高血压治疗的临床思维1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血压治疗的临床思维文档,高血压治疗的临床思维文档,1,指南对高血压降压药物选择及目标推荐,指南对高血压降压药物选择及目标推荐,2,降压药物治疗目标,我们建议普通高血压病人的血压,（收缩压和舒张压）均应严格控制,在,140/90mmHg,以下。,糖尿病和肾病病人的血压则应降至,140/90mmHg,以下。,老年人降至,150/90mmHg,以下，,如能耐受，还可以进一步降低,。,降压药物治疗目标我们建议普通高血压病人的血压,3,用较小的剂量获最大疗效而不良,反应最小，根据需要逐步加量,24,小时血压平稳在目标水平，降压药,的谷峰比（,T/P,比值）,50%,联合用药是提高达标率、保护靶器官,的重要手段,降压药物治疗原则,用较小的剂量获最大疗效而不良 降压药物治疗原则,4,临床常用五类一线降压药物,利尿剂,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂（,JNC8,不推荐）,临床常用五类一线降压药物利尿剂,5,种类,每天剂量（,mg),常用品种,噻嗪类利尿剂：,氢氯噻嗪,6.25,25,氢氯噻嗪（,25 mg*100,片）,吲哒帕胺缓释片,1.5,纳催离片,（,1.5,mg*10,片）,袢利尿剂：,呋噻米,20,80,呋噻米,（,20 mg*100,片）,保钾利尿剂：,氨苯喋啶,25,100,醛固酮受体拮抗剂：,螺内酯,20,40,螺内酯片,（,20 mg*100,片）,利尿剂,种类每天剂量（mg)常用品种噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪6.25,6,早期是通过排钠利尿,使血容量减少而间接降压,长期用药所致的降压效应,可能与小动脉扩张有关,作,用,机,制,利尿剂,早期是通过排钠利尿作 利尿剂,7,比如美托洛尔和比索洛尔同属-受体阻滞剂，不能联用。,也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留,行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,拉西地平、非洛地平、氨氯地平,510 qd,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；,高血钾,药物治疗开始后病人的随诊,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可,如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用,拜新同控释片（30 mg*7）,和并稳定性心绞痛应选用-受体阻滞剂和,若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。,对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效,血管紧张素转化酶抑制剂,馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。,氢氯噻嗪（25 mg*100片）,氢氯噻嗪（25 mg*100片）,临,床,应,用,可单独用，并更适宜与其他降压药物合用,尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力,衰竭的高血压有较强的降压效应。,利尿剂,比如美托洛尔和比索洛尔同属-受体阻滞剂，不能联用。临可单独,8,不,良,反,应,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠,代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能,减退病人的血尿素氮升高。,变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类,药物与磺胺药交叉变态反应,糖尿病和痛风病人慎用,肾功能不全的病人禁用,禁,忌,症,利尿剂,不 禁 利尿剂,9,利尿剂,作,用,特,点,1,、,噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦,2,、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，,减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药,（,HCTZ 6.2512.5mg),不产生或很少产生代谢,（糖、脂、钾等）方面的不良反应，能增加另一种,药的降压作用。,3,、噻嗪类每天剂量大于,50mg,并不增加降压作用，,而不良反应明显增加。,利尿剂作,10,不能耐受ACEI引起咳嗽的患者,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可,馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。,帝益洛10 mg*14,若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。,2、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，,510 qd,与利尿剂同服时，尤其在先用,同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加，,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,常并存多种危险因素和疾病，靶器官损害重，病死率高。,1、噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦,血管紧张素转化酶抑制剂,在140/90mmHg以下。,510 qd,种类,每天剂量（,mg),常用品种,巯基类：,卡托普利,25,100 tid,羧基类：,贝那普利,2.5,20 bid,洛丁新,10 mg*14,喹那普利,2.5,20 bid,益恒,10 mg*7,赖诺普利,2.5,10 qd,帝益洛,10 mg*14,培哚普利,4,8 qd,雅施达,4mg*14,西拉普利,2.5,10 qd,一平苏,2.5mg*16,膦酸基类：,福辛普利,10,40 qd,蒙诺,10 mg*14,血管紧张素转化酶抑制剂,不能耐受ACEI引起咳嗽的患者种类每天剂量（mg)常用品种巯,11,血管紧张素转化酶抑制剂,临,床,应,用,各种程度高血压均有一定的降压效应,特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、,心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、,肾病的高 血压患者。