骨科常见疾病概述教学课件

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level,*,骨科常见疾病概述,骨科常见疾病概述,0,骨科常见疾病概述教学课件,1,骨科常见疾病概述教学课件,2,关节外科常见疾病概述,关节外科常见疾病概述,3,关节外科常见疾病,膝关节骨性关节炎,股骨头坏死,冻结肩（肩周炎）,肱骨外上髁炎（网球肘）,类风湿性关节炎,发生,是否,关节外科常见疾病膝关节骨性关节炎发生,4,一、膝关节骨性关节炎（OA）,定义,各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿,一、膝关节骨性关节炎（OA）定义,5,流行病学,流行病学,6,病因与发病机制,老龄化年龄增大增加了OA的危险性，但OA并非衰老的必然结果,软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的改变均可引起OA,免疫反应当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究,关节力学的改变软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重OA的因素,OA,的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性,OA,病因与发病机制老龄化年龄增大增加了OA的危险性，但OA并非衰,7,临床表现,疼痛间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时可累及全膝,肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液,畸形膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大,功能障碍上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响,OA,病史缓慢、持续、逐渐加重,临床表现疼痛间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛,8,检查,视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形,触浮髌试验阳性，膝关节周围压痛,动活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能,量膝关节内翻角增大,X线检查:骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可见囊性改变,检查视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变,9,诊断,在临床上符合,1,、,2,、,3,、,4,或者,1,、,2,、,3,、,5,者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎,近一个月内经常反复膝关节疼痛,活动时有摩擦音,膝关节晨僵,30min,中老年患者（,40,岁）,膝关节骨端肥大伴有骨质增生,诊断 在临床上符合1、2、3、4或者1、2、3、5,10,治疗,康复理疗,减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼,药物治疗,镇痛药物对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等,辅助药物透明质酸钠,治疗康复理疗,11,治疗,手术治疗,关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）,治疗手术治疗,12,二、股骨头缺血性坏死,定义：,各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍,二、股骨头缺血性坏死定义：,13,病因,股骨颈骨折,胰腺炎,创伤性髋关节脱位,高脂血症,髋关节创伤,烧伤,过度饮酒,痛风,慢性肝病,动脉硬化,长期服用激素,特发性缺血性坏死,肾移植,各类血红蛋白病,潜水病,红斑狼疮,病因股骨颈骨折胰腺炎创伤性髋关节脱位高脂血症髋关节创伤烧伤过,14,下肢深静脉血栓：静脉回流缓慢，创伤所致的血液高凝状态,交感神经型颈椎病,直接缝合：皮肤无缺损的清洁后伤口,发热血肿吸收造成低热，开放性骨折高热时，应考虑感染。,许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史,CTCT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚以及椎间盘突出的大小，对本病有较大诊断价值。,视三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛,骨折的固定：应选择最简单快捷的方法。,各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿,退行性改变30岁以后，腰椎间盘周围的韧带等软组织退变。,专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）,踇趾向足外侧过度倾斜,褥疮：长期卧床，血液循环障碍,骨折的并发症晚期并发症,应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫,适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛,近一个月内经常反复膝关节疼痛,3、各种炎症例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形,穿较宽松的或露趾的鞋子,关节僵硬：幻肢长时间固定，发生纤维粘连,临床表现,疼痛针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛,活动受限跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走,早期多无表现，在检查,X,线片时发现,下肢深静脉血栓：静脉回流缓慢，