发育性髋关节脱位课件

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,发育性髋关节脱位,1,发育性髋关节脱位1,发育性髋关节脱位的内容,1.,基本概念,2.,疾病概述,3.,临床表现及检查法,4.,不同年龄治疗方案的选择,2,发育性髋关节脱位的内容1.基本概念 2.疾病概述 3.临床表,发展史,DDH,CDH,Klisic,于,1989,年建议使用,DDH,（,Developmental Dislocation of the Hip,），因为该病呈现一种动态发育异常，可能会随着婴儿生长发育好转或加重，因此脱位并不真正是先天性的。,Congenital Dislocation of the Hip,3,发展史DDHCDHKlisic于1989年建议使用DDH（D,基本概念,1.Perkin,象限：,Perkin,象限,：,两侧髋臼中心（,y,形软骨）连一直线，称为,H,线，再从髋臼外缘向,H,线做垂线（,p,），将髋关节分为四个象限。,髋臼指数,：,从髋臼外缘向髋臼中心连线与,H,线相交所形成的锐角。,（,2025,），步行后减小，,12,岁时,15,4,基本概念1.Perkin象限：Perkin象限：两侧髋臼中心,基本概念,CE,角,：中心边缘角，即过股骨头中心点的,yy”,垂线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角，正常,25,。髋臼发育不良或半脱位,(,阴道顺产。,5.,生活习惯、环境因素：背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高。,7,疾病概述1.先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。2.遗传,病因分类,1,髋臼发育不良：以,X,线髋臼指数增大为指征。,2,髋关节半脱位：股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，髋臼指数增大。,3,髋关节脱位：临床上分为,3,度。,8,病因分类1髋臼发育不良：以X线髋臼指数增大为指征。2髋关节半,病例展示,A,右髋关节脱位、左髋发育不良,B,双髋关节半脱位,注：髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是独立类型，可长期存在。,9,病例展示A 右髋关节脱位、左髋发育不良B 双髋关节半脱位,脱位分度,度,度,度,股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平,股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘部位,股骨头位于髂骨翼部位,度,股骨头位于骶髂关节水平,脱位分度,10,脱位分度度度度股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平股骨头,A,双侧髋关节,度,脱位,B,右侧髋关节,度脱位,脱位分度图示,11,A 双侧髋关节度脱位B 右侧髋关节度脱位脱,DDH,的,Tonnis,分型,、,度为半脱位，,、,度为全脱位。,12,DDH的Tonnis分型、度为半脱位，、度为全脱位。,临床表现及检查,患者的体征取决于年龄以及脱位类型。,新生儿期检查方法,1.,外观、皮纹 大小腿与对侧不对称，臀部宽，,腹股沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹,不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外旋。,2.,股动脉搏动减弱。,3.Allis,征或,Galeazzi,征,新生儿平卧，,屈膝,85 90,，双足平放床上，两踝靠拢，,双膝不等高。,13,临床表现及检查患者的体征取决于年龄以及脱位类型。13,4.Barlow,试验,(,弹出试验,),患儿仰卧，双髋双膝屈曲,90,，拇指于小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，去掉压力，股骨头自然弹回髋臼内。,5.Ortolani,征（外展试验）,患儿仰卧，双髋双膝屈曲,90,，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，外展受限而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外展至一定程度突然弹跳，则外展可达,90,，称,Ortolani,征阳性，是,最可靠,体征。,临床表现及检查,14,临床表现及检查14,较大儿童的检查：,除上述,Allis,征及外展试验尚需以下检查。,1.,跛行步态 单侧脱位,跛行，双侧脱位,鸭步，臀部后突。,2.,套叠试验 平卧，屈髋屈膝,90,，一手握住膝关节，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。,3.Nelaton,线 髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为,Nelaton,线，脱位时大转子在此线之上。