eCASH的临床实践-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,eCASH,的临床实践,eCASH的临床实践,1,eCASH,：,earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare.,通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。,由欧洲重症监护医学会（,ESICM,）前主席,Jean LouisVincent,教授领导的小组提出,eCASH：earlyComfortusingAnal,2,为何说,eCASH,前途光明？,首次提出镇静镇痛整合概念框架,镇痛是一个合理的起点,强调避免不必要的过度镇静,以患者为中心：站在了生物,-,心理,-,社会医学模的制高点,为何说eCASH前途光明？首次提出镇静镇痛整合概念框架,3,The eCASH conception,The eCASH conception,4,“,Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right,”,接受疼痛处理是一项基本人权,蒙特利尔宣言,PAIN152,（,2011,）,2673-2674,Pain is the fifth vital sign!,疼痛是第五生命体征！,Analgesia First,“Access to Pain Management Is,5,镇痛的重要性,镇痛的重要性,6,忍受不了怎么办？,No place is more phobio than ICU,没有哪个地方比,ICU,更恐怖了,忍受不了怎么办？No place,7,疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,痛觉的传导,疼痛外周神经元背角脊根神经节传入调制外周伤害感受器损伤痛觉的,8,多模式镇痛（,Multimodal analgesia,）,也称多模式互补镇痛,联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协同或相加的药理效应，从而以小剂量获得增强的镇痛效果，并减轻副作用,多模式镇痛（Multimodal analgesia）,9,疼痛,NSAIDs,抑制,COX,过量,表达降低中枢敏化,损伤,阿片类药物,与阿片受体结合,产生中枢镇痛作用,NSAIDs,抑制,COX,过量,表达降低外周敏化,硬膜外阻滞,或其它局部麻醉技术,多模式镇痛的理论基础,疼痛NSAIDs抑制COX过量损伤阿片类药物NSAID,10,Neuraxial,Intrathecal,Epidural,Peripheral Nerve Block,Peripheral Nerve Blocks,Transversus Abdominis Plane Block,Paravertebral Block,Local infiltration,Intra-articular,Incisional,Systemic,Acctaminophen;NSAIDS/COX2-Selective;,Gabapentinoids;Ketamine;Lidocaine;2 agonists;Magnesium;Dexamethasone,Multimodal,Analgesia,NeuraxialPeripheral Nerve Bloc,11,eCASH,：系统评估镇痛药需求,举例,可能的治疗方法,原有慢性疼痛,/,镇痛需求,Pre-existing chronic pain or analgesia requirement,慢性神经病理性疼痛,继续用慢痛药物（加巴喷丁、阿米替林）,阿片类药物成瘾,继续或启用长效药物、考虑类阿片药物,与急性疾病相关的疼痛,Acut illness-related pain,肌肉、骨胳损伤、手术、内脏和炎症性疼痛,间断,/,连续阿片药物（,PCA,最佳）、类阿片药、辅助镇痛药、镇痛性镇静药,与持续,ICU,治疗相关的疼痛,Continuous ICU treatment-relared pain,气管内导管、机械通气、压疮、理疗、关节固定,间断,/,连续阿片药物、类阿片药、镇痛性镇静药,与间断操作相关的疼痛,Intermittent procedural pain,置引流管、胸部理疗、间歇肌肉,/,皮下给药,分次用阿片类药、局麻药,eCASH：系统评估镇痛药需求举例可能的治疗方法原有慢性疼痛,12,The eCASH conception,The eCASH conception,13,Sadatives minimised and targeted,轻度靶向镇静,保持患者处于平静，舒适和合作的状态（,3C,规则）,患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与物理和,/,或职业治疗；允许在没有打扰情况下过渡到睡眠状态。,大致相当于,RASS,得分,-1,或,0,分。