麻醉手术中常见心率失常讲课课件

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容正常ECG,正常心电图,正常心电图,保证通气正常，避免CO2蓄积,分析S-T段和T波：是否正常？,一、连续心电图监测,常见心率失常的识别与处理,ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系,左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，,正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室,生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺,周期性的QRS波群脱漏,扑动与颤动(房性、室性）,首先：保证呼吸，维持血压稳定,术中药物性的心律失常,QRS波宽大畸形0.,检测心律失常,有利于及时发现心律失常和心肌缺血，,保证通气正常，避免CO2蓄积,麻醉手术中常见心率失常讲课课件,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,定 义,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变,正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室,分类：激动起源异常,激动传导异常,定 义当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲,传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支,浦肯野纤维,传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心脏冲动,：,异常,心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动：异,心律失常的病因及诱因,某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学,器质性心脏病,非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等,电解质紊乱和酸碱失衡,物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,心律失常的病因及诱因某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一,一、激动起源异常,窦性心律失常,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,主动性异位心律,期前收缩(房性、交界性、室性）,心动过速(房性、交界性、室性）,扑动与颤动(房性、室性）,被动性异位心律,逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,一、激动起源异常心律失常的分类,激动传导异常,生理性传导障碍：干扰与脱节,病理性传导阻滞：,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞（、）,室内阻滞（左、右束支，左束支分支）,意外传导,传导途径异常：预激综合征,激动传导异常,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,病史,体检,ECG,Holter,UCG,心内电生理检查,心律失常的诊断,心律失常的诊断,一、连续心电图监测,最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用,导联,二、,12,导联心电图,检查项目,心电图监测方法,一、连续心电图监测 心电图监测方法,BP HR P SPO,2,P,E,CO,2,尿量,TEE SWANS,导管,有助测定心功能,麻醉中评估心脏功能的常用方法,麻醉中评估心脏功能的常用方法,ECG,监护的作用,测定心率,检测心律失常,ECG监护的作用,标准电极安放位置,电极标记,RA,LA LL RL C,位置,右锁骨中线,左锁骨中线 左锁骨中线 右锁骨中线 胸骨左缘,第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,美国产标记颜色,白 黑 红 绿 棕,中,/,日,/,西欧产标记,红 黄 绿 黑 白,标准电极安放位置电极标记 RA,常见心率失常的识别与处理,电解质紊乱（低钾、低镁）,物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,坏死性Q波(宽度0.,测定心率,室内阻滞（左、右束支，左束支分支）,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）,常见心率失常的识别与处理,病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂,中/日/西欧产标记 红 黄 绿 黑 白,每个P波后都有QRS波（无脱落）,第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,心肌梗死的演变过程,可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,常见心率失常的识别与处理,常见心率失常的识别与处理,麻醉手术中常见心率失常讲课课件,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,抗心律失常药物分类,分为 类,(,A、B、C),抗心律失常药物分类分为 