,临床表现及检查,15,较大儿童的检查：除上述Allis征及外展试验尚需以下检查。,临床表现及检查,4.Trendelenburg,试验,（特伦德伦堡步态）小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降,。,16,临床表现及检查4.Trendelenburg试验（特伦德伦堡,影像学检查,1.,超声：小于,6,月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，,x,线平片不能显示，超声可做形态学评估。优点：追踪髋关节的发育情况，减少排,x,片的次数，早期发现治疗失败的病例。缺点：费用高，可行性有限，特异性和敏感性差，可能造成对正常髋的过度治疗。,2.X,线：股骨头近端骨化中心出现（,46,月龄），即可推荐。,X,线检查是明确诊断的,最简便而有效,的方法，并且可以观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况。,17,影像学检查1.超声：小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，x,3.MRI,：能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆韧带、盂唇等的情况。,4.CT:CT,平扫,+,三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈干角。,影像学检查,18,3.MRI：能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆,治疗方案,治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。,保守治疗,出生,6,个月,718,个月,治疗黄金时段，依从性好，并发症少,闭合复位，人类位、蛙式位石膏固定,19,治疗方案治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，,18,个月,-8,岁,2,岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术,。,目前，国际通用的一期手术治疗；切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。,8,岁以上,手术治疗,治疗方案,20,18个月-8岁2岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开,出生至,6,个月,Pavlik,吊带,:,适应症：,新生儿期髋关节发育不良，,16,个月髋关节脱位或半脱位。如,Ortolani,征阳性，,Pavlik,吊带维持髋关节屈曲,100,110,，外展,20,50,。,24,小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期,B,超检查，间隔,1,2,周。动态调整吊带，治疗,13,周患髋稳定，继续穿戴,6,周。然后使用外展支具至髋臼指数,20,。,禁忌症：,主要肌群失衡，关节僵硬，关节松弛征；吊带治疗,34,周，髋关节未能复位者。,并发症：,股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。,21,出生至6个月Pavlik吊带:适应症：新生儿期髋关节发育不良,7-18,个月,闭合复位,+,内收肌松解切断,+,蛙式石膏固定术：,全麻后在,C,臂透视下行髋关节透视，将股骨头复位至髋臼内，内收肌切断后将髋置于外展位，保持股骨头不脱位，于髋关节外展,90,，屈曲,100,的位置给予石膏固定治疗。,闭合复位石膏固定,22,7-18个月闭合复位+内收肌松解切断+蛙式石膏固定术：闭合复,固定时间：,蛙式位三个月,内旋外展位三个月,内旋外展位（解放膝关节）三个月,7-18,个月,23,固定时间：7-18个月23,8,岁以内,手术治疗：方法很多。,Salter,截骨术,Pemberton,截骨术,Steel,截骨术,Ganz,截骨术,Dega,截骨术,Chiari,截骨术,造盖术,如何选择？,Salter,截骨术,Pemberton,截骨术,Chiari,骨盆内移,截骨术,24,8岁以内手术治疗：方法很多。如何选择？Salter截骨术Pe,如何选择骨盆截骨术的术式？,术前应了解的情况：,1,、双髋,X,线平片、,CT,及三维重建,;,2,、测量：髋臼指数、,CE,角、前倾角、颈干角、脱位的高低；,3,、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；,4,、髋关节活动度；,5,、复位的难易程度；,6,、正确估计头臼之间的关系；,7,、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：,5,岁以下塑形能力强，,8,岁接近极限。,25,如何选择骨盆截骨术的术式？