创伤所致的血液高凝状态临床表现,15,X线检查,新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了24mm宽的新月形透明带,普通,X,线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段,X线检查新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨,16,分期,期：,股骨头外形完整，多在负重期出现新月征,期：,外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带,期：,股骨头出现阶梯状塌陷，负重区变扁，可见细微的骨折线,期：,髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生；可出现髋关节脱位,分期期：股骨头外形完整，多在负重期出现新月征,17,治疗,非手术治疗,适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛,手术治疗,股骨头钻孔及植骨术在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复,带血管蒂游离腓骨移植针对年轻的患者，防止股骨头的进一步破坏，尽量保留股骨头,治疗非手术治疗,18,治疗,髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）已成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段,4444,6,5,4,治疗髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）已成为临,19,三、冻结肩（肩周炎）,定义：,由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍,特征：,好发于,40,岁以上、女多于男，左多于右，,肩部疼痛与肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能恢复，最后自愈,三、冻结肩（肩周炎）定义：,20,病因,病因至今不是很明确，认为与下列因素有关,肩关节意外的疾病反射性的引起肩部疼痛，如冠心病、肺炎等,因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久,肩关节周围软组织病变，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等,病因病因至今不是很明确，认为与下列因素有关,21,病理分期,凝结期主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连,冻结期关节囊严重挛缩，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响睡眠,解冻期上述病理过程持续712个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复,病理分期凝结期主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二,22,临床表现,疼痛最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区,肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩,活动障碍主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、洗脸、叉腰动作难以完成,临床表现疼痛最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，,23,检查,视三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛,触冈上肌腱、肱二头肌腱长、短头及三角肌前后缘有明显压痛,动肩关节活动受限，以外展，外旋及后伸受限最明显,辅助检查X线无明显异常，肩关节造影显示关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等,检查视三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛,24,治疗,药物治疗口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁,手法治疗推拿、肩关节手法松解等,物理治疗中频透热治疗仪、烤电治疗,封闭治疗常用可的松痛点封闭，长期效果不理想,针灸及针刀治疗,手术治疗肱二头肌长腱固定或移位术,治疗药物治疗口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外,25,治疗,功能锻炼,循序渐进,持之以恒,治疗功能锻炼,26,四、肱骨外上髁炎（网球肘）,定义：,由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛,特点：,与职业密切相关，也是一种自限性疾病,四、肱骨外上髁炎（网球肘）定义：,27,非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用,早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等,猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。,缓解病情的抗风湿药：环磷酰胺、环孢素A,骨折的并发症晚期并发症,糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应,功能障碍上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响,颈椎间盘退行性变颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。