,血管紧张素转化酶抑制剂临 各种程度高血压均有一定的降压效应,12,血管紧张素转化酶抑制剂,不,良,反,应,咳嗽,高血钾,血管神经性水肿,血管紧张素转化酶抑制剂不,13,血管紧张素转化酶抑制剂,禁,忌,症,高血钾,血肌酐大于,3mg,dl,双侧肾动脉狭窄,孕妇及哺乳期妇女,血管紧张素转化酶抑制剂禁高血钾,14,种类,每天剂量（,mg),我院主要品种,奥美沙坦,傲坦,20 mg*7,氯沙坦,25,100,科素亚,50mg*7,缬沙坦,80,160,厄贝沙坦,150,300,安博维,150mg*7,吉加,150mg*7,替米沙坦,美卡素,80mg*7,邦坦,40mg*6,坎地沙坦,8,32,维尔雅,4mg*14,血管紧张素,受体阻滞剂,贵,种类每天剂量（mg)我院主要品种,15,血管紧张素,受体阻滞剂,临床应用,不能耐受,ACEI,引起咳嗽的患者,同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,不良反应,禁忌症,血管紧张素受体阻滞剂临床应用不能耐受ACEI引起咳嗽的患者,16,肾病的高 血压患者。,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠,2、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药,一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状,“R”型具有较强的肾素缩血管作用，年轻高血压多见，多表现为IDH。,联合用药是提高达标率、保护靶器官,和心衰，甚至心跳停搏。,急性心力衰竭患者慎用,首选 ARB、ACEI必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂,可单独用，并更适宜与其他降压药物合用,面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，,1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,降压药的联合的用药禁忌,帝益洛10 mg*14,最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压,若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。,长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用,长期用药所致的降压效应,钙通道阻滞剂,常用药物,分 类,二氢吡啶类、非二氢吡啶类,拉西地平、非洛地平、氨氯地平,维拉帕米、地尔硫卓。,肾病的高 血压患者。钙通道阻滞剂常用药物分 类 二氢吡啶,17,钙通道阻滞剂,种类,每天剂量（,mg),常用品种,二氢吡啶类：,氨氯地平,2.5,10,络活喜（,5 mg*7,）,施慧达（,2.5 mg*14,）,非洛地平,2.5,20,波依定缓释片（,5 mg*10,）,硝苯地平,10,30,拜新同控释片（,30 mg*7,）,心痛定（,10 mg*100,）,拉西地平,4,8,非二氢吡啶类：,维拉帕米,90,180,维拉帕米（,40 mg*30,）,地尔硫卓,90,360,钙通道阻滞剂种类每天剂量（mg)常用品种二氢吡啶类：氨氯地平,18,钙通道阻滞剂,作,用,机,制,阻滞细胞外钙离子经电压依赖,L,型钙通道,进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，,降低阻力血管的缩血管反应。,钙通道阻滞剂作 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道,19,钙通道阻滞剂,作,用,优,势,老年患者有较好的疗效,高钠摄入不影响降压疗效,非甾体类抗炎药物不干扰降压作用,在嗜酒的患者也有显著降压作用,长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用,钙通道阻滞剂作老年患者有较好的疗效,20,钙通道阻滞剂,临,床,应,用,尤其适用于老年人收缩期高血压,可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压,对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效,钙通道阻滞剂临尤其适用于老年人收缩期高血压,21,钙通道阻滞剂,不,良,反,应,面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，,也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留,不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏,传导阻滞患者,禁,忌,症,钙通道阻滞剂不 面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，不宜用在,22,受体阻滞剂,常用药物,分 类,1,受体阻滞剂,非选择性,（,1,与,2,）受体阻滞剂,兼有,受体阻滞作用的,受体阻滞剂,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、,卡维洛尔、拉贝洛尔。,受体阻滞剂常用药物分 类 1受体阻滞剂 美托洛尔,23,受体阻滞剂,种类,每天剂量（,mg),主要不良反应,受体阻断剂：,普奈洛尔,30,90,普奈洛尔,10mg*100,美托洛尔,50,100,贝他乐克,50 mg*20,贝他乐克缓释片,95mg,阿替洛尔,12.5,50,索他洛尔,伟特,80 mg*24,比索洛尔,2.5,10,康忻片（,5 mg,）,、,受体阻断剂：,拉贝洛尔,200,600,卡维地洛,12.5,50,达利全,25mg*10,受体阻滞剂种类每天剂量（mg)主要不良反应受体阻断剂：,24,我们建议普通高血压病人的血压,3、强化各种改善生活方式的措施,药物治疗开始后病人的随诊,1、占全部高血压病人群10%15%。,ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进,我们建议普通高血压病人的血压,血肌酐大于3mgdl,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,受体阻滞剂降压作用缓慢，12周起作用,改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂,其抗高血压作用,2、美国学者分为“V”型 钠容量依赖性高血压患者，血浆肾素水平偏低 多为盐敏感性高血压和老年患者。,药物治疗开始后病人的随诊,延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或-阻滞剂,抵消后者引起的心动过速不良反应；,ACEI,ARB,CCB 利尿剂。,对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效,的谷峰比（T/P比值）50%,3、治疗非药物治疗改变生活方式。