类,IA,类,中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传,导，延长动作电位时程,代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺,用于：,室上性、室性心律失常,IB,类,轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩,短动作电位时间(促3相钾外流),代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠,用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传抗心律失常药,抗心律失常药物分类,IC,类,明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，,轻微延长动作电位时程,代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼,用于：室上性、室性心律失常,II,类,阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位,上升速率，抑制4相除极,代表药：普萘洛尔、美托洛尔等,主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类 IC类 明显减慢0相上升速率，显著减,抗心律失常药物分类,类 延长动作电位时程,代表药：胺碘酮、溴苄铵,用于：室上性、室性心律失常,类 阻滞钙通道,代表药：维拉帕米、地尔硫卓,主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类类 延长动作电位时程,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,怎样看,ECG,？如何诊断心律失常？,分析,ECG,的要点：,分析节律（心室与心房）：,P-P,间期和,R-R,间期,心率？,分析,P,波,:,有,P,波,?P,波波形正常？,分析,P-R,间期,：是否正常、固定？,分析,QRS,波：正常或畸形？,P,波与,QRS,波的关系,分析,S-T,段和,T,波：是否正常？,T,波的方向,怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：,内 容,正常,ECG,心率失常的原因与分类,ECG,的监测,抗心率失常药物分类,如何分析,ECG,常见心率失常的识别与处理,内 容正常ECG,一、首先 寻求帮助,二、从,ABC,进行评估和处理,A.,气道管理：评估气道并保证气道通畅,呼吸管理：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺,通气正常,C.,循环管理：检查,BP,、,HR,或,P,、,SPO,2,，血流动力学是,否紊乱,术中心律失常处理方法,一、首先 寻求帮助术中心律失常处理方法,三.进一步处理,提高吸入氧浓度,减少吸入麻醉药浓度,保证通气正常，避免,CO,2,蓄积,关注手术进程，若需要可暂停手术操作,有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，,快处理,三.进一步处理,麻醉和手术操作相关的心律失常,一过性的室上速和室速,心动过缓,心房纤颤,麻醉和手术操作相关的心律失常,术中药物性的心律失常,引起心率增快的药物,KTM,乙醚 阿托品 泮库溴铵,引起心率减慢的药物 阿片类药物 ,-R,阻滞剂 氟烷,术中药物性的心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心律失常,正常窦性心律：,冲动起源于窦房结，,ECG,示,P,波在,I、II、avF、V,4,-V,6,导联直立，,avR,导联倒置，,P-R,间期0.12-,0.2,秒。频率60-100次/分,窦性心律失常,正常窦性心律：窦性心律失常,P,波的方向：,P,直立，,PaVR,倒置,PR,间期：0.12-0.20秒,频率：100次/分，但很少150次/分,窦性心动过速,窦性心动过速,窦性心动过,速,原因：,麻醉过钱,疼痛、手术刺激,发热、脓毒血症,低血容量,贫血,心衰,药物：阿托品、乙醚、,KTM,、儿茶酚胺,窦性心动过速 原因：,窦性心动过速,处理方法：,纠正任何可能的原因,对缺血性心脏病人，可用,-R,阻滞剂,窦性心动过速处理方法：,P,波的方向：,P,直立，,PaVR,倒置,PR,间期：0.12-0.20秒,频率：60次/分，但很少40次/分,可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,窦性心动过缓,窦性心动过缓,窦性心动过缓原因,生理性心动过缓：,常见于运动员和手术刺,激迷走神经,其他原因：,1.,药物因素,-R,阻滞剂、洋地黄、抗胆,碱酯酶药、氟烷,2.,心肌梗死,3.,病窦综合征,4.,颅内高压,5.,甲减,6.,低体温,窦性心动过缓原因 生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺,窦性心动过缓处理,健康青少年无需处理，,HR,低于,45-50,次,/min,或合并血流动力学紊乱，才处理,纠正可能的原因：停止手术刺激,阿托品：,0.3-0.5mg,单次,IV,，必要时重复,使用（建议不超过,3mg,）,对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素,窦性心动过缓处理 健康青少年无需处理，HR低于45-50次/,窦性心律不齐,P-P,间距之差,0.12,秒,窦性心律不齐,窦性停搏,：,ECG：,长间期内无,P,波发生，或,P,波和,QRS,均不出现，长的,PP,间期与基本的窦性,PP,间期无倍数关系,窦性心律失常,窦性停搏：窦性心律失常,ECG:,持续而显著的窦性心动过缓（90,次,/,分,为阴性,HR0.12s,，,T,波方向多与主波相反,有完全性代偿间歇，早搏的,QRS,波前无,P,波，窦性,P,波可,巧合于早搏波的任意位置,室性早搏,ECG:室性早搏,PVC,模式,二联律,三联律,二联律、多发或频发（,5,次,/min,以上）、多源性、,RonT,PVC 