第26章-镇咳祛痰平喘药课件

*,*,第四篇,作用于内脏系统的药物,1,第四篇 1,第二十六章 镇咳祛痰平喘药,咳、痰、喘,是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时存在，互为因果。,咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。,支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。,2,第二十六章 镇咳祛痰平喘药 咳、痰、喘,呼吸系统的组成,鼻,咽,喉,气管,支气管,肺,3,呼吸系统的组成鼻咽喉气管支气管肺3,凡能化痰或祛痰治疗痰证为主要作用的药物，称,祛痰药,；,以制止或减轻咳嗽喘息为主要作用，用治咳喘证的药物，称,止咳平喘药,。,临床上常将祛痰、镇咳、平喘三类药物配合应用，以发挥协同作用提高疗效。,这三类药物均是,对症治疗,，应同时采用相应的对因治疗措施（抗感染、抗过敏、增强机体免疫功能等）。,4,凡能化痰或祛痰治疗痰证为主要作用的药物，称祛痰药；4,咳嗽是呼吸系统的一种保护性反射，能促进呼吸道的痰液和异物排出，轻度咳嗽有利于排痰，但剧烈而频繁的咳嗽可影响患者休息和睡眠，甚至引发并发症如腹直肌撕裂、纵隔积气等，合理应用镇咳药可缓解和改善呼吸道疾病的症状。,第一节 镇咳药,镇咳药是一类,作用于咳嗽中枢或外周,，,抑制咳嗽反射,的药物。,5,咳嗽是呼吸系统的一种保护性反射，能促进呼吸道的痰液,物理、化,学刺激,感受器(喉、气管、支气管等),传入神经（迷走、喉上神经）,咳嗽中枢（延髓）,传出神经（迷走、喉返、膈神经）,效应器（声门、呼气肌）,咳嗽反射示意图,6,物理、化感受器(喉、气管、支气管等)传入神经（迷走、喉上神,按其作用部位分为两类：,中枢性镇咳药：,可待因、喷托维林、右美沙芬等。,外周性镇咳药：,苯佐那酯、苯丙哌林等。,一、中枢性镇咳药,选择性抑制咳嗽中枢而止咳。,1.可待因(codeine)：,用于各种原因引起的干咳，对胸膜炎伴有胸痛者尤其适用。长期用有耐药性和依赖性，能抑制支气管腺体分泌和纤毛运动，不宜用于痰多者，因对支气管平滑肌有轻度收缩作用，支气管哮喘性咳嗽者慎用。,7,按其作用部位分为两类：一、中枢性镇咳药选择性抑制咳嗽中枢而止,2.右美沙芬(dextromethorphan)：,镇咳作用同可待因，较强。无镇痛作用，治疗剂量不抑制呼吸中枢，无耐受性和依赖性。,用于无痰干咳，有头晕、嗜睡、恶心等副作用。,3.喷托维林(pentoxiverine，咳必清)：,镇咳作用是可待因的1/5，但不成瘾。有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用。,8,2.右美沙芬(dextromethorphan)：8,可待因 喷托维林 右美沙芬,镇咳强度,成瘾性,其他作用,镇痛 阿托品样作用 ,轻度收缩支气管 局部麻醉作用,临床应用,各种原因引起的 上呼吸道炎症 干咳,剧烈干咳 引起的干咳,不良反应,抑制呼吸中枢 头昏、口干,中枢兴奋 便秘,慎用,哮喘性咳嗽 青光眼,痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,9,可待因,二、外周性镇咳药,抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一个环节。,1.局部麻醉（苯佐那酯）：,麻醉呼吸道局部感受器和神经末梢，消除或减弱局部刺激作用。,2.解除支气管痉挛（苯丙哌林）：,支气管痉挛,呼气阻力,肺泡充气,刺激肺牵张感受器咳嗽。,3.保护咽部黏膜（复方甘草糖浆）,覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激。,10,二、外周性镇咳药1.局部麻醉（苯佐那酯）：10,苯佐那酯 苯丙哌林,镇咳机制,局部麻醉 解除支气管痉挛,抑制肺牵张感受器 阻断肺胸膜感受器,阻断迷走神经反射 抑制肺迷走神经反射,镇咳强度,临床应用,用于刺激性干咳。,用于,呼吸系统疾患引起的咳嗽；支气管镜检前预防咳嗽,偶有口干、头晕、困倦等,轻度嗜睡、头痛。服用时切勿嚼碎，以免引起口腔麻木,不良反应,11,苯佐那酯,第二节 祛痰药,痰是呼吸道炎症的产物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，加重感染和喘息。祛痰药是指能,稀释痰液或降低痰液粘稠度，使之易于咳出,的药物。,按作用机制可分为：,1.痰液稀释药：恶心性祛痰药,2.粘痰溶解药,12,第二节 祛痰药 痰是呼吸道炎症的产物，可刺激呼吸,氯化铵,(Ammonium chloride),口服,刺激胃黏膜迷走神经末梢兴奋延髓呕吐中枢轻度恶心，支气管腺体分泌增加；,部分药物从呼吸道排出管腔内高渗带出水分；,痰液变稀：易于咳出。