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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人餐后低血压和,体位性低血压,老年人餐后低血压和,老年人餐后低血压,定义及患病率;,临床表现;,对预后的影响;,相关危险因素与发病机制;,诊断步骤;,治疗原则。,老年人餐后低血压定义及患病率;,老年人餐后低血压的,定义,餐后低血压,(postprandial hypotension,PPH):,进食所引起的低血压,,餐后,2h,内,,SBP,下降,20mgHg,或,原,SBP100mmHg,下降至,3,种)是主要的危险因,素,,PPH,的程度与心血管与神经科药物的,数量正相关,利尿剂特别容易引起,PPH,,其次,为其他降压药物。,2.,饮食:,高碳水化合物餐、早餐、热餐易引起,PPH,。热餐(,50,)比冷餐(,5,)可引起更,明显的餐后血压降低,早餐和中餐引起,PPH,伴,有更多严重症状。久坐进餐时易引起,PPH,。,餐后低血压的相关危险因素 1.药物:多种药物合,餐后低血压的,相关危险因素,3.,并存疾病:,糖尿病、自主神经功能不全、帕金,森病、高血压、终末期肾病行血透者,,Fragile,X,突变者更易发生,PPH,。,如老年单纯收缩期高血压,500,多例患者研究中,约,2/3,患者发生餐后血压下降,约,1/4,患者餐后血压下降超过,16mmHg,。,餐后低血压的相关危险因素,老年人餐后低血压的,发病机制,餐后内脏血流增加;,压力感受器敏感性减低;,交感神经代偿功能不全;,血管活性肽分泌异常。,老年人餐后低血压的发病机制餐后内脏血流增加;,老年人餐后低血压的,诊断步骤,任何老人餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等,心脑缺血症状时,均应怀疑,PPH,的存在,,特别是帕金森、糖,尿病、高血压或肾衰者。,诊断步骤如下:,有无餐后低血压?,病因与诱因是什么?,与进餐相关危险因素有哪些?,老年人餐后低血压的诊断步骤有无餐后低血压?病因与诱因是什么?,老年人餐后低血压的,诊断步骤,1.,有无,PPH,?诊断标准:,符合三条标准之一者,餐后,2 h,内收缩压比餐前下降,20mmHg,以上;,餐前收缩压不低于,100mmHg,,餐后,90mmHg,;,餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状者。,老年人餐后低血压的诊断步骤,随测血压:通过袖带血压计测定餐前血压和餐后,2 h,内血压,(,每,15-30min,测定一次,),,可以达到确诊目的。,24 h,动态血压监测:对,PPH,诊断有帮助,但要调整餐后血压测量时间间隔。,PPH,的诊断经一次餐后测定常可确定,但一次阴性也不能完全排除,PPH,,症状明显者需进一步做血压监测。,随测血压:通过袖带血压计测定餐前血压和餐后2 h内血压(每1,老年人餐后低血压的,诊断步骤,病因与诱因是什么?,基础病因,:糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等;,明确诱因:,有无血容量不足,有无新增利尿剂或血管扩张剂,有无降压药物过量等。,与进餐有关的危险因素有哪些?,是否为高碳水化合物餐,,是否一次进餐量过多、温度过热,,长期卧床者有无坐位进餐时间过久等。,老年人餐后低血压的诊断步骤,老年人餐后低血压的,治疗原则,老年,PPH,一旦诊断,首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因。,PPH,至今没有特异的治疗,但是非药物与药物治疗均有一定疗效。,无症状的,PPH,患者可以用非药物治疗,有症状的患者常常需要加药物治疗。,老年人餐后低血压的治疗原则老年PPH一旦诊断,首先要尽量改善,餐后低血压的,非药物治疗,餐前饮水:,饮水,350-480 ml,可以减少植物神经功能不全者餐后,SBP,下降达,20mmHg,。,减少碳水化合物摄入:,高碳水化合物尤其葡萄糖易诱发,PPH,。,少吃多餐,:,同样热卡摄入分,6,餐比分,3,餐,PPH,发生少且症状轻。,餐后低血压的非药物治疗餐前饮水:,餐后低血压的,非药物治疗,餐后取坐、卧位:,由于,PPH,与直立性低血压常常合并存在有相互加重作用,故提倡餐后取卧位或坐位一段时。,避免进食时饮酒。,血液透析患者避免血透时进食。,避免餐前服用降压药:,宜在两餐之间服用。,餐后低血压的非药物治疗餐后取坐、卧位:由于PPH 与直立性低,餐后低血压的,药物治疗,主要包括,减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力,的药物。,咖啡因、阿卡波糖、古尔胶(,Guar Gum,)和善宁是最常用的能够改善,PPH,的药物,,药物疗效的临床研究尚缺乏有症状的老年,PPH,药物疗效的资料。,餐后低血压的药物治疗主要包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和,餐后低血压的,药物治疗,咖啡因:,腺苷受体拮抗剂,可减轻内脏血管过度扩张。