,拜新同控释片（30 mg*7）,白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但24小时动态血压监测时血压正常。,受体阻滞剂,作,用,机,制,中枢作用 通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用,阻断突触前膜,受体 阻断突触前膜,2,受体，抑制正反,馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。,抑制肾素的释放 通过其,受体阻断作用抑制肾素释放，,阻碍肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统对血压的调节而发挥,其抗高血压作用,降低心输出量阻断心肌,1,受体抑制心肌收缩性、减慢,心率、心排出量下降，降低血压,我们建议普通高血压病人的血压受体阻滞剂作 中枢作用 通过,25,受体阻滞剂,临,床,应,用,受体阻滞剂降压作用缓慢，,1,2,周起作用,对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏,高者疗效较好,对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳,对老年人高血压疗效相对较差,受体阻滞剂临 受体阻滞剂降压作用缓慢，12周起作用,26,受体阻滞剂,不,良,反,应,（,1,）,一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状,心血管反应：,1,）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导,完全阻滞以致心脏骤停,2,）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷,皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛,行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。,受体阻滞剂不 一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症,27,受体阻滞剂,不,良,反,应,（,2,）,诱发或加剧支气管哮喘,对糖脂代谢的影响,1,）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖,和延长降糖治疗过程中的低血糖。,2,）长期、大剂量使用可对脂代谢产生,影响，使,HDL,，,TG,HDL,反跳现象。,受体阻滞剂不 诱发或加剧支气管哮喘,28,受体阻滞剂,禁,忌,症,病态窦房结综合征、房室传导阻滞、,急性心力衰竭患者慎用,支气管哮喘、外周血管病患者禁用,受体阻滞剂禁 病态窦房结综合征、房室传导阻滞、,29,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势,预防卒中：,ARB,优于,-,阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂,预防心衰：利尿药优于其他类,延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：,ACEI,或,ARB,优于其他类,改善左心室肥厚：,ARB,优于,-,阻滞剂,延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或,-,阻滞剂,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 预防卒中：ARB优于,30,JNC8指南对降压治疗方案调整推荐,JNC8指南对降压治疗方案调整推荐,31,降压药的联合的用药,“,20/10,”,法则,规律、足量使用任何一种降压药可使,SBP/DBP,分别下降,20/10mmHg,（,WHO/ISH,）单药治疗只能使小部分患者血压达标，,60%-70%,的高血压病人需要联合用药，约,30%,患者,需要,3,种降压药物,降压药的联合的用药“20/10”法则,32,降压药的联合的用药,“,HOT,”,研究观察中重度,18790,例高血压病人，单一用药由,最初,63%,变至最后的,33%,，而联合用药由,37%,到,67%,，降压,有效率也由最初的,42%-50%,升至,93%,。,2003,年,JNC-7,指出：如血压比目标血压,20/10mmHg,，建议,初始治疗即采用两种药物联合。,联合应用,3,种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的,联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。,降压药的联合的用药“HOT”研究观察中重度18790例高血压,33,降压药的联合的用药,增强疗效,-,降低不良反应是联合用药的核心原则。,ACEI/ARB,与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症,和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用,-,受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加，,前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高,治疗冠心病疗效,-,受体阻滞剂与,1,受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能,抵消后者引起的心动过速不良反应；,1,受体阻滞剂抵消,-,受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。,降压药的联合的用药增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则,34,降压药的联合的用药,小剂量联合原则,所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物,的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。,降压药的联合的用药小剂量联合原则,35,降压药的联合的用药禁忌,同类药物不宜联用,比如美托洛尔和比索洛尔同属,-,受体阻滞剂，不能联用。,必要时二氢吡啶类,CCB,同非二氢吡啶类,CCB,可联用。,降压药的联合的用药禁忌同类药物不宜联用,36,降压药的联合的用药禁忌,-,受体阻滞剂不宜与下列药物联用,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可,乐定可能导致,-,受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑,血管意外,与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可,诱发心衰和体位性低血压。