连续性肾替代治疗CRRTDXG课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,内容提示,一、血液净化的新概念,二、,CRRT,治疗效应,三、,CRRT,的临床应用,内容提示一、血液净化的新概念,1,一、血液净化的新概念,一、血液净化的新概念,2,1977,年,Kramer,首先应用,连续性动静脉血液滤过,（,CAVH,）治疗急性肾功能衰竭。,利用,动静脉之间的压力递度差,使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。,CAVH,需补充一定量的置换液,。,此后派生出许多治疗方法，统称为,CRRT,。,1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH,3,连续性肾脏替代治疗,（,continuous renal replacement therapy,CRRT,）是以,缓慢,的血液流速和,/,或透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对,脏器功能,起支持作用,的各种血液净化方法的统称。,2,连续性肾脏替代治疗（continuous ren,4,CRRT,包括的各种治疗方法,CAVH,或,CVVH,连续动（静）静脉血液滤过,CAVHD,或,CVVHD,连续动（静）静脉血液透析,CAVHDF,或,CVVHDF,连续动（静）静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续超滤,CPFA,联合血浆滤过吸附,HVHF,大容量血液滤过,CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH,5,“C”,指治疗是连续的非间断的,“,AV,或,VV”,指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉,“,H,、,HD,或,HDF”,指透析方式,“C”指治疗是连续的非间断的,6,血液净化观念的更新,传统,：强大的净化效应,近代,：调节内环境平衡,目前：,肾脏替代治疗,与,器官支持治疗,（,organ support,）。,血液净化观念的更新传统：强大的净化效应,7,CRRT,不单纯是肾替代治疗,-,连续性血液净化治疗（）,肾脏替代治疗的指征是：,危胁生命的指征,高钾血症,酸中毒,肺水肿,尿毒症合并症,控制溶质水平,清除过度容量负荷,调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是：,营养补充,充血性心衰时清除液体,败血症时调节细胞因子,肿瘤化疗,ARDS,时治疗呼吸性酸中毒,多脏器衰竭时调节液体平衡,CRRT不单纯是肾替代治疗-连续性血液净化治疗（）,8,透析方式的比较,透析方式的比较,9,内容提示,一、血液净化的新概念,二、,CRRT,治疗效应和优势,三、,CRRT,的临床应用,内容提示一、血液净化的新概念,10,重建机体免疫内稳态,缓慢等渗清除，,血流动力学稳定,溶质清除率高,（五）营养支持,（一）,净化效应：,清除炎症介质、,中分子,毒素及化学毒物。,（二）维持内环境稳定,（三）调节免疫功能,单核细胞恢复数目,改善抗原提呈功能,逆转炎症因子分泌亢进,（六）床旁方便治疗,需水处理系统，,无法在床边治疗,对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并,ARF,的治疗和康复,CRRT,的优势,IHD,(,四）内皮细胞功能,小分子毒素,有利于脏器功能恢复,重建机体免疫内稳态缓慢等渗清除，溶质清除率高（五）营养支持（,11,严重电解质酸碱和内分泌代谢紊乱,活化炎症反应,167例败血症休克伴MODS的病人,CVVH治疗的机制：,MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；,可采用或治疗,严重水电解质和酸碱紊乱,CRRT包括的各种治疗方法,CAVH需补充一定量的置换液。,CRRT包括的各种治疗方法,三、CRRT的临床应用,为其他器官损害的支持疗法创造条件,能通透分子量达30万的分子。,ARDS时治疗呼吸性酸中毒,乳酸酸中毒、酮症、甲状腺危象、甲状旁腺危象,CRRT不单纯是肾替代治疗-连续性血液净化治疗（）,CRRT治疗的机制,5mmol/L或心电图提示高钾,CRRT（超滤+吸附）：,A Case of Septic Acute Rhabdomyolysis and ARDS Syndrome treated with CPFA and CVVH,内容提示,一、血液净化的新概念,二、,CRRT,治疗效应,三、,CRRT,的临床应用,严重电解质酸碱和内分泌代谢紊乱内容提示一、血液净化的新概念,12,CRRT,临床应用价值,/,理念,对于一些危重征患者，,为,后续的病因治疗创造时间和空间,，争取生命的条件。,CRRT,常常作为一种,辅助治疗手段,，而不是,根治病因,的治疗。,CRRT临床应用价值/理念对于一些危重征患者，为后续的病因治,13,CRRT,临床应用涉及学科,肾内科 泌尿外科,心内科 腹部外科,呼吸内科 心胸外科,血液科 妇产科,消化科 烧伤科,神经内科 老年科,神经外科 感染科,CRRT临床应用涉及学科肾内科,14,CRRT,的指征,肾损害性疾病,其他非肾性疾病,严重水电解质和酸碱紊乱,CRRT的指征肾损害性疾病,15,（一）复杂的急性肾衰,伴有：,心血管不稳定,严重容量负荷过度,脑水肿,高分解代谢,多器官功能障碍,（一）复杂的急性肾衰伴有：,16,1.,治疗目的治疗时机选择,治疗（或中部分）,为其他器官损害的,支持疗法,创造条件,早期肾替代治疗,1.治疗目的治疗时机选择治疗（或中部分）,17,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征,发生,ARF,后血肌酐,310mol/L,在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量,400mg,）后,6,小时内尿量无增多,合并全身炎症反应性综合征或败血症时,晚期肾替代治疗指征,水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等,血钾,6.5mmol/L,或心电图提示高钾,高分解代谢型，每日,BUN,上升,14.3mmol/L,，血肌酐上升,177mol/L,；非高分解代谢型，血肌酐,442mol/L,少尿或无尿,48,小时以上,早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征,18,早、晚期肾替代治疗对创伤后,ARF,病人预后的影响,早期肾替代治疗组,晚期肾替代治疗组,P,值,例数,15,17,疾病严重指数,APACHE,20.016.12,21.757.45,0.05,ATN-ISI,0.600.26,0.620.31,0.05,死亡率（,%,）,33.3,52.9,0.05,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗,19,MODS,病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用,CRRT,，且选用,HDF,；,病情稳定且需早期活动者用,IHD,。,2.,根据不同病情、不同时间决定透析方式：,2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：,20,（二）感染性严重炎症性疾病,（二）感染性严重炎症性疾病,21,1,全身炎症反应综合症,(SIRS),是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。,符合下列,2,条可以诊断：,（,1,）体温,38C,或,90,次,/,分,（,3,）呼吸,20,次,/,分或,PaCO,2,12x10,9,或,38C或90次/分,CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。,水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等,2、心脏移植前的临时性治疗。,治疗（或中部分）,CVVH治疗的机制：,HVHF 大容量血液滤过,CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。,167例败血症休克伴MODS的病人,根据不同病情、不同时间决定透析方式：,*肝病对肾小球肾小管的损伤,纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。,（4）白细胞计数12x109或38C或36C,已超出传统的超滤、脱水、清除、补充置换液的范畴；,纠正内环境紊乱。,CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，,病情稳定且需早期活动者用IHD。,3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；,（五）,CRRT,治疗肝功能衰竭,可采用或治疗,其连续性是非常重要的。学稳定，对心血管影响小（五）CRRT治,67,