遵循行业标准的导管维护实践--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,CNP17-D0015,仅供内部使用,遵循行业标准的导管维护实践,共同守护生命线,1,ppt课件,内容,输液及并发症现状,实现符合标准的最佳临床实践,专科临床特点及导管维护需求,仅供内部使用,2,ppt课件,国内输液现状,这样的场景，,我们并不陌生,仅供内部使用,3,ppt课件,静脉输液并发症发生率,*,资料来源：,Webster,J.,et al.,Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement:randomised controlled trial.BMJ,2008.337:p.a339.,Maki,D.G.,D.M.Kluger,and C.J.Crnich,The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices:a systematic review of 200 published prospective studies.Mayo Clin Proc,2006.81(9):p.1159-71.,Napalkov P et al.Incidence of catheter-related complications in patients with central venous or hemodialysis catheters:a health care claims database analysis.BMC Cardiovascular Disorders 2013,13:86,Rickard,C.M.,et al.,Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters:a randomised controlled equivalence trial.Lancet,2012.380(9847):p.1066-74.,Malyon,L.,et al.,Peripheral intravenous catheter duration and failure in paediatric acute care:A prospective cohort study.Emerg Med Australas,2014.26(6):p.602-8.,Jumani,K.,et al.,Risk factors for peripherally inserted central venous catheter complications in children.JAMA Pediatr,2013.167(5):p.429-35.,仅供内部使用,并发症直接影响患者安全、疗效及生活品质,4,ppt课件,治疗静脉输液并发症的单例处置成本（美元）,资料来源：,Stevens V.Inpatient costs,mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-associated bloodstream infections.Clin Microbiol Infect.2014 May;20(5):O318-24,Goudie,A.,et al.,Attributable cost and length of stay for central line-associated bloodstream infections.Pediatrics,2014.133(6):p.e1525-32.,All costs converted to 2015 USD,all catheter placement have the same cost$50(Equipment cost:$34;labor cost:$16);Cost estimates on the high end include the labor cost of catheter removal which is approximately of the labor cost of catheter placement,All costs converted to 2015 USD,all catheter placement have the same cost.PICC:$555(Equipment cost:$178,chest radiograph/report:$135,labor cost:$242);CVC:$712(Equipment cost:$163,chest radiograph/report:$135,labor