,Sadatives minimised and target,14,触觉丧失,呼吸抑制,膈肌功能障碍,心肌抑制和血液动力学不稳定性,微血管改变,改变肠功能,-,肠梗阻,气道（微）抽吸,增加肺炎的风险,增加血栓性静脉炎的风险,褥疮溃疡的风险,谵妄,ICU,综合征,外周肌肉无力,免疫抑制,长期机械通气,住院时间延长,永久性认知缺陷,慢性心理疾病,深度镇静的问题,触觉丧失褥疮溃疡的风险 深度镇静的问题,15,Moderate or deep sedation remains relevant for some situations:,Severe respiratory failure with ventilator-patient dyssynchrony,Patients receiving neuromuscular blocking agents,Status epilepticus,Surgical conditions necessitating stict immobililization,Severe brain injury with intracranial hypertension,Moderate or deep sedation rema,16,中,/,重度镇静并非毫无用处,活动性癫痫者,严重脑外伤有颅内高压者,接受治疗性低温者,机械通气人机不协调者,严重,ARDS,：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高,PEEP.,任何接受肌松药治疗者,过去,24,小时内发生心肌缺血者,需严格制动的操作,酒精和安定等撤退时兴奋躁动,Avoid unjustified deep sedation!,中/重度镇静并非毫无用处活动性癫痫者Avoid unjust,17,The eCASH conception,The eCASH conception,18,Human person/family centred care,以患者及家属为中心的照护,是生物,-,心理,-,社会医学模的要求,是,eCASH,的核心要素,Human person/family centred ca,19,对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括,是在不同深色会经济法发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学所遇问题的思考,医学模式的核心思想是医学观，主要研究医学的属性、职能、结构和发展规律,现代医学，已经由生物医学模式转变为生物,-,心理,-,社会医学模式,医学模式,对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括医学模式,20,人是三种属性的统一体，生物的、心理的和社会的,健康不仅是生物学过程，而且有心理和社会因素,不仅要重视人的生物生存状态，更重视人的社会存在状态，在更高层次上实现对人的尊重,从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的理论和诊疗方法,对医护人员的要求：,不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理,不仅关心患者个体，还关心患者家属及其后代，关心社会,生物,-,心理,-,社会医学模式的主要思想,人是三种属性的统一体，生物的、心理的和社会的生物-心理-社会,21,Patient-centred care,a core component of eCASH,Frequent and appropriate communication,Explanations,of,the,care,components,Time and space orientation,Noise reduction,Avoidance of unnecessary restraints,Sleep promotion at night,Physical activity early/early mobilization,Mental stimulation,Occupational therapy including cognitive training,强调人文关怀，关注患者的远期结局！,有效沟通,操作治疗时予以解释,改善环境,减少噪音,避免不必要的约束,促进睡眠,早期活动,认知训练,Patient-centred care,a core,22,关注,PICS,（,post-intensive care syndrome,）,描述疾病后新发或加重，并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状况损害,发生于存活的患者（,PICS,），也见于其家庭成员（,PICS-F,）,ICU 后综合征（PICS）,家庭（PICS-F）,存活患者（PICS）,精神健康损害,焦虑/ASD,PTSD,精神健康损害,焦虑/ASD,PTSD,认知损害,执行功能,记忆,躯体损害,肺,神经肌肉,关注PICS（post-intensive care syn,23,ABCDEFJHI,策略,A,：疼痛的评估预防和处理,B,：每日唤醒和自主呼吸实验,C,：镇痛药和镇静药的选择,D,：谵妄评估预防和处理,E,：早期活动和锻炼,F,：家庭介入和鼓励,G,：良好交流,H,：有利恢复的环境,I,：记录,ICU,日志,ABCDEFJHI策略,24,eCASH,流程图,eCASH流程图,25,“那管得了那么多，把人救活就行啦！”,“好死不如赖活着！？”,Not just to survive,but THRIVE!,“不死还要活得好！”,“那管得了那么多，把人救活就行啦！”Not just to,26,