术前应了解的情况：25,仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯以髋臼的指数大小为指证，髋臼浅且陡直，真假臼延续无明显界限。,臼大头小型适于,Dega,截骨术或者,Pemberton,截骨术；,髋臼短而浅但股骨头相对较大适于三联截骨术、,Chiari,截骨术,如何选择骨盆截骨术的术式？,26,仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯以髋臼的指,术前准备：牵引,OR,不牵引,北美儿童矫形外科学会的调查显示,95,的专家主张使用牵引。,一般认为，术前骨牵引可以减轻软组织挛缩，降低股骨头的位置，有利于手术复位和保全手术后关节功能。但术前骨牵引造成的住院天数及费用增加却未引起足够的重视，其效果也少有评价报道。,1.,儿童髋关节脱位的治疗采用或不采用术前骨牵引总体疗效无明显差异,1,。,2.,一期联合手术没有术前牵引治疗年龄较大的孩子,DDH,是有效的,并且有较低的并发症率,但牵引与不牵引放射学没有差别,2,。,牵引尤其是骨牵引不适宜需要股骨短缩的年长儿童，因为牵引和股骨短缩的目的都是将向外上方移位的股骨头牵拉到髋臼或髋臼以下水平，以得到轻柔髋关节复位的目的。,第七届全国小儿骨科学术会议制定的,DDH,治疗指南,：,术前不需要牵引。,1.,杨杰,陈博昌,冯林,术前骨牵引在大年龄儿童髋关节脱位手术治疗中的作用研究,.,临床小儿外科杂志,2008(4):,第,43-45,页,.,2.Tezeren G,Tukenmez M,Bulut O,et al.,One-stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental dislocation of the hip in older children.J Orthop Surg 2006.14(3):p.259-64.,27,术前准备：牵引 OR 不牵引 北美儿童矫形外科学,28,28,髋关节周围截骨术,(Pemberton),Pemberton,适应症：,1,、,2,岁以上到,Y,形软骨未闭合前均可采用此手术；,2,、髋臼严重发育不良或较重发育不良，头臼仍相适应、髋臼角小于,50,度；,3,、此术式改变髋臼前外侧方向、影响屈曲功能，术后最多屈曲,120,度。故术前髋关节活动度尤其屈髋活动要好。,4,、此术式改变髋臼方向、臼容积变小，使得股骨头不能中心复位。故头臼不称、头大臼小者不适宜。,29,髋关节周围截骨术(Pemberton)Pemberton适,Salter,截骨术：,适应症：,1,、年龄：,1.5,6,岁；青少年半脱位。,2,、髋臼指数少于,40,度（,Salter,截骨只能矫正,15,度）。,3,、关节活动正常，尤其屈曲活动。,30,Salter截骨术：适应症：30,Chiari,骨盆内移截骨术：,适应症：,1,、适应于大龄（,7,岁以上）、髋臼指数较大的髋关节脱位。,2,、股骨头大，髋臼小，头臼不称不宜,Salter,截骨的,7,岁以下患者。,3,、其它术式失败者。,手术技巧：,1,、切口：改良,Smith-Peterson,；,31,Chiari骨盆内移截骨术：适应症：手术技巧：31,切开缝匠肌和阔筋膜张机间的深筋膜，保护股外侧皮神经,“,L,”形切开关节囊,Chiari,骨盆内移截骨术：,32,切开缝匠肌和阔筋膜张机间的深筋膜，保护股外侧皮神经“L”形切,在髋臼上缘，关节软骨上方,15mm,处向内上,15,倾斜插入骨刀,2.,截骨线起点尽量靠近髋臼的上缘，切勿过高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼；,用撑开器在前面撑开截骨面,Chiari,骨盆内移截骨术：,33,在髋臼上缘，关节软骨上方15mm处向内上15倾斜插入骨刀用,股骨头及髋臼内移,自髂嵴外上边缘穿过截骨线向髋臼上缘钻孔,Chiari,骨盆内移截骨术：,34,股骨头及髋臼内移自髂嵴外上边缘穿过截骨线向髋臼上缘钻孔Chi,手术技巧,3,、截骨线要有向下,10,度的倾斜，这样内移后截骨近端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖；,4,、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。,5,、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜剥离器保护，否则会损伤血管神经。,35,手术技巧3、截骨线要有向下10度的倾斜，这样内移后截骨近端形,病例分析,术后处理：,1,、髋关节于外展位固定六周；,2,、固定,6,周后去石膏，禁负重功能训练；,3,、术后,3,个月拍片复查股骨头有无缺血及截骨端的愈合情况，决定是否负重；,4,、术后半年、一年各复查一次。,36,病例分析术后处理：36,8,岁以上,复位可能性较小，及时积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限。,而对于,10,岁以后的青少年，只能做原地臼盖稳定髋关节或,Shanz,截骨术改善步态。双侧脱位者，多不主张手术。,37,8岁以上复位可能性较小，及时积极治疗，髋关节补救性手术，相当,谢谢,38,谢谢38,