模式二联律二联律、多发或频发（5次/min以上）、多,室性早搏,处理：,纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量,-R,阻滞剂,若,HR,小于,50,次,/min,可给与阿托品提心率,利多卡因：,50-100mg,，后,4mg/min,30min,后，,2mg/min,胺碘酮：负荷量,300mg/1hr,室性早搏处理：,室上性心动过速,室性心动过速,心动过速,室上性心动过速心动过速,ECG:,突发突停，连续出现,3,次房性（或交界区性）早搏）,心率1,6,02,2,0次/分,R-R,间期绝对规则,阵发性室上性心动过速,ECG:阵发性室上性心动过速,室上性心动过速,室上性心动过速,治疗：,终止急性期发作,刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,IA、IC、III,类抗心律失常药,升压药：低血压患者,直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗：阵发性室上性心动过速,ECG:,连续出现3个的室早,QRS,波宽大畸形,0.12s,频率为,150,200,次,/,分,R-R,间期略不规则,室性心动过速,ECG:室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,原因：,低氧,低血压,电解质紊乱（低钾、低镁）,液体负荷过重,心肌缺血,Ad,过量,室性心动过速原因：,室性心动过速,处理：,首先：保证呼吸，维持血压稳定,同步电复律终止室速，安全有效,复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律,室性心动过速处理：,颤动和扑动,心房颤动和扑动,心室颤动和扑动,颤动和扑动心房颤动和扑动,ECG:,P,波消失，代之以大小不等形状各异的,f,波,R-R,间期绝对不等,f,波的频率为,350,600,次,/,分,QRS,波群一般不增宽,心房颤动,ECG:心房颤动,心房颤动,心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常,原因：,缺血,心肌病,瓣膜病,电解质紊乱（低钾、低镁）,胸腔手术,心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓,心房颤动心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常 原因：心房,心房颤动,急性房颤的处理：,首先：保证呼吸，维持血压稳定,纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱,新近发病的房颤：同步直流电复律,发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流,电复律,控制心室率（低于,100,次,/min),的药物：,地高辛（血K正常）,胺碘酮,维拉帕米,-R,阻滞剂,心房颤动急性房颤的处理：,ECG,：,P,波消失，代之以锯齿状扑动波,F,波，,F,波间无等电位线,波幅大小一致,F,波频率一般为250350次/分,R-R,间期相等,QRS,波群一般不增宽,心房扑动,ECG：心房扑动,房性心动过速和心房扑动,原因：,可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜,病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂,处理：,对同步电复律敏感，,100%,成功，首先治疗措施,颈动脉窦按摩和腺苷可减慢,AV,传导,药物：同房颤,房性心动过速和心房扑动 原因：,使用（建议不超过3mg）,急性心梗伴右束支传导阻滞,心率160220次/分,第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间,坏死性Q波(宽度0.,用于：室上性、室性心律失常,新近发病的房颤：同步直流电复律,P-P与R-R间期各有固定的频率,常见心率失常的识别与处理,室上性心动过速,美国产标记颜色 白 黑 红 绿 棕,QRS 0.,T波的方向,电极标记 RA LA LL RL C,麻醉和手术操作相关的心律失常,ECG：,室扑：,P-QRS-T,波消失，代之以连续、快速、规,则的大振幅波动，频率达,200,250,次,/,分，,室颤：,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不,匀齐的低小波，频率达,200,500,次,/,分,心室颤动与扑动,使用（建议不超过3mg）ECG：心室颤动与扑动,心室颤动与扑动,处理：,持续心肺复苏 电复律,心室颤动与扑动处理：,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,束支传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,窦房传导阻滞传导阻滞,束支 传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,右前分支传导阻滞,束支 