IC类 明显减慢0相上升速率,显著减,抗心律失常药物分类,类 延长动作电位时程,代表药:胺碘酮、溴苄铵,用于:室上性、室性心律失常,类 阻滞钙通道,代表药:维拉帕米、地尔硫卓,主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类类 延长动作电位时程,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,怎样看,ECG,?如何诊断心律失常?,分析,ECG,的要点:,分析节律(心室与心房):,P-P,间期和,R-R,间期,心率?,分析,P,波,:,有,P,波,?P,波波形正常?,分析,P-R,间期,:是否正常、固定?,分析,QRS,波:正常或畸形?,P,波与,QRS,波的关系,分析,S-T,段和,T,波:是否正常?,T,波的方向,怎样看ECG?如何诊断心律失常?分析ECG的要点:,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,一、首先 寻求帮助,二、从,ABC,进行评估和处理,A.,气道管理:评估气道并保证气道通畅,呼吸管理:呼吸正常或麻醉机工作正常,听诊双肺,通气正常,C.,循环管理:检查,BP,、,HR,或,P,、,SPO,2,,血流动力学是,否紊乱,术中心律失常处理方法,一、首先 寻求帮助术中心律失常处理方法,三.进一步处理,提高吸入氧浓度,减少吸入麻醉药浓度,保证通气正常,避免,CO,2,蓄积,关注手术进程,若需要可暂停手术操作,有心律失常导致血流动力学不稳定者,应早发现,,快处理,三.进一步处理,麻醉和手术操作相关的心律失常,一过性的室上速和室速,心动过缓,心房纤颤,麻醉和手术操作相关的心律失常,术中药物性的心律失常,引起心率增快的药物,KTM,乙醚 阿托品 泮库溴铵,引起心率减慢的药物 阿片类药物 ,-R,阻滞剂 氟烷,术中药物性的心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心律失常,正常窦性心律:,冲动起源于窦房结,,ECG,示,P,波在,I、II、avF、V,4,-V,6,导联直立,,avR,导联倒置,,P-R,间期0.12-,0.2,秒。频率60-100次/分,窦性心律失常,正常窦性心律:窦性心律失常,P,波的方向:,P,直立,,PaVR,倒置,PR,间期:0.12-0.20秒,频率:100次/分,但很少150次/分,窦性心动过速,窦性心动过速,窦性心动过,速,原因:,麻醉过钱,疼痛、手术刺激,发热、脓毒血症,低血容量,贫血,心衰,药物:阿托品、乙醚、,KTM,、儿茶酚胺,窦性心动过速 原因:,窦性心动过速,处理方法:,纠正任何可能的原因,对缺血性心脏病人,可用,-R,阻滞剂,窦性心动过速处理方法:,P,波的方向:,P,直立,,PaVR,倒置,PR,间期:0.12-0.20秒,频率:60次/分,但很少40次/分,可伴有窦性心律不齐,结性逸搏等,窦性心动过缓,窦性心动过缓,窦性心动过缓原因,生理性心动过缓:,常见于运动员和手术刺,激迷走神经,其他原因:,1.,药物因素,-R,阻滞剂、洋地黄、抗胆,碱酯酶药、氟烷,2.,心肌梗死,3.,病窦综合征,4.,颅内高压,5.,甲减,6.,低体温,窦性心动过缓原因 生理性心动过缓:常见于运动员和手术刺,窦性心动过缓处理,健康青少年无需处理,,HR,低于,45-50,次,/min,或合并血流动力学紊乱,才处理,纠正可能的原因:停止手术刺激,阿托品:,0.3-0.5mg,单次,IV,,必要时重复,使用(建议不超过,3mg,),对阿托品不敏感时,可用异丙肾上腺素,窦性心动过缓处理 健康青少年无需处理,HR低于45-50次/,窦性心律不齐,P-P,间距之差,0.12,秒,窦性心律不齐,窦性停搏,:,ECG:,长间期内无,P,波发生,或,P,波和,QRS,均不出现,长的,PP,间期与基本的窦性,PP,间期无倍数关系,窦性心律失常,窦性停搏:窦性心律失常,ECG:,持续而显著的窦性心动过缓(90,次,/,分,为阴性,HR0.12s,,,T,波方向多与主波相反,有完全性代偿间歇,早搏的,QRS,波前无,P,波,窦性,P,波可,巧合于早搏波的任意位置,室性早搏,ECG:室性早搏,PVC,模式,二联律,三联律,二联律、多发或频发(,5,次,/min,以上)、多源性、,RonT,PVC 模式二联律二联律、多发或频发(5次/min以上)、多,室性早搏,处理:,纠正存在的问题,保证氧合,维持循环稳定,可给与小剂量,-R,阻滞剂,若,HR,小于,50,次,/min,可给与阿托品提心率,利多卡因:,50-100mg,,后,4mg/min,30min,后,,2mg/min,胺碘酮:负荷量,300mg/1hr,室性早搏处理:,室上性心动过速,室性心动过速,心动过速,室上性心动过速心动过速,ECG:,突发突停,连续出现,3,次房性(或交界区性)早搏),心率1,6,02,2,0次/分,R-R,间期绝对规则,阵发性室上性心动过速,ECG:阵发性室上性心动过速,室上性心动过速,室上性心动过速,治疗:,终止急性期发作,刺激迷走神经:颈动脉窦按摩,压迫眼球