糖尿病足中西医结合诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足中西医结合诊疗,血管病变,神经病变,感染,由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而,失去感觉，合并感染的足,定义,（,Oakley Catterall,1956,年 将其定义为）,糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲沟炎，坏死性肌炎，脓肿，坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常见的和经典的病变，是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡。,2004,年,糖尿病足感染的诊断和治疗指南,美国感染学会（,IDSA,）,足部解剖生理特点,足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。,支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。,糖尿病足的发病机制,（,1,）神经病变,60%-70%,的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。,（,2,）血管病变,糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。,（,3,）免疫障碍,糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。,（,4,）其他,糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏,IGF-1,，因而使伤口延迟愈合。,Wagner,分级,Wagner,分级的局限性,没有考虑缺血因素,没有涉及全身状态的评估,感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比,糖尿病足病情的分级,来源：,1995,年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）,”,糖尿病足分类,神经性,血管性,神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）,神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点,糖尿病足的临床表现,以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征：,(1),感觉缺损程度与病变程度不成比例,(2),胶质层增厚，皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的行成；,(3),足内肌肉萎缩，足和趾变形；,(4),足部的触觉，痛觉和震动感消失或减退，腱反射消失；,(5),足部湿温，可出现静脉充血和水肿；,(6),足背动脉搏动存在，无足部缺血的临床表现。,疼痛感觉的丧失！,足趾畸形,肌肉萎缩 炉火取暖引起的烫伤,血管病变性糖尿病足：,以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状,(1),病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染,;,(2),足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫,;,(3),足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少,;,(4),外周动脉搏动减退,消失,;,外周静脉充盈缓慢,常,15,秒,;,(6),可出现其它缺血性病变的临床症状,;,(7),感觉神经和腱反射轻度减弱或正常,.,缺血病灶,血管病变,左侧腘动脉全段闭塞,血管病变,右侧腓动脉全段闭塞,装修队理论,专业化分工,全程监理,重视客户沟通（包括工程进程及预算）,有序进场,糖尿病足,血管重建,中医外治,创伤修复,正畸,内分泌,美国糖尿病学会（,ADA),共识：,BOSTON,1999,六大治疗原则,1.,减压,Off-Loading,2.,清创,Debridement,3.,伤口敷料,Wound Dressings,4.,控制感染,Treatment of Infection,5.,血管重建,Vascular Reconstruction,6.,截肢,Amputation,血管评估,踝肱指数（,ABI,）,超声多普勒检查（,Doppler,doplex,）,光电肢体容积检查（,PPG,）,螺旋,CT,血管成像检查（,CTA,）,磁共振血管成像检查（,MRA,）,动脉造影（,DSA,）,经皮氧分压测量（,tcpO,2,）,踝肱指数（,ABI,）测定,是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。,计算公式：,ABI=,单侧足背动脉、胫后动脉较高值,/,双侧肱动脉压较高值,结果判定,ABI,：,1.3,钙化,ABI:1.0 1.3,正常,ABI,：,0.81.0,轻度,ABI:0.50.8,中度,ABI:,0.5,重度,ABI:,0.3,半年内截肢的风险,50%,，无论是否合并溃疡,肢体缺血危象,静息痛 或坏疽或缺血,+,ABI0.5,或,ASBP50mmHg,足趾血压,30mmHg,TcPO,2,30mmHg,肢体缺血危象,YES tcpO,2,30,药物治疗,DPN,筛查的重要意义,无症状潜伏期,保护性感觉缺失,糖尿病足,截肢,筛查工具,简单化,重复性好,操作性强,可靠度高,常用,DPN,筛查方法,筛查,方法,踝反射,温度觉,音叉振动觉,单丝触压觉,大头针痛觉,神经电生理检查,VPT,测定,量表：,MNSI/TCSS,神经形态学检查,QST,定量感觉检查,膝反射,感觉阈值测定,振动感觉检查（,128Hz,音叉震动觉）,10,克尼龙丝触觉检查,凉、温觉反应检查,糖尿病足的治疗,糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。,然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。,下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,下肢血供的重建方法,1,、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。,2,、下肢动脉旁路移植：包括常规的主,-,髂动脉,-,股,-,腘动脉动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。,3,、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。,4,、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植,+,小腿大隐静脉动脉化等。,创面处理新进展,1.,新型敷料的应用,2.,负压吸引技术,3.,超声清创技术,4.,生物清创技术（蛆虫治疗）,5.,干细胞技术,6.,组织工程技术,新型敷料应用,藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充,体，有助于血液凝血,水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染,伤口,泡沫类敷料：透气性好吸收容量大,水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保,湿,银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进,伤口愈合，伤口的再上皮化作用，,抗炎效果，安全，无过敏,负压创面治疗技术,利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。,负压创面治疗技术,负压引流装置治疗糖尿病足溃疡可能的机制,1.,充分引流,减少细菌的培养基,2.,创面保湿,适度的湿润环境利于创面修复,3.,减轻感染负荷,负压对细菌有抑制作用,4.,促进肉芽组织生长,多种机制作用的结果,5.,刺激产生新生血管,细胞的反应,6.,减轻组织水肿,吸出组织间液，减少乳酸堆积,7.,保护创缘,避免渗出液浸渍,8.,更多的氧、营养物质、生长因子,血供增加,9.,机械作用使组织靠拢产生压迫作用,中医治疗糖尿病足,中医诊断标准：参照,中医病证诊断疗效标准,（国家中医药管理局，南京大学出版社，,1994,年）。,（,1,）有消渴病病史。,（,2,）多发于老年人。,（,3,）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。,（,4,）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。,（,5,）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。,糖尿病足辨证分期治疗,早期：（祛腐阶段）,湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐,清热解毒，利湿消肿,黄连解毒汤合二妙散加味,中期：（生肌阶段）,湿热渐除，阴虚邪瘀,清热养阴，活血化瘀,四妙勇安汤加味,后期：（长皮阶段）,邪去正伤，气血不足,益气养血，活血生肌,八珍汤合补阳还五汤加减,中医特色外治法,1.,未溃期,（,1,）中药熏洗疗法,药物组成：,五藤汤：忍冬藤、夜交藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。,功效：调和气血，疏经通络。,适应症：,糖尿病足未溃期,禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。,操作流程：每日一剂，加水,3000ml,煎煮,20,分钟，取汁,1000ml,，每日一次，睡前泡足。,中医特色外治法,2.,已溃期,（,1,）早期,祛腐阶段,：,湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐,：,创面炎症明显，脓腐严重，分泌物多,a,、进行清创减压，采用蚕食清创术清除局部坏死组织，保持引流通畅；,b,、中药蒲花汤湿敷（蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶）。用法：将以上药物免煎剂各一包加沸水,100ml,，混匀后放至室温，浸泡纱条，于外科清创后，将中药纱条（略拧干无药液滴下即可）敷于创面处，外用无菌纱布包扎。,中医特色外治法,（,2,）,中期：（生肌阶段）,1,、采用祛腐清创术或蚕食清创术清除创面；,2,、中药生肌玉红膏、生肌散外敷创面,中医特色外治法,（,3,）,后期：（长皮阶段）,：,1,、创面常规消毒；,2,、紫草油、地榆油纱条外敷创面，防止粘连，促进创面愈合。,功能康复锻练,适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。,患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高,45,度以上，维持,1,2,分钟，然后下垂,1,2,分钟，再放置水平位,2,分钟。,继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约,20,分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。,谢谢！,