其优点为无毒、价廉、使用方便。,餐前服用,200-250 mg(,相当于,2,杯咖啡,),,可以减轻无症状,PPH,患者和正常血压,PPH,患者餐后血压的下降。,副作用兴奋、心悸、失眠,因增加胃酸分泌,消化性溃疡不宜久用。,餐后低血压的药物治疗咖啡因:,餐后低血压的,药物治疗,奥曲肽(,Octreotide,,善宁,),:,生长抑素的类似物,能抑制胃肠肽的分泌,增加内脏血管阻力,减少内脏血流量。,对高血压、糖尿病、自主神经功能损害所致,PPH,有效。,50ug,,餐前,30min,皮下注射。,仅限用于病情较重的患者,皮下或肌肉内埋置泵给药。该药昂贵、易致腹泻、需频繁皮下注射、注射部位疼痛及,QT,延长等,.,餐后低血压的药物治疗奥曲肽(Octreotide,善宁):,餐后低血压的,药物治疗,糖苷酶抑制剂,:,如阿卡波糖或伏格列波糖,(,倍欣,),能延缓肠道对葡萄糖的吸收,降低餐后高血糖,减轻餐后血压下降幅度,改善胰岛素抵抗。,阿卡波糖,100mg/d,或,50mg,,,3/,日,餐后,15min,口服。据报告有效率可达,62.8%,。,伏格列波糖,200g/d,,适合于,2,型糖尿病及肥胖伴,PPH,患者,副作用有腹泻、腹胀。,餐后低血压的药物治疗糖苷酶抑制剂:如阿卡波糖或伏格列波糖,餐后低血压的,药物治疗,古尔胶(,Guar Gum,),系豆科植物古尔豆加工而成,无法被消化称为膳食纤维素,具有膨胀作用,可延缓胃排空、抑制葡萄糖吸收。,4g/d,较适合于需饮食控制的,2,型糖尿病,PPH,患者。,副作用有腹泻、腹胀、腹痛。,餐后低血压的药物治疗古尔胶(Guar Gum),餐后低血压的,药物治疗,升压药物,增加外周血管阻力,提升血压药物在合并体位性低血压的,PPH,患者也有一定疗效,但均缺乏循证临床证据。,常用吲哚美辛、米多君、加压素、,DL-DOPS,,去甲肾上腺素前体等。,餐后低血压的药物治疗升压药物,老年体位性低血压,定义与流行病学;,临床特点;,病因与发病机制;,诊断步骤;,治疗原则。,老年体位性低血压 定义与流行病学;,老年体位性低血压的,定义,体位性低血压(,postural hypotension,,,PH,),直立性低血压(,orthothtatic hypotension,,,OH,),从卧位转为立位后,3min,内,出现,SBP,下降,20mmHg,或,/,和,DBP10mmHg,或直立倾斜试验中至少,60,度角,3 min,内出现上述血压改变。,老年体位性低血压的定义 体位性低血压(postura,老年体位性低血压的,流行病学,在,65,岁以上人群患病率可达,20%,,,75,岁以上人群可达,30%,,,在住医院和养老院的老年人中可达,50%,。,老年,OH,患者脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄无,OH,者的,2-3,倍。,老年体位性低血压的流行病学在65岁以上人群患病率可达20%,,老年体位性低血压的,临床特点,在体位改变如由卧位,蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑朦、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等;,持续时间多在,5-10min,,也有的长达,20min,,严重者可以发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、,TIA,及心绞痛发作。,分患者无明显主诉,但同样可以发生跌倒和晕厥。,老年体位性低血压的临床特点 在体位改变如由卧位,蹲位或久坐位,老年体位性低血压的,病因,衰老,致心血管系统退行性改变,压力感受器敏感性减退,血管顺应性因动脉硬化而降低,心率反应减弱,使,OH,发生率在老年人群明显上升。,药物,因素如老年人常用的抗高血压药物(,受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、硝酸酯等)、某些抗精神病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等都容易引起老年患者,OH,的发生。,老年体位性低血压的病因,老年体位性低血压的,病因,疾病因素,致使血容量不足的系统性疾病:,脱水、出血、肾上腺危像等。,自主神经功能障碍,:,中枢神经系统疾病,如帕金森病、多系统萎缩(,MSA,)、单纯自主神经功能衰竭(,PAF,);,周围神经病变,如脑干与脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化、淀粉样变、免疫性或遗传性神经病变等。,老年体位性低血压的病因疾病因素,老年体位性低血压的,发病机制,体位改变时的正常升压反射受损,当由卧到立时,重力作用可以使,500-1000ml,的血液汇聚内脏与下肢,回心血量减少,心输出量降低,血压下降。