美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指南,海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指南海南中医药研究所附属,优化慢乙肝治疗策略的展望,用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解,乙肝病毒,e,抗原,(HBeAg),血清转换,乙肝病毒,(HBV)DNA,检测不到,乙肝病毒表面抗原,(HBsAg),血清转换,缩短治疗时间，减少不良反应,降低核苷类似物耐药风险,采用标准方法定量检测病毒抗原,更个体化的治疗乙肝,研究出更合理，更有效的联合治疗方案,优化慢乙肝治疗策略的展望,各指南的热门话题,AASLD,APASL,及,EASL,指南热点话题,哪些患者需要治疗,?,选择何种药物治疗,?,何时能够停止治疗,?,各指南的热门话题,哪些患者应该治疗,哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗：,立刻治疗还是继续监测？,等到有治疗指征时治疗？,所有,HBV,携带者都是潜在需要治疗的患者,现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗,-HBV,复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变,-,可以提供更多、更好的治疗方案,哪些患者应该治疗哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是,何时开始治疗,利 益,风 险,患者年龄及费用选择,不良反应,药物耐药,-,确切疗效,-,长期持续应答,如果不治疗可能出现的严重后果,如果治疗可能出现的长期获益,何时开始治疗利 益风 险患者年龄及费用选择不良反应如果不治,AASLD,慢乙肝患者治疗指南,HBeAg,HBV DNA,(IU/mL),ALT,(,ULN,),建议,+,20,000,40,岁，,ALT,持续高于正常,-2,ULN,，或有,HCC,家族史考虑肝活检；如果有中,/,重度炎症活动,/,纤维化应考虑治疗,+,20,000,2,观察,3-6,月，如无自发,HBeAg,血清转换需要治疗；如果出现黄疸或失代偿立即治疗,-,20,000,2,治疗,-,2,000-20,000,1-2,考虑肝活检；如果有中,/,重度炎症活动,/,纤维化应考虑治疗,-,2000,2000,治疗,LdTTDFLAMADV,HBsAg,转阴,1,年后,1-3%,少见，,1,年后,0-1%,耐药突变,无,1,年后,0-25%,：,LAMLdTTDF/ETV,不良反应,常见,少见，,ADV-,肾毒性：,5,年后,3%,费用,/,年（美元）,18000,2500-9000,选择何种药物治疗？,治疗干扰素核苷酸类似物用药途径非口服口服抗病毒活性中等，强抗,何时停止治疗？,Pegylated,干扰素,有限疗程：,12,月（,HBeAg,HBeAg,）,核苷（酸）类似物,HBeAg,HBeAg,血清转换 ,6,月巩固治疗,HBeAg,治疗终点不清，,HBsAg,转阴后,代偿性肝硬化 终身；,HBsAg,转阴后，,HBeAg,血清转换后 巩固治疗,失代偿性肝硬化 终身,何时停止治疗？Pegylated干扰素,亚太肝病研究协会（APASL）慢乙肝指南,亚太肝病研究协会（APASL）慢乙肝指南,I,级,至少,1,个设计良好的随机对照试验,II,级,设计良好的队列或病例对照研究,III,级,病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验,IV,级,受敬重的权威人士根据临床经验，描述性研究或专家委员会报告给出的意见,建议的证据等级,I级至少1个设计良好的随机对照试验建议的证据等级,那些患者应该治疗,&,何时开始,建议,4,ALT2x ULN,且,HBV-DNA 2.0 x10,4,IU/ml(1x10,5,拷贝,/ml)HBeAg(+),患者,或,2x10,3,IU/ml(1x10,4,拷贝,/ml,的,HBeAg(),患者,应考虑,治疗,(I),患者,ALT 进行,性升高或,ALT5x ULN,可能是病情进展并恶化，随后,:,重型肝炎,或,肝,功能,失代偿,:,尽可能早开始治疗,(II),自发,HBeAg,血清转换,/,清除,:,观察,3-6,月,(II),建议 4 患者 ALT 进行性升高或ALT5x ULN可能,何种药物开始治疗,建议,5,患者可用,a,干扰素,聚乙二醇干扰素,恩替卡韦,阿德福韦酯,替比夫定,或拉米夫定治疗,(I),胸腺肽,-a,也可应用,(I),.,对于可能出现或已有肝功能失代偿的患者推荐用拉米夫定,(II).,恩替卡韦,及替比夫定在这种情况下同样可以用,(III),*,考虑疗程,成本,起,效速度,及不良反应,何种药物开始治疗建议 5*考虑疗程,成本,起效速度 及不,a,干扰素,:,对,HBeAg(+),患者治疗,4-6,个月而对,HBeAg(-),患者至少治疗,1,年,(I),聚乙二醇干扰素,:,对,HBeAg(+),患者至少治疗,6,个月,(II),而对,HBeAg(-),患者至少治疗,12,个月,(I),胸腺肽,a1:6,个月,(I),*治疗,后观察,6-12个,月,治疗终点,&,何时停止治疗,建议,8,a干扰素:对 HBeAg(+)患者治疗 4-6个月,治疗终点,&,何时停止治疗,对,HBeAg(+),患者,当,HBeAg,血清转换后，同时相隔至少,6,个月的,2,次,HBV DNA,检测不到时可停止治疗,(II),对,HBeAg(-),患者,如果,相隔,6,个月,3,次,HBV-DNA,检测不到时可考虑停止治疗,(II),建议,9,治疗终点&何时停止治疗对HBeAg(+)患者,当HBe,欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝指南,欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝指南,哪些患者应该治疗,HBeAg+,和,HBeAg-,患者治疗指征相同,治疗指征依赖于,HBV DNA,ALT,肝组织活检,哪些患者应该治疗HBeAg+和 HBeAg-患者治疗指征相,特殊人群,免疫耐受患者,无需治疗,轻度慢乙肝患者,无需治疗,代偿性肝硬化患者且,HBV DNA,检测不到,治疗,失代偿性肝硬化患者,迫切需要治疗,特殊人群免疫耐受患者,如何治疗,HBeAg,或,HBeAg,PEG IFN,HBV DNA7log,ALT3U,NAs,恩替卡韦或替诺福韦,或替比夫定,在,12,周时,HBV DNA1log,如果在,24w,或,48w,HBV DNA,仍然,+,换,NAs,如何治疗HBeAg或HBeAgPEG IFNNAs在12,治疗终点,1.HBsAg,血清转换,2.HBeAg,血清转换,3.NAs,：,HBV DNA,检测不到，预防耐药,4.IFN:HBV DNA1log,10,IU/ml),有,18,名，其中,8,例,3,年后,s,抗原消失,（,2,）缓慢下降占,47%,，其中,1,例,3,年后消失,（,3,）波动下降占,35%,3,年后有,91/162,病人,e,抗原消失（占,56%,）中，同时伴有,s,抗原消失占,9%,（其中包括血清转换）,K.Wursthorn,，,et.al,KINETICS of HBsAg decline in HBeAg+,Copenhagen EASL,2009,总结（2）替比夫定目前资料有两方面K.Wursthorn，e,