,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,IA、IC、III,类抗心律失常药,升压药:低血压患者,直流电复律:有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗:阵发性室上性心动过速,ECG:,连续出现3个的室早,QRS,波宽大畸形,0.12s,频率为,150,200,次,/,分,R-R,间期略不规则,室性心动过速,ECG:室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,原因:,低氧,低血压,电解质紊乱(低钾、低镁),液体负荷过重,心肌缺血,Ad,过量,室性心动过速原因:,室性心动过速,处理:,首先:保证呼吸,维持血压稳定,同步电复律终止室速,安全有效,复律后再次回到室速,可给与利多卡因或胺碘酮后再复律,室性心动过速处理:,颤动和扑动,心房颤动和扑动,心室颤动和扑动,颤动和扑动心房颤动和扑动,ECG:,P,波消失,代之以大小不等形状各异的,f,波,R-R,间期绝对不等,f,波的频率为,350,600,次,/,分,QRS,波群一般不增宽,心房颤动,ECG:心房颤动,心房颤动,心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常,原因:,缺血,心肌病,瓣膜病,电解质紊乱(低钾、低镁),胸腔手术,心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓,心房颤动心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常 原因:心房,心房颤动,急性房颤的处理:,首先:保证呼吸,维持血压稳定,纠正促发疾病,尤其是电解质紊乱,新近发病的房颤:同步直流电复律,发生数小时的房颤:抗凝处理后,同步直流,电复律,控制心室率(低于,100,次,/min),的药物:,地高辛(血K正常),胺碘酮,维拉帕米,-R,阻滞剂,心房颤动急性房颤的处理:,ECG,:,P,波消失,代之以锯齿状扑动波,F,波,,F,波间无等电位线,波幅大小一致,F,波频率一般为250350次/分,R-R,间期相等,QRS,波群一般不增宽,心房扑动,ECG:心房扑动,房性心动过速和心房扑动,原因:,可有麻醉和手术诱发,特别常见于风湿性瓣膜,病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂,处理:,对同步电复律敏感,,100%,成功,首先治疗措施,颈动脉窦按摩和腺苷可减慢,AV,传导,药物:同房颤,房性心动过速和心房扑动 原因:,使用(建议不超过3mg),急性心梗伴右束支传导阻滞,心率160220次/分,第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,坏死性Q波(宽度0.,用于:室上性、室性心律失常,新近发病的房颤:同步直流电复律,P-P与R-R间期各有固定的频率,常见心率失常的识别与处理,室上性心动过速,美国产标记颜色 白 黑 红 绿 棕,QRS 0.,T波的方向,电极标记 RA LA LL RL C,麻醉和手术操作相关的心律失常,ECG:,室扑:,P-QRS-T,波消失,代之以连续、快速、规,则的大振幅波动,频率达,200,250,次,/,分,,室颤:,QRS-T,波群完全消失,出现大小不等、极不,匀齐的低小波,频率达,200,500,次,/,分,心室颤动与扑动,使用(建议不超过3mg)ECG:心室颤动与扑动,心室颤动与扑动,处理:,持续心肺复苏 电复律,心室颤动与扑动处理:,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,束支传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,窦房传导阻滞传导阻滞,束支 传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,右前分支传导阻滞,束支 传导阻滞,窦房阻滞:,I,度房室传导阻滞,P-R,间期延长,0.21s,每个,P,波后都有,QRS,波(无脱落),房室传导阻滞,窦房阻滞:I度房室传导阻滞房室传导阻滞,II,度,I,型房室传导阻滞(,Morbiz,型或文氏型,),P-R,间期逐渐延长,直到,QRS,波脱漏一次,窦性,P,波基本规则,正常,QRS,波时限,房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞(Morbiz型或文氏型)房室传导阻,II,度,型房室传导阻(,Morbiz,型),无,P-R,间期变化,,P,波规则出现,周期性的,QRS,波群脱漏,PR,间期恒定,房室传导阻滞,II度型房室传导阻(Morbiz型)房室传导阻滞,I,II,度窦房阻滞(完全性传导阻滞):,P,波与,QRS,波毫无相关性,各保持自身的节律,P-R,间期个不相等,房率高于室率,P-P,与,R-R,间期各有固定的频率,房室传导阻滞,