,交感神经型颈椎病,肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液,动肩关节活动受限，以外展，外旋及后伸受限最明显,脓性指头炎：由轻微损伤或刺伤引起，致病菌常为金葡菌,石膏石膏一般固定34周,在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素,关节间隙完全消失，骨性强直,封闭试验用局麻药在疼痛及压痛点注射局麻药，疼痛迅速消失。,药物治疗口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁,手部解剖复杂，结构精细，组织交错，共穿过17条肌腱，19块手内肌，加上纵横分布的神经、血管以及腱鞘、滑囊等,伸肌牵拉试验（Mills征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性,专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）,临床表现 交感神经兴奋症状，头痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。,病因,前臂过度旋前，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕），主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复的这种动作可引起该处的慢性损伤，凡需反复用力活动腕部的职业或生活动作均可导致这种损伤,上肢肌力不足,不正确的技术及器材,非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用病因前臂过度旋前，被,28,临床表现,疼痛,逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动,后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都会受影响，休息后缓解,在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛,无力:,前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落,临床表现疼痛,29,专科查体,伸肌牵拉试验（,Mills,征）,：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性,专科查体伸肌牵拉试验（Mills征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂,30,治疗,限制活动限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作,药物治疗对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗,封闭压痛点得宝松+利多卡因混合液注射，有时需要2到3次,治疗限制活动限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作,31,治疗,手法治疗：,全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声,治疗手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、,32,五、类风湿性关节炎（RA）,定义：,一种慢性、全身性、自身免疫性综合征,特征：,外周非特异性炎症，关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直及畸形，是全身结缔组织病变的局部表现，多见于中年女性,五、类风湿性关节炎（RA）定义：,33,病因,病因不明，可能与下列因素有关:,自身免疫反应单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨退变,感染依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认为甲型链球菌感染与本病有关,遗传倾向,病因病因不明，可能与下列因素有关:,34,基本病理改变,正常滑膜,滑膜增生,关节软骨破坏,滑膜炎,基本病理改变正常滑膜滑膜增生关节软骨破坏滑膜炎,35,通常侵犯的关节,通常侵犯的关节,36,临床表现,僵95%的发生率，晨起明显，持续30分钟以上，RA活动性指标之一,痛多发性、对称性、周围性，关节压痛程度常与病变严重后果程度有关,肿关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀,畸病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能,临床表现僵95%的发生率，晨起明显，持续30分钟以上，RA活,37,X线表现,关节间隙完全消失，骨性强直,X线表现关节间隙完全消失，骨性强直,38,临床表现受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的运动神经原性瘫痪。,镇痛药物对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等,定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，其中以腰45、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%以上。,肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩,晨起关节僵硬至少1小时（6周）,减张缝合或植皮：皮肤缺损，张力大的伤口，植皮应选择局部软组织无骨及血管神经外露的部位。,普通X线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段,临床表现开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。