cost(physician):$414),from Goff,D.A.,et al.,Resource utilization and cost of inserting peripheral intravenous catheters in hospitalized children.Hosp Pediatr,2013.3(3):p.185-91;Cost estimates on the high end include chest radiograph and the labor cost of catheter removal which is approximately of the labor cost of catheter placement,仅供内部使用,并发症会,造成,额外的医疗成本及医患矛盾,5,ppt课件,外周静脉置管风险因素复杂,多种,因素可影响及导致留置失败,资料来源：,Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.1,仅供内部使用,6,ppt课件,内容,输液及并发症现状,实现符合标准的最佳临床实践,专科临床特点及导管维护需求,仅供内部使用,7,ppt课件,每日评估对每个外周和非隧道式中心血管通路装置,(CVAD),的临床需求,1,当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应拔除血管和通路装置,(VAD),2,血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留置时间,3,外周静脉短导管：至少每,4,小时检查一次；对于危重症,/,镇静患者，应每,1-2,小时检查一次；新生儿,/,儿童患者应每小时检查一次；进行发疱剂药物输液时检查频率应更高,4,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,44.,血管通路装置,(VAD),的拔除，标准,44.1,2016INS,输液治疗实践标准,44.,血管通路装置,(VAD),的拔除，标准,44.2,2016INS,输液治疗实践标准,44.,血管通路装置,(VAD),的拔除，标准,44.3,2016INS,输液治疗实践标准,41.,血管通路装置,(VAD),的评估、护理和更换敷料，实施细则,C2,INS,是,美国静脉输液护理学会的英文缩写,仅供内部使用,留置天数不再作为血管通路装置的去除标准，并对日常评估提出更具体的要求,随着导管留置时间的延长，导管的日常评估及维护,更加,重要！,8,ppt课件,评估,置入导管时，通过抽回血和冲管确定置入静脉；,通畅的导管冲管时不应有阻力；,冲管,多组药物连续输注间隙，通过冲管预防不同药物间的配伍禁忌及可能导致的药物沉淀；,抽血后，冲洗清除导管内残余血液；,封管,输液完成后，通过冲管清除导管内残留药物；,封管并确保导管通畅，以便后续药物治疗实施；,冲管与封管是两个独立的步骤,践行,A-C-L,*,是规范化冲封管操作的基础,资料来源：,Principles of Flushing Vascular Access Devices,wrote by Lynn Hadaway,，,1996,仅供内部使用,9,ppt课件,冲管与封管是独立的两个步骤,生理盐水 给药 生理盐水,生理盐水 给药 生理盐水 肝素,SAS,无需使用肝素封管,SASH,需要使用肝素封管,仅供内部使用,10,ppt课件,冲洗液体种类,冲洗液体量,选择,准备,给药,处置,冲洗,液体配制,冲洗技术,废弃物处理,导管维护过程中工具的合理选择直接影响临床效果，冲封管是预防输液相关并发症的必要,步骤,在每次输液之前，应冲洗血管通路装置,(VAD),并抽回血，以评估导管功能，预防并发症；,在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，从而减少不相容药物相互接触的风险；,输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。