,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,和心衰，甚至心跳停搏。,降压药的联合的用药禁忌-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,37,降压药的联合的用药禁忌,两种抑制中枢的复方降压制剂,如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用,降压药的联合的用药禁忌两种抑制中枢的复方降压制剂,38,可能不适当的降压药联合应用,ACEI,和,-,受体阻滞剂,虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上,这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。,-,受体阻滞剂使,ACEI,底物减少，可能抵消,ACEI,或,ARB,降压,作用。,ACEI,抑制,Ang,行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑,制的负反馈减弱，部分抵消,-,受体阻滞剂抑制肾素作用。,可能不适当的降压药联合应用ACEI和-受体阻滞剂,39,可能不适当的降压药联合应用,CCB,和利尿剂,CCB,在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用,CCB,基础上加服利尿剂降压效果无协同。,但是对于老年病人，由于,RAS,反应迟钝，多为低肾素型高血压,病，对,CCB,和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压,作用。,非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降,压作用,可能不适当的降压药联合应用CCB和利尿剂,40,可能不适当的降压药联合应用,ACEI,和,ARB,都阻断,RAS,，协同作用小,严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。,JNC8,不推荐联合应用,可能不适当的降压药联合应用ACEI和ARB,41,个体化的降压治疗,脑,血,管,病,可选用,ARB,、长效钙拮抗剂、,ACEI,或利尿剂；,单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。,个体化的降压治疗脑可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿,42,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,临床常用五类一线降压药物,降低阻力血管的缩血管反应。,降压药的联合的用药禁忌,但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压,昼夜节律异常，易发生体位性低血压合并晨峰高血压。,降压药物治疗目标,2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压大于140/90mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。,如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可,JNC8指南对降压治疗方案调整推荐,延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类,改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂,降低阻力血管的缩血管反应。,3、强化各种改善生活方式的措施,通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物,指南对高血压降压药物选择及目标推荐,氢氯噻嗪（25 mg*100片）,510 qd,血肌酐大于3mgdl,冠,心,病,和并稳定性心绞痛应选用,-,受体阻滞剂和,长效钙拮抗剂、,ACEI,。,急性冠脉综合征时选用,-,阻滞剂和,ACEI,发生过心肌梗死应选用,ACEI,和,-,受体阻滞,剂和醛固酮拮抗剂。,个体化的降压治疗,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞冠和并稳,43,糖,尿,病,通常在改善生活行为基础上需用,2,种降压药物,合用；,首选,ARB,、,ACEI,必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂,-,阻滞剂。,ACEI,和,ARB,能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进,展，改善血糖的控制。,个体化的降压治疗,糖 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物个体化的降压治疗,44,波依定缓释片（5 mg*10）,2、监测血压及危险因素,中青年发生率高，好发年龄3549岁。,（HCTZ 6.,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,如能耐受，还可以进一步降低。,糖尿病和肾病病人的血压则应降至,的谷峰比（T/P比值）50%,可能不适当的降压药联合应用,诱发或加剧支气管哮喘,帝益洛10 mg*14,如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用,“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由,1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导,有吸烟，酗酒，缺乏锻炼者。,510 qd,奥美沙坦,2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压大于140/90mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。,所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,慢,性,肾,功,衰,竭,通常需要,3,种或,3,种以上降压药物联用方,能达到目标水平；,ACEI,或,ARB,在早、中期能延缓肾功恶化，,重度病人可能须合用袢利尿剂。