,分泌物覆盖在支气管黏膜表面减少刺激。,1.痰液稀释药,（1）,恶心性祛痰药,13,氯化铵(Ammonium chloride)口,【药理作用与临床应用】,祛痰作用：,祛痰作用较弱，主要作为合剂的成分，用于急、慢性呼吸道炎症痰多而粘稠不易咳出者。,酸化血液和尿液：用于碱血症。,【不良反应】,胃肠道反应。消化性溃疡及肝、肾功能不全者慎用。,又如,碘化钾，中药的桔梗、远志、瓜子金、沙参、皂角、前胡、紫菀、款冬花、天南星。,14,【药理作用与临床应用】又如碘化钾，中药的桔梗、远志,（2）刺激性祛痰药,(irrjtative expectorants):,一些挥发性物质（如,安息香酊、松节油、桉叶油、菌香油,等）加入沸水中，吸入其蒸汽，能对呼吸道粘膜产生温和的刺激作用，增加分泌；还能对上呼吸道起微弱的抗菌、消炎作用。,适用于急、慢性呼吸道疾患，痰粘而难以咳出的病人。,吸入时药物浓度不宜过高，以免刺激眼、鼻、喉等粘膜，引起疼痛、流泪、流涕、咳嗽等，亦应注意防止被蒸气烫伤。,15,（2）刺激性祛痰药(irrjtative exp,2.粘痰溶解药,使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度，使之易于排出。可分4类：,使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂,，如溴已新、氨溴索、溴凡克新；,药物结构中的巯基与粘蛋白的二硫键互换，使粘蛋白分子裂解,，如乙酰半胱氨酸、美司坦、羧甲司坦、美司钠；,酶制剂,表面活性剂：,降低痰液表面张力，如泰洛沙泊。,16,2.粘痰溶解药 使痰液中的粘性成分分解，降低痰液,乙酰半胱氨酸,(Acetylcysteini)，即痰易净。,1.含巯基（SH），能使痰中蛋白粘性成分二硫键（SS）键断裂，痰被稀释易排出。,2.用雾化吸入/气管滴入，用于粘痰阻塞气管危重病例/痰稠不易咳出者。,有特殊臭味，易引起恶心、呕吐、呛咳、,支气管痉挛，哮喘者慎用，加入异丙肾上腺素可预防。,17,乙酰半胱氨酸(Acetylcysteini)，即痰易净。,脱氧核糖核酸酶：,吸入后能使痰中DNA迅速水解，使与DNA结合的蛋白失去受到的保护，进一步使蛋白溶解，降低痰液粘度，易于咳出，对脓性痰作用更明显。,溴己新（bromhexine）,裂解痰液粘多糖，并抑制其合成，降低痰液粘稠度。,祛痰作用较强，用于急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张等痰液粘稠不易咳出者。,18,脱氧核糖核酸酶：溴己新（bromh,第三节 平喘药,哮喘是一种以呼吸道慢性炎症和呼吸道高反应性为特征的疾病。哮喘的基本病理：,炎症细胞浸润,炎性介质（组胺、LTB,4,、PGD,2,等）释放增加,支气管平滑肌收缩,黏膜充血水肿,微血管通透性增加,呼吸道腺体分泌亢进,气道张力增高等。,19,第三节 平喘药 哮喘是一种以呼吸道慢性炎症和,过敏原（花粉、粉尘、动物毛皮等）,初吸,体内产生较多Ig E,致敏,肥大C、嗜碱性C,脱颗粒,致敏物质,（组胺、PG等）,支气管平滑肌痉挛，哮鸣音。,血管扩张，支气管粘膜充血。,支气管壁上嗜酸性粒细胞浸润。,腺体分泌，痰液增加,支气管哮喘的病因和发病机制,一、过敏因素:,20,支气管平滑肌痉挛，哮鸣音。血管扩张，支气管粘膜充血。支气管壁,二、神经因素:,1.交感N兴奋 2.迷走N兴奋,刺激,刺激,肥大C膜上的,-R 肥大C膜上的M-R,环磷腺苷 致敏物质释放 环磷鸟苷,（cAMP)(cGMP),支气管平滑肌,松弛 收缩,(-),(+),21,二、神经因素:(-)(+)21,平喘药是用于缓解支气管哮喘或预防其发作的药物。治疗哮喘：,可应用扩张支气管的药物。,可应用抗炎药控制炎症和应用抗过敏药预防。,22,平喘药是用于缓解支气管哮喘或预防其发作的药物。,抗过敏平喘药,抗炎平喘药,2,受体激动药、M受体阻断药,平滑肌松弛药,23,抗过敏平喘药抗炎平喘药2受体激动药、M受体阻断药平滑肌松弛,一、抗炎平喘药,（一）糖皮质激素类,(glucocorticoids，GCs),抗炎作用强大，平喘效果好。,是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，主用于抢救哮喘持续状态及哮喘危重发作。一线药。,其作用与GCs的抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用有关。吸入后在局部发挥作用，减少不良反应。,24,一、抗炎平喘药（一）糖皮质激素类(glucocorticoi,平喘机制：,启动基因转录，抑制某些炎症相关基因的表达，而增强抗炎蛋白的表达。