通过选择不同类型的封管液，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染,(CR-BSI),的风险；,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,40.,冲管和封管，标准,1.2.3,仅供内部使用,11,ppt课件,使用,不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液,(,美国药典,),冲洗所有血管通路装置,；,按照血管通路装置和无针输液接头的使用说明，应用,10u/ml,稀释肝素,液或不,含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液,(USP,),对中心血管通路装置进行封管；,封管液量,=,血管通路及附加装置的内部容积,+20%,；,INS,指南对冲、封管液类型有明确的推荐,对象,/,装置类型,不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液,(USP),10,u,/ml,稀释肝素液,成人,新生儿,/,儿童,0.5,u,-10,u,/ml,稀释肝素液,儿童中心血管通路装置,PICC/CVC/Port,血液透析用,中心血管通路装置,1000,u,/ml,稀释肝素液、,4%,枸橼酸或抗菌封管液,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,40.,冲管和封管，实施细则,C.G.I.J.K,仅供内部使用,12,ppt课件,INS,指南和卫计委静疗标准对冲管液量,有明确的推荐,使用,的最小冲管液量相当于导管系统内部容积的两倍,(,如导管及附加装置,),；,输注成分血、肠外营养、造影剂和其他粘稠溶液需要,更,大量,的,冲管；,PICC,（,4Fr,）,+,延长装置 容积*,2=2.66ml,；外周留置针容积（,20G,）*,2=2.20ml,输液工具,间歇输液,胃肠外营养,血液制剂,抽血,非治疗目的冲管,留置针,至少,2ml,不适用,输血前,2ml,输血后,10ml,不适用,至少每,24,小时,1,次,PICC,至少,5ml,5ml,输血前,5ml,输血后,10ml,抽血前,5ml,抽血后,10ml,无瓣膜,-,至少每,24,小时,1,次,有瓣膜,-,至少每周,1,次,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,40.,冲管和封管，实施细则,C,中华人民共和国,卫生行业,标准,静脉,治疗护理技术操作,规范,，章节,6.5.1,冲管及,封管,仅供内部使用,13,ppt课件,关于肝素及生理盐水冲封管效果的荟萃分析：,质量及成本影响,研究内容：通过荟萃分析评估肝素冲洗液和生理盐水冲洗液,外,周静脉导管的临床效果；,研究结论：在维持血管通畅率、预防静脉炎及外周静脉导管留置时间方面，生理盐水和肝素同样有,效；,选用生理盐水作冲管液可避免肝素抗凝效应及与不相容药物引发的问题；,选用生理盐水作冲管液每年还可节省,1.091-2.182,亿美元的医疗保健成本；,抗生素：庆大霉素、青霉素、四环素、甲氧西林、红霉素及万古霉素可能与肝素不相容；,急救,药物：哌替啶、可待因、吗啡、异丙嗪、地西泮及羟嗪与肝素不相容；,选用生理盐水作为封管液可降低临床风险并节约成本,观察内容,研究数量,总样本量,通畅率,(,凝血,),15,项,3,490,例,静脉炎,13,项,2,356,例,留置时间,6,项,1,960,例,资料来源：,A,Meat-Analysis of Effects of Heparin Flush and Saline Flush,：,Quality and Cost,Implications,，,Nursing Research(1991),40,6-271,，,P324-330,仅供内部使用,14,ppt课件,A,.,所有,血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统,（例如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器,）；,1.,市场,上销售预充式冲洗器可降低导管相关性血流感染的风险，并节省手工配制的,时间；,3,.,不可,将静脉输注（,IV,）溶液,的容器,（例如输液袋或输液瓶）作为冲管液的,来源；,2016,版,INS,指南明确指出：,合理选择冲封管液有助于预防输液相关并发症,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,40.,冲管和封管，实施细则,A,仅供内部使用,15,ppt课件,16,中国目前的冲封管现状,手工配制,手工配制,手工配制,16,ppt课件,传统的手工配制严重威胁医患双方的安全,配制环境：,床旁、治疗室的操作环境都不能达到,静脉输,注,类,药物等级的无,菌要求,(,环境洁净度及操作人员无菌隔离措施,),*,；,配制环节：,配制用物较多且步骤繁琐，或多次从输液袋中抽取不更换针头，,增加液体被污染的风险,*,；,配制,安全：,针刺伤及锐器伤风险不可避免；,资料来源：,APIC position paper,：,Safe injection,infusion,and medication