III度窦房阻滞(完全性传导阻滞):房室传导阻滞,病因治疗,I,度,AVB,和度,I,型,AVB,心室率不慢者,不需治疗,度型,AVB,和度,AVB:,心室缓慢,应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用,如药物无效或症状明显、心室率缓慢者,并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗,房室传导阻滞的治疗,病因治疗房室传导阻滞的治疗,ECG:,QRS0.12,V1,呈,rsR,I、V6,导联,S,波宽深,时限,0,04s,STT,改变,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,治疗:,主要是病因和基础病治疗,无临床症状者,无需处理,完全性右束支传导阻滞治疗:,QRS0.12,I、V56,导联,R,波宽大,顶部有切迹或粗钝,Q,波消失,,常无,S,波,V1,呈,QS,或,rS,波型,S,波明显加深增宽,ST-T,改变,完全性左束支传导阻滞,QRS0.12完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,治疗:,单纯左束支传导阻滞病死率高,交替出现的右束支与左束支传导阻滞应,安装起搏器,完全性左束支传导阻滞治疗:,预激综合征,PR0.12s,QRS,0.12s,QRS,起始变形,(delta wave),终未部分正常,继发性,ST-T,改变,预激综合征 PR0.12s,治 疗,如无其它心律失常,无需治疗,合并正向房室折返性心动过速:治疗同房室结折返性心动过速,合并房颤或房扑:如有晕厥、低血压,电复律,药物可用:,IC,类或,III,类,不能用洋地黄、维拉帕米,3.经导管消融或外科手术,预激综合征,治 疗预激综合征,安装起搏器指证:,有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、,晕厥、阿-斯综合征,完全性右束支传导阻滞合并有左后和(或),左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞,,又要进行外科手术者,完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需,要药物治疗前,急性心梗伴右束支传导阻滞,安装起搏器指证:,电解质紊乱的典型,ECG,表现,电解质紊乱的典型ECG表现,高血钾,电解质紊乱,高血钾电解质紊乱,电解质紊乱,低血钾,电解质紊乱低血钾,心肌缺血,ECG:,ST,段水平成下斜型压低,0.2MV,ST,段抬高,T,波低平双向或倒置,缺血型,ECG,改变,心肌缺血ECG:缺血型ECG改变,心肌缺血,麻醉中发现,ST,段低的处理:,吸入,100%,的,O,2,降低吸入麻药浓度,维持血压和心率,尤其舒张压,术后加强监护:充分氧疗、镇痛和维持,内环境稳定,心肌缺血麻醉中发现ST段低的处理:,急性心肌梗死,心肌梗死的演变过程,早期,急性期,近期,陈旧期,急性心肌梗死 心肌梗死的演变过程,急性心肌梗死,ECG:,坏死型,Q,波,,ST,段抬高,,T,波对称性倒置,急性心肌梗死ECG:,早期(超急性期),首先,T,波高耸,ST,段上斜型抬高与,T,波相连,,QRS,波振幅增大增宽,无,Q,波形成,早期(超急性期),急性期,ST,段弓背向上抬高,呈单项曲线,坏死性,Q,波,(,宽度,0.04,,深度,1/4R),急性期,近期(亚急性期),Q,波加深加宽,ST,段逐渐回降,ST,段回到基线,T,波逐渐降低、倒置并进行性加深,T,波,逐渐变浅,近期(亚急性期),陈旧期:,ST,段和,T,波恢复正常或持续倒置,残留坏死的,Q,波,陈旧期:,健康青少年无需处理,HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱,才处理,分析S-T段和T波:是否正常?,物理和化学因素的作用与中毒:中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,5mg单次IV,必要时重复,引起心率增快的药物 KTM 乙醚 阿托品 泮库溴铵,正常QRS波时限,提前出现的QRS波群,其前无相关的P波,ST段水平成下斜型压低0.,心率160220次/分,可伴有窦性心律不齐,结性逸搏等,坏死性Q波(宽度0.,检查项目,T波的方向,单纯左束支传导阻滞病死率高,激迷走神经,心肌梗死的演变过程,1,2,3,4,5,健康青少年无需处理,HR低于45-50次/min或合并血流动,小 结,围术期心电监护的意义,有利于及时发现心律失常和心肌缺血,,及时处理,有利于及时评估医疗干预的有效性,小 结,小 结,发现心律失常和心肌缺血的处理:,求助,首先从,ABC,开始,处理已经存在的问题,处理原发病因,对症处理,严密监护,小 结,各类心律失常的治疗,各类心律失常的治疗,谢 谢,!,谢 谢!,谢谢观看!,谢谢观看!,
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