,抗炎作用：抑制炎症过程。,抗过敏作用：减少过敏介质的释放。,抑制炎症介质的产生。,增强支气管平滑肌细胞,2,受体的反应性。,常用药物：,倍氯米松（beclomethasone）,布地奈德（budesonide）,奈多罗米钠（nedocromil sodium）,25,平喘机制：启动基因转录，抑制某些炎症相关基因的表达，而增强抗,【临床应用】,1.全身用药：用于重症哮喘或哮喘持续状态。作用强大但不良反应严重。,2.局部给药：充分发挥疗效，避免全身不良反应。,1.长期使用可发生口腔真菌感染(鹅口疮)，多漱口。,2.长期或大量使用可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。,【不良反应】,26,【临床应用】1.长期使用可发生口腔真菌感染(鹅,（二）抗过敏药,稳定肥大细胞膜，阻止Ca,2+,内流，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、LTB,4,等过敏介质释放而发挥作用。也可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。,色甘酸钠(cromolyn sodium，咽泰),抑制气道感觉神经末梢功能，防止二氧化硫、冷空气、缓激肽、运动等引起的气管痉挛；,抑制非特异性支气管高反应性。,肥大细胞膜稳定药,27,（二）抗过敏药 稳定肥大细胞膜，阻止Ca2+,但,1.不能阻止抗原与抗体结合。,2.不能对抗过敏介质的作用。,3.不能舒张支气管平滑肌。,主要用于预防哮喘发作。在接触哮喘原前710 d用药，可预防哮喘发作，发作后用药无效；也用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎等过敏性疾病。,28,但 主要用于预防哮喘发作。在接触哮喘原前710,奈多罗米钠(nedocromilsodium)：,同色甘酸钠，作用强。,酮替酚(ketotifen)：,疗效优于色甘酸钠，尚有H1受体阻断作用，并能预防和逆转,2,受体的下调，加强,2,激动药的作用。,29,奈多罗米钠(nedocromilsodium)：29,白三烯是花生四烯酸的代谢产物，是一类重要的炎性介质。能增加嗜酸性粒细胞的游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和气道壁水肿，导致支气管收缩。,白三烯调节药包括,半胱氨酰白三烯受体1(CysL T,1,)拮抗剂,和,5-脂氧化酶(5-LOX)抑制剂,，是一类新的哮喘治疗药物。目前在国内应用的主要是CysL T,1,拮抗剂，包括扎鲁司特、孟鲁司特和异丁司特等。,（三）白三烯调节药,30,白三烯是花生四烯酸的代谢产物，是一类重要的炎,扎鲁司特(zafirlukast),通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯(CysL T1)受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用：产生轻度支气管舒张和减轻变应原，运动和SO,2,诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。,减轻哮喘症状，改善肺功能并减少哮喘恶化的次数。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。,31,扎鲁司特(zafirlukast)减轻哮喘症状,二、支气管扩张药,气道扩张原理：,与cAMP/cGMP 的比值有关，cAMP/cGMP 升高可使支气管平滑肌松弛，肥大细胞膜稳定，过敏介质释放减少，发挥平喘作用。反之，则引发哮喘。,支气管平滑肌扩张，有利于哮喘的缓解,受体激动药 cAMP,茶碱类cAMP分解,M受体阻滞药cGMP,AMP/cGMP比值升高,32,二、支气管扩张药 气道扩张原理：与cAMP/cGM,(一)肾上腺素受体激动药,根据药物对,受体选择性不同分为：,受体激动药：,麻黄碱、ISO、NE。,可引起心悸等不良反应。,2,受体激动药：,沙丁胺醇、特布他林。,不良反应少，为哮喘,首选药,。,33,(一)肾上腺素受体激动药根据药物对受体选择性不同分为：33,选择性,2,受体激动药,【药理作用】,1.平喘作用,2,受体激动药 cAMP,cAMP/cGMP比值升高,抑制肥大细胞释放过敏性物质，解除炎症介质所致支气管痉挛,支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛,增强黏液-纤毛系统的气道清除功能,促进表面活性物质的合成与释放,34,选择性2受体激动药【药理作用】2受体激动药 cA,2.