vial practices in health care,American Journal of Infection Control,April 2010,P167-172,Bloodstream Infection among Patients at an Oncology Clinic,West Virginia,2011-2012,Infection Control and Hospital Epidemiology,March 2014,VOL.35,No.3,仅供内部使用,17,ppt课件,手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项由,100,名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明,8%,的冲洗液被污染。,随后对各,100,名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液较，细菌检测率低：,0%vs.2%,。,结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。,Worthington T,et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,18,ppt课件,污染的冲洗液可引起脓血症,多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：,Calop and colleagues 8%,受到微生物污染。,Trautmann and colleagues 7.8%,受到微生物污染。,Worthington,1,and colleagues-8%,受到微生物污染,。,在一个跟进的研究中显示，,2%,的盐水包含了凝固酶,-,阴性的葡萄球菌,，而预充式导管冲洗器则为零。,1Worthington,T.,Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis?,Journal of Hospital Infection.,2001;49:81-83.,19,ppt课件,20,中国,-10%,的手工配液高污染率！,手工配制冲管液,国内三甲级医院临床研究显示，,40,例标本中，有,4,例产生微生物污染。,污染率达到,10%,！,10%,的高污染率！,相当于,100,位患者中有,10,例潜在污染风险！,20,ppt课件,预充式导管冲洗器（福徠喜）与手工配制生理盐水微生物污染发生率的对比性研究,陈伟,1,、孙文彦,1,、谢秀丽,2,、马小军,3,、高凤莉,4,、王凯,1,、宋琦,1,、王秀荣,1,、马恩陵,1,中国医学科学院 北京协和医院肠外肠内营养科,1,；细菌室,2,，感染内科,3,；医院感染办公室,21,ppt课件,第一阶段,实验组,对照组,冲洗液来源,预充生理盐水,手工抽取无菌生理盐水,试验方法,3,个时间段，每组工作,30,次,双人双秒表计时,操作环境及方法,在普通治疗室环境，按照标准操作规范（佩戴无菌手套）消毒、抽取液体、注射，并剩余留样。,标本,应用标准的微生物学方法检测每个注射器的不同部分（注射器头部连接部分；后推杆）和注射液体为标本进行留样检测其中微生物组织。,观察指标,体外测定,（,1,）微生物检测：所有标本标号后送北京协和医院细菌室测定细菌（凝固酶阴性的葡萄球菌），真菌,（,2,）操作时间：使用秒表计时器测量。,研究结果：,（,p0.001,）,福徠喜实验组无细菌感染；无真菌感染；,操作时间：,7.9,2.7s,对照组有一组为外接头处检测出革兰氏阳性菌（,+,）；无真菌感染,操作时间：,28.4,5.1s,22,ppt课件,第二阶段,实验组,对照组,冲洗液来源,预充生理盐水,手工抽取无菌生理盐水,试验方法,普通外科、感染科病房、血液科病房、消化科病房,预先不知情的前提下，指定,4,名临床常规护师,为患者推注,5ml,，剩余液体留样培养作为对照组,每组,40,例,操作环境及方法,在普通治疗室环境，按照标准操作规范（佩戴无菌手套）消毒、抽取液体、注射，并剩余留样。,标本,应用标准的微生物学方法检测每个注射器的不同部分（注射器头部连接部分；后推杆）和注射液体为标本进行留样检测其中微生物组织。,观察指标,体外测定,（,1,）微生物检测：所有标本标号后送北京协和医院细菌室测定细菌（凝固酶阴性的葡萄球菌）,（,2,）操作时间：使用秒表计时器测量。,研究结果：,福徠喜实验组无细菌感染；无真菌感染；,4,例,24h,内报警，革兰氏阳性菌（,+,）,第,4,；,13,；,17,；,29,号,研究结论,比较两组总感染发生率,0/70,：,5/65,（,1/30;4/40),卡方值（,Pearson,未校正法）,=5.1852,P=0.0228,统计结论：经检验，得,P=0.0228,，认为两者间有差异。