,关节力学的改变软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重OA的因素,冻结期关节囊严重挛缩，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响睡眠,化脓性腱鞘炎：腱鞘或滑囊刺伤，打封闭感染等，常见致病菌同上,对初发性及急性腰痛，及时治疗，防止转变为慢性腰痛。,膝关节骨端肥大伴有骨质增生,临床表现眩晕，本型的主要症状。,好发于40岁以上、女多于男，左多于右，,直接缝合：皮肤无缺损的清洁后伤口,3、各种炎症例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形,诊断,具备,4,条或以上标准可确认本病,晨起关节僵硬至少,1,小时（,6,周）,3,个或,3,个以上关节肿（,6,周）,腕、掌指关节或近侧指间关节肿（,6,周）,对称性关节肿（,6,周）,皮下结节,手,X,线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松,类风湿因子阳性,美国风湿病协会,临床表现受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症,39,治疗原则,控制炎症,消除水肿,减轻疼痛,延缓病情,保持功能,防止畸形,治疗原则控制炎症,40,治疗,药物治疗,NSAIDs,类药物：,针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏,缓解病情的抗风湿药：,环磷酰胺、环孢素,A,抗生素：,青霉素等，应用于急性期,糖皮质激素：,抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应,手术治疗：,早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等,治疗药物治疗,41,脊柱外科常见疾病概述,脊柱外科常见疾病概述,42,脊柱外科常见疾病,颈椎病,腰椎间盘突出症,劳损性腰痛,脊柱外科常见疾病颈椎病,43,一、颈椎病,定义颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘生成，甚至椎间盘脱出压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起各种症状。,一、颈椎病定义颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘生,44,病因与发病机制,颈椎间盘退行性变颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。,外伤及运动损伤急性损伤可以使已退,变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对,已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现,症状。,颈椎先天性椎管狭窄指在胚胎或发育,过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于,正常，出线压迫症状。,病因与发病机制颈椎间盘退行性变颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧,45,类型及临床表现,神经根型颈椎病,特点发生率最高（50%60%），椎间盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所致。,临床表现开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。,专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）,影像学检查X线显示生理前凸消失，椎间隙变窄，CT及MRI可见椎间盘突出，椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。,类型及临床表现神经根型颈椎病,46,检查,检查,47,类型及临床表现,脊髓型型颈椎病,特点约占发生率的10%15%），椎间盘髓核、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。,临床表现受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的运动神经原性瘫痪。,影像学检查与神经根型相似，造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。,类型及临床表现 脊髓型型颈椎,48,类型及临床表现,交感神经型颈椎病,特点发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑脊髓反射发生一系列的交感神经症状。,临床表现 交感神经兴奋症状，头痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等。,影像学检查与神经根型类似。,类型及临床表现 交感神经型颈,49,类型及临床表现,椎动脉型颈椎病,病因颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；颈椎间盘不稳，颈部活动时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。,临床表现眩晕，本型的主要症状。头痛，多发性胀痛。视觉障碍，突发性弱视或失明，短期内自动恢复。猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。,影像学检查与神经根型类似。,类型及临床表现 椎动脉型颈椎,50,诊断及鉴别诊断,中老年患者,病史、体检及临床表现,影像学检查,神经系统检查,颈神经根肿瘤,颈椎脱位，肿瘤,引起眩晕的其他疾病,冠状动脉供血不足,诊断及鉴别诊断中老年患者颈神经根肿瘤,51,治疗非手术治疗,1,、牵引,2,、颈托,治疗非手术治疗1、牵引2、颈托,52,治疗非手术治疗,3,、推拿按摩：,排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，改善局部血液循环，应注意手法轻柔，专业人士操作。,4,、理疗：,加速炎症消退和松弛肌肉的作用。