,个体化的降压治疗,波依定缓释片（5 mg*10）慢 通常需要3种或3种以上降压,45,处理难治的高血压,转到高血压专科治疗,1,、每,6,个月随诊一次,2,、监测血压及危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,1,、每,3,个月随诊一次,2,、监测血压及各种危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,1,、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗,2,、减少剂量，加用另一类药物,1,、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物,2,、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药,3,、更加积极认真地改变生活方式,中危及低危,高危及很高危,有明显副作用,治疗,3,个月后未达到降压目标,治疗后达到降压目标,开始抗高血压药物治疗,药物治疗开始后病人的随诊,处理难治的高血压1、每6个月随诊一次1、每3个月随诊一次1,46,特殊高血压类型,单纯收缩期,高血压,单纯舒张期高血压,白大衣高血压,隐匿性高血压,H,型高血压,特殊高血压类型单纯收缩期高血压,47,单纯收缩期高血压,多见于高龄患者，脉压增大。,昼夜节律异常，易发生体位性低血压合并晨峰高血压。,常并存多种危险因素和疾病，靶器官损害重，病死率高。,选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。,ACEI,ARB,CCB,利尿剂。,注意测量坐位，立位血压，警惕直立性低血压。,对未控制的非杓性高血压的治疗采取夜间睡前服药。,单纯收缩期高血压多见于高龄患者，脉压增大。,48,单纯舒张期高血压,1,、占全部高血压病人群10%15%。中青年发生率高，好发年龄3549岁。随年龄增长发病率降低。年轻男性，肥胖，睡眠呼吸障碍者。有吸烟，酗酒，缺乏锻炼者。,2,、美国学者分为“,V,”型 钠容量依赖性高血压患者，血浆肾素水平偏低 多为盐敏感性高血压和老年患者。“,R,”型具有较强的肾素缩血管作用，年轻高血压多见，多表现为,IDH,。,3,、治疗非药物治疗改变生活方式。药物治疗年轻患者首选,ACEI/ARB,CCB,，老年患者首选,CCB,利尿剂,单纯舒张期高血压1、占全部高血压病人群10%15%。中青年,49,白大衣高血压,白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但24小时动态血压监测时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升。,中国的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg，并且白昼动态血压收缩压小于135mmHg舒张压小于85mmHg。,2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压大于1,40,/,90,mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。,白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量,50,隐蔽性高血压,压监测发现白昼平均血压水平升高（,135/85,毫米汞柱）。这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病患者、代谢综合征患者，以及诊所测血压在正常高值者。,若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。隐蔽性高血压预后较差，可能被忽视，因此应实施积极降压治疗隐蔽性高血压又称“逆白大衣高血压”或被掩盖的高血压，是指诊室内测量的血压正常，而动态血压异常。,隐蔽性高血压压监测发现白昼平均血压水平升高（135/85毫,51,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可,-受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压,能达到目标水平；,一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状,尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力,帝益洛10 mg*14,长期用药所致的降压效应,用较小的剂量获最大疗效而不良,2003年JNC-7指出：如血压比目标血压20/10mmHg，建议,衰竭的高血压有较强的降压效应。,但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压,前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高,帝益洛10 mg*14,不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏,有吸烟，酗酒，缺乏锻炼者。,1、占全部高血压病人群10%15%。,的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。,影响，使HDL，TGHDL,和并稳定性心绞痛应选用-受体阻滞剂和,2、减少剂量，加用另一类药物,血管紧张素转化酶抑制剂,初始治疗即采用两种药物联合。,若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用,皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛,高钠摄入不影响降压疗效,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,2、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，,乐定可能导致-受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑,心率、心排出量下降，降低血压,的谷峰比（T/P比值）50%,2、监测血压及各种危险因素,JNC8指南对降压治疗方案调整推荐,2、美国学者分为“V”型 钠容量依赖性高血压患者，血浆肾素水平偏低 多为盐敏感性高血压和老年患者。,2、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，,与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞,病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠,必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。,谢谢观看！,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用血管紧张素转化酶抑制剂谢谢观,52,