,23,ppt课件,结论,随机手工配制冲管液的污染率为,10%,（,4/40),经过培训的护理人员按照标准配液流程进行导管冲洗操作,使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间,（,7.9,秒,vs 28.4,秒）。,同时显著减少手工配制冲管液常规操作及正常工作环境中总感染的发生率（,10%,3.3%,）,24,ppt课件,25,ppt课件,F,.,使用正压,封管,技术,，尽可能减少血液回流至血管通路装置,内腔,；,1,.,在,传统注射器（即非预充式冲洗器）内保留少量（如,0.5-1,毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，可,避免,胶塞,的,变形，,或可用专为预防此类回流设计的预充式冲洗,器,；,3,.,可,考虑使用脉冲式冲管技术。体外研究表明：与连续低流速冲管技术相比，,通过分,10,次每次推注,1,毫升的短暂间隔,脉冲式冲管,方法,，可更有效的清除固体沉淀（如纤维蛋白、药物沉淀、内腔细菌）。需进行临床研究，提供关于技术真实作用的更多,解释；,2016,版,INS,指南明确指出：,合理选择冲封管工具及技术有助于预防输液相关并发症,资料来源：,2016INS,输液治疗实践标准,40.,冲管和封管，实施细则,F,仅供内部使用,26,ppt课件,27,ppt课件,改善效果,降低导管留置失败风险（感染，堵管等），节约治疗,成本；,提升,效率,无需配制，节约的冲封管时间可用于更关键的临床护理,操作；,减少差错,规范操作，减少导管破损，用药差错和锐器伤,风险；,.vs.,手工配制冲洗液,预充,式导管冲洗器,指南,和规范,推荐推荐,使用,预充式导管冲洗器,仅供内部使用,28,ppt课件,使用,BD,福徕喜,预充式导管冲洗器冲封管，避免回血“一推到底，安全便捷”,避免普通注射器及其他同类产品的“注射器导致回血”的发生,3,ml,5ml 10ml,防回血专利设计，可以一推到底，正压冲洗管腔。,资料来源：,实验室结果：统计,4,Fr PICC,的回血量，,BD,内部资料,仅供内部使用,29,ppt课件,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管,效果,模拟实验表明：,使用,10ml,注射器进行脉冲式冲管，可在,8,秒钟,内清除导管壁上,90%,的蛋白质；,使用,10ml,注射器进行连续低流速冲管，,5,秒钟,推完，可清除,67%,蛋白质；,10,秒钟,推完，可,清除,导管壁,上,49%,的,蛋白质,(,即推注速度越快，冲管效果越好,),；,用,500ml,盐水,24,小时静脉滴注，,6,小时,后能清除,18%,的蛋白质，,24,小时才能达到,80%,的清除效果。,(,滴速,0.35ml/,分,),*,；,脉冲式,连续低流速,静脉滴注,连续低流速,脉冲式,资料来源：,J.J,.Durussel,etc.Comparative analysis on the effectiveness of various,intravascular catheter,Flushing method,脉冲式冲管方法可以增强冲管效果,仅供内部使用,30,ppt课件,正压封管，避免血液回流,脉冲式推注,封管,液至,0.5ml(BD,福徕喜,可将液体完全推注完，即“一推到底,”),；,靠近针座处夹紧小,夹子；,拿捏,拿捏输液,接头一端延长管；,对于非正压接头，先夹闭，再移除冲管装置；,1,2,3,4,仅供内部使用,31,ppt课件,废弃物处理,根据医院操作规范处置用过的导管冲洗器，包括未用完的,液体,；,导管,冲洗器不可重复,使用,；,仅供内部使用,32,ppt课件,33,ppt课件,荟萃分析结果证明使用预充式导管冲洗器对比手工配液降低输液风险，提升导管维护效率和保护医患,安全,(,即将发表,),资料来源：,中,国药科大学的马爱霞教授，,Post,：国际药物经济学大会，,2016,年,9,月在新加坡,。,I2,表示异质性的大小，,I2,0%,时，表示无异质性；,I2,25,时，表示轻度异质性；,I2,50%,时，表示存在中度异质性；,I2,75,时，表示存在高度异质性。,Higgins JP,Thompson SG,Deeks JJ,Altman DG.Measuring inconsistency in meta-analyses.BMJ.2003 Sep 6;327(7414):557-60.,仅供内部使用,减少医护人员每次冲封管操作时间,如,将液体配制时间计入，预充式导管冲洗器可为临床操作节省更多,时间；,*OR,为比值比，,WMD,为加权平均,差；,OR,值小于,1,，证明使用预充式导管冲洗器带来积极的临床价值和影响。