,5,、自我保健疗法：,改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；睡眠时，用平板床，枕头高度适中。,6,、药物治疗：,非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用,局部封闭：类固醇制剂，,7-10,天,/,次，,34,次一疗程，应由麻醉科医生执行。,治疗非手术治疗3、推拿按摩：排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，,53,治疗手术治疗,解除压迫,治疗手术治疗解除压迫,54,二、腰椎间盘突出,定义：,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，其中以腰,45,、腰,5,骶,1,间隙发病率最高，约占,90%,以上。,二、腰椎间盘突出定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激,55,病因,椎间盘退行性变：,基本因素，纤维环与髓核含水量降低，椎间盘变薄，髓核失去弹性，纤维环后外侧出现向心性小裂隙。,损伤：,积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是诱因，尤其反复的弯腰，扭转动作。,遗传因素：,有色人种的本病发生率低。,妊娠：,妊娠期盆腔，下腰部组织充血明显，各种结构松弛，而且承受的重力也高，增加了损伤机会。,病因椎间盘退行性变：基本因素，纤维环与髓核含水量降低，椎间盘,56,分型及病理,膨出型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力向椎管局限性膨起，但表面光滑。,突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带覆盖，表面高低不平。,脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离，不但引起神经根症状，还容易压迫马尾神经。,分型及病理膨出型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力向椎,57,临床表现,（一）症状,1,、腰痛，,大多数患者最先出现的症状，突出髓核的刺激造成，有时可影响到臀部。,2,、坐骨神经痛，,典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。,3,、马尾神经受压，,向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。,临床表现（一）症状,58,临床表现,（二）体征,1、腰椎侧突出,2、腰部活动受限,3、压痛及局部痉挛,4、直腿抬高试验阳性,5、神经系统的表现,感觉异常,肌力下降,反射异常,正常人可抬高到60以上才会感到腘窝不适，患者在60以内即可出现坐骨神经痛。,临床表现（二）体征正常人可抬高到60以上才会感到腘窝不适，,59,特殊检查,X线平片，单纯的平片并不能直接反映是否存在突出，可以见到腰椎的退行性变化。,CTCT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚以及椎间盘突出的大小，对本病有较大诊断价值。,MRI全面观察各腰椎是否存在病变，比较常用。,特殊检查X线平片，单纯的平片并不能直接反映是否存在突出，可以,60,治疗,非手术治疗约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈，适用于年轻、初次发作、病程较短者，且X线检查无椎管狭窄。,绝对卧床休息，大小便均不应下床及坐起，3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作，简单有效，但难以坚持。,持续牵引，可减少椎间盘内压，扩大椎管容量，减轻对神经根的刺激和压迫。,理疗及推拿按摩，松弛痉挛的肌肉，减轻椎间盘压力。,皮质醇硬膜外注射,髓核化学溶解法，利用酶选择性溶解髓核及纤维环，有可能产生过敏，局部刺激出血，粘连等,手术治疗严格非手术治疗无效，马尾神经受压，考虑髓核摘除术，近年来微创手术取得良好效果。,治疗非手术治疗约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈，适用于,61,三、劳损性腰痛,定义由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉等软组织病变时，可发生疼痛，也称为软组织性腰痛。,三、劳损性腰痛定义由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌,62,病因,损伤腰部扭伤、劳损及炎症等。,内在因素机体解剖学缺陷、心理创伤、个体特异性和耐受性等。,诱发因素气候及地理条件的变化，潮湿、寒冷、体位不良、肥胖等。,继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。,病因损伤腰部扭伤、劳损及炎症等。,63,影响因素,年龄4060岁发病率高。,性别男性女性。,负重及外伤工作中失去平衡或暴力外伤所致。,体位、姿势如坐姿、乘车、洗衣等体位不当，长久造成的姿势性腰痛。,退行性改变30岁以后，腰椎间盘周围的韧带等软组织退变。,影响因素年龄4060岁发病率高。,64,临床表现与诊断,急性腰扭伤,临床表现,腰痛伤后立即感觉疼痛，翻身活动加剧，重者不能坐起、站立及行走。,腰部畸形腰部僵硬，生理前凸消失，有时甚至侧弯。,局部压痛棘突、横突局部固定性压痛。,检查（区别腰椎间盘凸出等疾病）,下肢运动、感觉反射检查示神经功能无异常。,腰椎X线正侧位腰椎生理前凸消失，但无骨质破坏等表现。,封闭试验用局麻药在疼痛及压痛点注射局麻药，疼痛迅速消失。,临床表现与诊断急性腰扭伤,65,临床表现与诊断,慢性腰部劳损,特点病程长，无明确外伤史，长期从事或弯腰，或坐位及其他不良姿势下工作，劳动后逐渐发病病史。,临床表现,腰痛症状轻，酸、涨、沉重感，休息后减轻。,体位不能久坐或久站。,局部压痛部分患者压痛范围广泛。,X线检查一般无异常发现，需依靠病史及临床查体。,临床表现与诊断慢性腰部劳损,66,预防,认真宣传腰痛基本知识。