其他作用,特布他林、妥洛特罗可激动子宫平滑肌,2,受体，抑制子宫收缩。妥洛特罗、丙卡特罗具有抗过敏和镇咳作用。,沙丁胺醇（舒喘灵）,克仑特罗（双氯喘通）,35,2.其他作用沙丁胺醇（舒喘灵）克仑特罗（双氯喘通）35,【临床应用】,主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，也可用于肺气肿、慢性阻塞性肺病及其他呼吸系统疾病所致的支气管痉挛。,气雾剂或静脉给药：哮喘急性发作和哮喘持续状态。,口服：预防哮喘发作和轻症治疗。,36,【临床应用】主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，也可用于肺,【不良反应】,用药早期出现手指震颤。,大剂量引起心悸、头痛、头晕、恶心等。,长期使用会出现快速耐受性及气道反应性增高。,【用药注意】,优先选择气雾剂吸入给药；避免长期大剂量单独使用；严重病例应交替使用不同类型的平喘药。,【禁忌症】,高血压、心功能不全、甲亢。,37,【不良反应】用药早期出现手指震颤。【用药注意】37,（二）茶碱类,为甲基黄嘌呤类的衍生物。常用的茶碱制剂有：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱。,【药理作用】,1.平喘作用：可能机制包括5个方面：,抑制磷酸二酯酶，升高气道平滑肌细胞内cAMP水平，引起气管舒张。,抑制过敏性介质的释放，减轻炎症反应。,氨茶碱,（aminophylline）,38,（二）茶碱类【药理作用】氨茶碱（aminophylline）,阻断腺苷受体，对腺苷或腺苷受体激动剂引起的哮喘有明显作用。,促进内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放，间接导致气道扩张。,2.其他作用：,强心、利尿、松弛胆道平滑肌作用。,39,阻断腺苷受体，对腺苷或腺苷受体激动剂引起的,氨茶碱作用特点：,1.具有较强的直接松弛支气管平滑肌作用，但平喘作用弱于,2,受体激动药。,2.有强心、利尿作用。用于心源性哮喘、肾性水肿。,3.能松弛胆道平滑肌，用于胆绞痛。,4.安全范围小，不良反应多。,40,氨茶碱作用特点：40,【不良反应】,局部刺激性大，口服宜饭后服药。,心脏毒性：致心律失常、中枢兴奋等。,儿童对本药较敏感，易致惊厥，应慎用；,急性心肌梗死、低血压、休克患者禁用。,41,【不良反应】41,胆茶碱,（choline theophylline）,二羟丙茶碱,（diprophylline，喘定）,为茶碱的胆碱盐，口服吸收快，维持时间较长，对胃肠刺激小。其平喘作用弱于氨茶碱，一般用于不能耐受氨茶碱的哮喘患者。,是茶碱的中性衍生物，易溶于水。其平喘作用不及氨茶碱，胃肠道刺激小，兴奋心脏作用弱，适用于伴有心动过速的哮喘患者。偶见恶心、呕吐、心悸，大剂量可致中枢兴奋。,42,胆茶碱（choline theophylline）二羟丙,（三）抗胆碱药,胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面起着主要作用。抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的M受体，从而产生平喘作用。,但阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。,43,（三）抗胆碱药 胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张,作用特点：,选择性阻断支气管平滑肌的M,1,胆碱受体。,有强大的松弛支气管作用，起效慢。,局部给药只在局部发挥平喘作用，不影响痰液粘稠度，对心率和中枢没有明显影响。,异丙托溴胺（ipratropium bromide）,阿托品的异丙基衍生物。,44,作用特点：异丙托溴胺（ipratropium bromide,镇咳祛痰平喘药常用复方制剂,1.联邦止咳露,2.蜜炼川贝枇杷膏,3.急支糖浆,4.蛇胆川贝液,5.神奇止咳露,6.咳特灵,7.咳王糖浆,8.克咳,9.海珠喘息定片,10.白葡止咳片 等,45,镇咳祛痰平喘药常用复方制剂1.联邦止咳露6.咳特灵45,【附】复方甘草片,甘草性平、味甜，是一味补气益脾的中药，具有良好的润肺、止咳、祛痰功能，同时补气、益脾、清热解毒、通淋利尿。,经提炼和加工后的甘草浸膏及制剂是一种具有良好止咳，祛痰、平喘作用的药物。,主要是对症治疗，不宜长期使用。尤其是其中的阿片成分具有成瘾性，持续大量服用可能导致患者对药物产生渴望和依赖。,宜含服，吞服可出现恶心、口干、便秘等。,46,【附】复方甘草片 46,