传导阻滞,窦房阻滞：,I,度房室传导阻滞,P-R,间期延长,0.21s,每个,P,波后都有,QRS,波（无脱落）,房室传导阻滞,窦房阻滞：I度房室传导阻滞房室传导阻滞,II,度,I,型房室传导阻滞（,Morbiz,型或文氏型,）,P-R,间期逐渐延长，直到,QRS,波脱漏一次,窦性,P,波基本规则,正常,QRS,波时限,房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞（Morbiz型或文氏型）房室传导阻,II,度,型房室传导阻（,Morbiz,型）,无,P-R,间期变化，,P,波规则出现,周期性的,QRS,波群脱漏,PR,间期恒定,房室传导阻滞,II度型房室传导阻（Morbiz型）房室传导阻滞,I,II,度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:,P,波与,QRS,波毫无相关性，各保持自身的节律,P-R,间期个不相等，房率高于室率,P-P,与,R-R,间期各有固定的频率,房室传导阻滞,III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:房室传导阻滞,病因治疗,I,度,AVB,和度,I,型,AVB,心室率不慢者，不需治疗,度型,AVB,和度,AVB：,心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用,如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗,房室传导阻滞的治疗,病因治疗房室传导阻滞的治疗,ECG:,QRS0.12,V1,呈,rsR,I、V6,导联,S,波宽深,时限,0,04s,STT,改变,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,治疗：,主要是病因和基础病治疗,无临床症状者，无需处理,完全性右束支传导阻滞治疗：,QRS0.12,I、V56,导联,R,波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q,波消失，,常无,S,波,V1,呈,QS,或,rS,波型,S,波明显加深增宽,ST-T,改变,完全性左束支传导阻滞,QRS0.12完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,治疗：,单纯左束支传导阻滞病死率高,交替出现的右束支与左束支传导阻滞应,安装起搏器,完全性左束支传导阻滞治疗：,预激综合征,PR0.12s,QRS,0.12s,QRS,起始变形,(delta wave),终未部分正常,继发性,ST-T,改变,预激综合征 PR0.12s,治 疗,如无其它心律失常，无需治疗,合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速,合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律,药物可用：,IC,类或,III,类，不能用洋地黄、维拉帕米,3.经导管消融或外科手术,预激综合征,治 疗预激综合征,安装起搏器指证：,有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、,晕厥、阿-斯综合征,完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）,左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，,又要进行外科手术者,完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需,要药物治疗前,急性心梗伴右束支传导阻滞,安装起搏器指证：,电解质紊乱的典型,ECG,表现,电解质紊乱的典型ECG表现,高血钾,电解质紊乱,高血钾电解质紊乱,电解质紊乱,低血钾,电解质紊乱低血钾,心肌缺血,ECG:,ST,段水平成下斜型压低,0.2MV,ST,段抬高,T,波低平双向或倒置,缺血型,ECG,改变,心肌缺血ECG:缺血型ECG改变,心肌缺血,麻醉中发现,ST,段低的处理：,吸入,100%,的,O,2,降低吸入麻药浓度,维持血压和心率，尤其舒张压,术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持,内环境稳定,心肌缺血麻醉中发现ST段低的处理：,急性心肌梗死,心肌梗死的演变过程,早期,急性期,近期,陈旧期,急性心肌梗死 心肌梗死的演变过程,急性心肌梗死,ECG:,坏死型,Q,波，,ST,段抬高，,T,波对称性倒置,急性心肌梗死ECG:,早期（超急性期）,首先,T,波高耸,ST,段上斜型抬高与,T,波相连，,QRS,波振幅增大增宽，无,Q,波形成,早期（超急性期）,急性期,ST,段弓背向上抬高，呈单项曲线,坏死性,Q,波,(,宽度,0.04,，深度,1/4R),急性期,近期（亚急性期）,Q,波加深加宽,ST,段逐渐回降,ST,段回到基线,T,波逐渐降低、倒置并进行性加深,T,波,逐渐变浅,近期（亚急性期）,陈旧期：,ST,段和,T,波恢复正常或持续倒置,残留坏死的,Q,波,陈旧期：,健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱，才处理,分析S-T段和T波：是否正常？,物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,5mg单次IV，必要时重复,引起心率增快的药物 KTM 乙醚 阿托品 泮库溴铵,正常QRS波时限,提前出现的QRS波群，其前无相关的P波,ST段水平成下斜型压低0.,心率160220次/分,可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,坏死性Q波(宽度0.,检查项目,T波的方向,单纯左束支传导阻滞病死率高,激迷走神经,心肌梗死的演变过程,1,2,3,4,5,健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动,小 结,围术期心电监护的意义,有利于及时发现心律失常和心肌缺血，,及时处理,有利于及时评估医疗干预的有效性,小 结,小 结,发现心律失常和心肌缺血的处理：,求助,首先从,ABC,开始,处理已经存在的问题,处理原发病因,对症处理,严密监护,小 结,各类心律失常的治疗,各类心律失常的治疗,谢 谢,!,谢 谢!,谢谢观看！,谢谢观看！,