,34,ppt课件,内容,输液及并发症现状,实现符合标准的最佳临床实践,专科临床特点及导管维护需求,仅供内部使用,35,ppt课件,老年患者,：血管弹性差，脆性增加，易损伤且损伤后修复时间较长；,儿童患者,：血管细小能见度差，,1,岁患儿通常选择,头部血管；主观上不能配合临床操作；,肿瘤,患者,：恶病质，自身免疫力低下，血管脆弱；,病情影响,：可能会出现神志不清、躁动、谵妄等；,输液时长,：时长不等，长时间或,24,小时持续给药需求,(,尼莫地平、硝酸甘油,等,),，也有短时间快速输注需求,(,甘露醇,),；,输液频率,：集中输注和间歇给药，可能需要一次性急救给药；,输,注药物,：药物复杂，除常规抗病毒、抗感染及电解质平衡类之外，还有大量,中药类制剂,(,丹参、参麦等,),、细胞毒性药物,(,抗肿瘤类等,),，,血制品,，,肠外营养,，,药物间配伍禁忌,也相当复杂；,药物输注特殊需求,：快速输注及多通路同时给药；,难度增加,病理生理改变及药物输注增加了预防并发症的难度,以上现象在神经内,/,外科、,ICU,、心内、肿瘤、儿科等输液量集中的科室普遍存在,需要,更,全面,的,评估,及维护,仅供内部使用,36,ppt课件,临床特点及导管维护需求：神经内,/,外科,患者,治疗,药物,疗法,脱水,降压药,(,甘露醇,),，中药制剂,(,丹参、参麦,),，活血化瘀或止血剂，含氯化钾溶液，,TPN(,脂肪乳、氨基酸,),等。,疗程较长，药物种类繁多，治疗方案复杂；有多通路输注需求。,静脉炎及外渗的高发群体,导管功能评估,药物种类复杂，中药制剂易出现混浊,/,沉淀,药物间隔冲洗,TPN,刺激性,清除管腔内药物残留,血液粘稠度高,/,高凝状态,导管冲洗保持通畅,生理,病理,老年,患者为主，血管弹性差，血液粘稠度高，可能由于长期输液血管损伤较多,。,病程,长易反复，可能伴有意识障碍、躁动，或由于肢体瘫痪缺乏痛感评估及主诉。,仅供内部使用,37,ppt课件,患者,治疗,药物,疗法,强心剂,(,西地兰,),、血管扩张剂,(,硝酸甘油、尼莫地平,),、抗心律失常,(,倍他乐克,),、降压药,(,乌拉地尔,),、抗生素,(,泰能,、,替加环素,),、镇静剂,(,咪唑安定,),等。,长期,输液及多通路药物输注，对输液速度及输液总量有限制或严格要求，可能同时出现,24,小时持续输注及分时给药,(,输液泵给药,),。,药物刺激性，静脉炎及外渗的高发群体,导管功能评估,输液泵给药,导管功能评估,药物种类复杂,药物间隔冲洗,生理,病理,患者病情较重，耐受性及血管条件差；可能伴有意识障碍及躁动，缺乏对痛感的准确评估。,慢性病患者或急性发作，病情变化快，可能随时出现紧急状况；病情复杂可能伴有其他合并症，或器官功能衰竭、代谢障碍，出现水肿。,临床特点及导管维护需求：,ICU/,心内,科,仅供内部使用,38,ppt课件,患者,治疗,药物,疗法,化疗药物刺激性、生物毒性、副作用强；渗出后造成严重组织损伤；化疗药物价格昂贵；,TPN,支持治疗,(,脂肪乳、氨基酸,),。,病程,长，化疗方案多样，疗程阶段性集中，疗程多。,化疗药物及,TPN,刺激性极强,导管功能评估及输注后管腔冲洗,外渗的高发群体，外渗后果严重,导管功能评估,生理,病理,长期抗癌药物治疗及癌细胞侵袭易出现恶病质，自身免疫力低，对疼痛等刺激极为敏感；血管条件极差。,慢性消耗性重症患者，血液高凝状态。,临床特点及导管维护需求：肿瘤科,仅供内部使用,39,ppt课件,患者,治疗,药物,疗法,抗病毒、抗生素、电解质液体,(,氯化钾,、,林格,氏,液,),。,药物集中输注；以抗感染、调节水电解质平衡治疗为主。,外渗的高发群体,导管功能评估,由于烦躁哭闹造成血管收缩故回血较多,导管冲洗保持通畅,穿刺及留置难度高,有效封管保持导管功能正常,生理,病理,活动度高，配合度低，哭闹、烦躁症状居多，往往无有效主诉，外渗后造成较成人严重的软组织损伤。,季节性、流行性疾病爆发时易感，日常以呼吸道、消化道感染多见。,临床特点及导管维护需求：儿科,仅供内部使用,40,ppt课件,41,评估导管的性能及更高水平的实践,帮助临床降低手工配制冲管液的各种风险,降污染，,降低,10%,手工配制污染率，提高患者安全性及治疗效果,防刺伤，,无需自行配制，提高医护人员安全性,高效率，,预充式,6,步：手工,18,步，改进冲封管流程，提升护理工作效率,具决定意义的预充式导管冲洗器,41,ppt课件,按照,ACL,标准进行导管维护，,是降低静脉输液并发症的最佳解决方案！,42,ppt课件,仅供内部使用,43,ppt课件,