,工作中尽量保持正确的操作与体位，避免固定体位下长时间工作。,增强腰部肌肉力量。,对初发性及急性腰痛，及时治疗，防止转变为慢性腰痛,。,预防认真宣传腰痛基本知识。,67,治疗非手术疗法,消除病因：纠正不良体位及工作习惯等,休息：急性腰扭伤应卧床休息,34,周。,热疗：急性损伤的最初几天，热疗可使肌肉松弛，增加血液循环，减少疼痛。,按摩：对于腰扭伤效果明显。,药物：镇痛剂，肌松剂，维生素及能量药物。,封闭疗法,推拿,治疗非手术疗法消除病因：纠正不良体位及工作习惯等,68,创伤外科骨折的概述,创伤外科骨折的概述,69,创伤外科骨折概述,创伤外科骨折概述,70,一、骨折概论,定义骨的完整性和连续性中断。,原因:直接暴力、间接暴力、积累性劳损,一、骨折概论定义骨的完整性和连续性中断。,71,骨折的分类,根据皮肤黏膜完整性,：闭合性骨折、开放性骨折,根据骨折形态：,根据骨折稳定程度：,稳定性骨折、不稳定性骨折,骨折的分类根据皮肤黏膜完整性：闭合性骨折、开放性骨折,72,骨折的临床表现,（一）全身表现,休克出血造成，特别是骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折。,发热血肿吸收造成低热，开放性骨折高热时，应考虑感染。,（二）局部表现,疼痛,肿胀,功能障碍,骨折的临床表现（一）全身表现,73,骨折的特有体征,畸形,异常活动,骨擦音及骨擦感,具备上述任何体征之一，即可诊断为骨折,骨折的特有体征畸形,74,骨折的并发症早期并发症,休克,：大出血导致,脂肪栓塞综合征：,骨髓破坏，脂肪滴进入静脉窦，肺栓塞、脑栓塞,重要脏器破裂：,肝、脾、肺、膀胱及尿道等,重要组织损伤：,血管、神经、脊髓,骨折的并发症早期并发症休克：大出血导致,75,骨折的并发症晚期并发症,褥疮,：长期卧床，血液循环障碍,下肢深静脉血栓：,静脉回流缓慢，创伤所致的血液高凝状态,感染：,尤其是开放性骨折清创处理不彻底，严重者可导致骨髓炎,创伤性关节炎：,骨折愈合后关节面不平整，长期磨损,关节僵硬：,幻肢长时间固定，发生纤维粘连,缺血性骨坏死：,骨折导致血液供应破坏,骨折的并发症晚期并发症褥疮：长期卧床，血液循环障碍,76,骨折的愈合过程,骨折的愈合过程,77,骨折的急救,抢救休克,包扎伤口,妥善固定,迅速转运,骨折的急救抢救休克,78,骨折的治疗原则,复位,固定,康复治疗,骨折的治疗原则复位,79,骨折的治疗原则复位,骨折的治疗原则复位,80,骨折的治疗原则固定,骨折的治疗原则固定,81,骨折的治疗原则康复治疗,骨折的治疗原则康复治疗,82,开放性骨折的治疗,（一）术前检查及准备,询问病史：,了解受伤经过,检查全身状况,:,非常重要,确定肢体血液循环及运动感觉情况,观察伤口：,估计损伤深度及软组织污染程度,拍摄,X,线片：,了解骨折类型，确定手术方案,开放性骨折的治疗（一）术前检查及准备,83,开放性骨折的治疗,（二）清创,定义,：将污染的伤口，经过清洗、消毒，切除创缘，切除失去活力的组织，使之变为清洁伤口。,原则,：,刷洗,23,次,切除边缘皮肤,2mm,关节韧带尽量保留,骨外膜尽量保留,粉碎的小骨片可去除,大块骨片即使游离也不能去除,开放性骨折的治疗（二）清创,84,开放性骨折的治疗,（三）组织修复,骨折的固定：,应选择最简单快捷的方法。,重要软组织修复：,应清创后采用合适方法修复，便于早日恢复功能。,创口引流：,用硅胶管在创口最深处，外接负压引流瓶，,12,天拔除。,开放性骨折的治疗（三）组织修复,85,开放性骨折的治疗,（四）闭合创口,直接缝合：,皮肤无缺损的清洁后伤口,减张缝合或植皮：,皮肤缺损，张力大的伤口，植皮应选择局部软组织无骨及血管神经外露的部位。,延迟闭合：,对于软组织损伤严重，无法判断坏死情况，感染机会大的伤口，敞开观察,35,天,皮瓣移植：,骨折外露，缺乏软组织,覆盖的区域。,开放性骨折的治疗（四）闭合创口,86,手足外科常见疾病概述,手足外科常见疾病概述,87,手足外科常见疾病,手部化脓性感染,掌腱膜挛缩,踇外翻,跟痛症,手外伤,手足外科常见疾病手部化脓性感染,88,手,手,89,一、手部化脓性感染,概述,手部解剖复杂，结构精细，组织交错，共穿过17条肌腱，19块手内肌，加上纵横分布的神经、血管以及腱鞘、滑囊等,化脓性感染是手部常见疾患，若不能及时诊治，常可导致手的功能障碍，严重者还可造成不同程度的残疾,一、手部化脓性感染概述,90,常见的手部化脓性感染,常见的手部化脓性感染,91,手部化脓性感染病因,甲沟炎,：甲沟及附近组织刺伤、擦伤、拔“倒皮刺”等,脓性指头炎,：由轻微损伤或刺伤引起，致病菌常为金葡菌,化脓性腱鞘炎,：腱鞘或滑囊刺伤，打封闭感染等，常见致病菌同上,掌间隙感染,：直接刺伤，各间隙间的互相蔓延等，常见致病菌同上,手部化脓性感染病因甲沟炎：甲沟及附近组织刺伤、擦伤、拔“倒皮,92,临床表现,疼痛局部疼痛剧烈，压痛明显，有胀痛感，可成放射性疼痛,肿胀局部红肿，短时间可化脓，切开可见黄白色脓液,功能障碍手的持物、弯曲及伸直功能受影响,全身影响骨髓炎、高热、寒战、呕吐及乏力等,临床表现疼痛局部疼痛剧烈，压痛明显，有胀痛感，可成放射性疼痛,93,治疗原则,抬高患手,限制活动,局部早期切开引流,全身应用抗生素,治疗原则抬高患手,94,治疗方法,治疗方法,95,治疗方法,治疗方法,96,二、掌腱膜挛缩,定义：,是一种侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最终导致掌指及指间关节挛缩的进行性发展的疾病，病理改变为纵行纤维结缔组织增生,二、掌腱膜挛缩定义：,97,解剖,解剖,98,病因及特点,病因不明,欧洲白人亚洲人,男性：女性约,4:1,发病年龄在,50,岁以上,遗传因素明显,半数以上患者为双侧同时发病,病因及特点病因不明,99,临床表现,早期在环指或小指的轴线相连处的皮下脂肪垫区内有小结节出现，这些结节逐渐形成纵行索条样肿块而挛缩，或者使邻近的皮肤变厚,后在远侧掌横纹处出现皮肤皱起的横褶,皮肤的深层与其下的腱膜组织连成一片，边界不清楚的硬团块,无明显压痛,继发掌指关节及近侧指间关节挛缩,临床表现早期在环指或小指的轴线相连处的皮下脂肪垫区内有小结节,100,治疗,治疗,101,三、踇外翻,定义：,踇趾向足外侧过度倾斜,特点：,好发于穿高跟鞋女性，青年即可发生，老年加重明显,三、踇外翻定义：,102,病因,1、穿高跟鞋紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素,2、遗传尤其在青少年患者；许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史,3、各种炎症例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形,病因1、穿高跟鞋紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病,103,病理,病理,104,临床表现,疼痛与畸形具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎,踇囊炎一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液,畸形严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨,临床表现疼痛与畸形具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也,105,治疗,1.,保守疗法,（仅有畸形没有症状或症状较轻的患者）,穿较宽松的或露趾的鞋子,在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力,应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫,理疗、热敷,2.,手术疗法,跖骨头内侧骨赘切除,拇收肌腱切断或切除,人工关节置换术,治疗1.保守疗法（仅有畸形没有症状或症状较轻的患者）,106,四、跟痛症,定义：,由多种慢性疾患所致跟部蹠面（即脚后跟）疼痛,特点：,多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病。大多数为慢性起病，常同时有风湿或类风湿性关节炎，骨性关节炎等,四、跟痛症定义：,107,病因,足跟纤维脂肪垫炎,蹠筋膜炎,跟骨骨刺,病因足跟纤维脂肪垫炎,108,临床表现,跟部局部疼痛、肿胀、晨起重,跟底前内侧压痛,有时有其他畸形平底足等,临床表现跟部局部疼痛、肿胀、晨起重,109,治疗原则,减少局部压迫可采用海绵跟垫、矫形鞋,局部理疗或热敷,痛点封闭,外敷活血通络的中草药,消炎止痛类药应用,非手术治疗无效者，可行手术治疗如骨刺切除,治疗原则减少局部压迫可采用海绵跟垫、矫形鞋,110,五、手外伤,五、手外伤,111,手外伤的急救原则,在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素,出血可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血,如果损伤导致肢体的骨折，最好在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、铁棍或较硬的书刊,如果出现了肢体或指头的离断伤，最好将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中,手外伤的急救原则在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进,112,手外伤的伤情评估,皮肤伤情的判断：,皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。,神经损伤的判断：,如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经,手外伤的伤情评估皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是,113,手外伤的伤情评估,血管损伤的判断：,出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全,肌肉、肌腱损伤的判断：,如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的 减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致,骨、关节损伤的判断：,X,线检查以及肉眼的反常活动可判断,手外伤的伤情评估血管损伤的判断：出现伤口喷射性出血，则可能伤,114,手术麻醉选择,局部麻醉：,镇痛效果不佳，麻醉范围较小，不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊,臂丛神经阻滞麻醉：,基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率,全身麻醉：,如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施,手术麻醉选择局部麻醉：镇痛效果不佳，麻醉范围较小，不利于彻底,115,急诊清创原则,清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止,对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，可考虑一期清创后二期再决定手术方式,急诊清创原则清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组,116,修复与重建,伤口污染不重：,主张进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植,伤口污染严重：,可以暂时先行清创术，待二期再行组织的修复与重建,修复与重建伤口污染不重：主张进行一期的组织修复与重建，无论是,117,术后处理,引流条2天拔除引流条，23天进行一次伤口换药,拆线术后1214天拆线，对糖尿病患者，拆线可延迟,石膏石膏一般固定34周,功能锻炼:主被动屈伸锻炼，利于手的功能恢复,术后处理引流条2天拔除引流条，23天进行一次伤口换药,118,断肢再植术后处理,绝对卧床,7,天，避免香烟，避免寒冷食物刺激,使用止痛药、止痛泵等充分镇痛,适当的解痉、扩血管药物,使用烤灯对患肢进行照射,断肢再植术后处理绝对卧床7天，避免香烟，避免寒冷食物刺激,119,谢 谢！,谢 谢！,120,谢谢观看！,谢谢观看！,121,