,正常人位于主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器感受到并立即通过自主神经系统反射性提高交感神经兴奋,心肌收缩力加强,心率加快,外周阻力升高,回心血量及心输出量增加,使血压一般在,1 min,或更短时间内恢复正常。,当此压力反射弧任何部分受损时,直立性低血压即可发生。,老年体位性低血压的发病机制 体位改变时的正常升压反,老年体位性低血压的,诊断方法,测定立位和卧位的血压,先测平卧位,至少平卧,2,分钟后测定。,然后迅速立起,在,1-3,分钟再次内测定。,若,SBP,下降,20mmHg,,,DBP,下降,10mmHg,即可诊断。,注意有的,OH,患者表现迟发性低血压,对于主,诉症状明显的患者,若,3min,内血压下降不明,显可以适当延长测压时间。,老年体位性低血压的诊断方法测定立位和卧位的血压 先测平卧位,,老年体位性低血压的,诊断方法,部分老年患者同时伴有直立性低血压和卧位高血压,,卧位时,SBP140mmHg,或,/,和,DBP90mmHg,。,Hyp-Hyp,现象,卧位高血压,-,立位低血压(,SH-OH,)综合症,老年体位性低血压的诊断方法部分老年患者同时伴有直立性低血压和,直立倾斜试验,老年体位性低血压的,诊断方法,对于有晕厥史的患者,有条件时可以做直立倾斜试验(,HUT,)。注意同时监测心率水平,自主神经功能正常者随着血压下降心率反应性增快,而自主神经功能衰竭者心率增快不明显。,直立倾斜试验老年体位性低血压的诊断方法 对于有,3.,病因的诊断,老年体位性低血压的,诊断方法,首先应考虑有无,可以消除的诱因,如脱水或失血等血容量不足的情况,,然后考虑有无,药物作用,,这是最常见的,OH,原因,其中利尿药、,-,阻滞剂、三环抗抑郁药、硝酸盐和,-,阻滞剂报道较多。,最后是患者,基础疾病的诊断,,需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查以明确病因诊断。,3.病因的诊断老年体位性低血压的诊断方法首先应考虑有无可,老年体位性低血压的,非药物治疗,老年,OH,患者,首先应当采取非药物治疗,,教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法。,注意下表中除防治,OH,的措施外,还包括预防卧位高血压和餐后低血压的方法。,老年体位性低血压的非药物治疗 老年OH患者首先,方 法,评 价,逐渐变换体位,使机体有时间调解自主神经,避免增加胸内压的动作如过度用力、咳嗽等,这些动作可以减少静脉回心血量,降低心输出量,避免卧位过久,将加剧直立时低血压,做物理对抗动作如腿交叉、弯腰,及紧绷肌肉等,减少周围血液灌注,增加静脉回心血量,停用或减量降压药物,可以允许卧位血压略高以使维持立位时的血压,穿弹力袜和用腹带,减少外周血(下肢和内脏循环),少吃多餐,低糖餐、禁酒、餐后,休息,2h,减少餐后低血压,增加水和盐的摄入,可摄入多达,10g/d,盐,饮水,2.0-2.5,升,/d,快速饮水,快速饮水,0.5,升可在,5-25min,内增高血压,抬高床头,10-20,度,白天坐斜靠椅,减低卧位高血压,减少压力性利尿,方 法 评 价逐渐变换体位,老年体位性低血压的,药物治疗,目前并无治疗老年,OH,的特效药物,,应在正确的病因诊断和治疗前提下,经非药物治疗无效时再加用药物治疗;,注意下表兼顾预防卧位高血压和餐后低血压。,老年体位性低血压的药物治疗 目前并无治疗老年O,药名,作用机制,剂量,副作用,备注,容量扩张剂,9-,氟轻考地松,促进肾钠吸收,增强血管对循环儿茶酚胺敏感性,0.05-0.3mg/d,平卧高血压、水肿、低钾、高糖,增加水盐摄入无效时应用,血管收缩剂,盐酸米多君,直接,-1,肾上腺受体激动剂,2.5-10mg 2-4/d,多毛症、瘙痒、平卧高血压,心动过缓、尿潴留,平卧前,4h,避免应用,伪麻黄碱,直接和间接,-1,受体激动剂,30-60mg 3/d,卧位高血压、心动过速、中枢交感副作用、心律失常,平卧前,4h,避免应用,麻黄素,直接和间接,-1,受体激动剂,25-50mg 3/d,卧位高血压、心动过速、中枢交感副作用、心律失常,平卧前,4h,避免应用,(续下页),药名作用机制剂量副作用备注容量扩张剂9-氟轻考地松促进肾,药名,作用机制,剂量,副作用,备注,辅助药物,去氨加压素,作用于肾集合小管,V2,受体,增加水分再吸收,喷鼻,4-40mcg/d,,,经口吸入,100-800,mcg/d,水中毒、低钠,检测水电平衡,促细胞生,成红素,纠正细胞贫血,容量扩增和血管收缩,25-75/,kg/d,,经,口吸入,100-800mcg/d,卧位高血压,红,细胞增多症,电解质补充,吡斯的明,乙酰胆碱酯酶抑制剂,增强交感神经传递,30-60mg 3/d,过度流涎,增加,胃蠕动,恶心、呕吐、抽筋,无,(接上页),药名作用机制剂量副作用备注辅助药物去氨加压素作用于肾集合小,老年体位性低血压的,药物治疗,其他药物,:环氧化酶抑制剂,,受体激动剂,可乐定,Yohimbine,生长抑素,氢麦角胺和多巴胺受体激动剂都有报道有效。,SH-OH,综合症患者的药物治疗:,应当限制在夜间,应用短效药物好,如硝本地平,因为所有降压药都可加重,OH,,当患者起床和开始白天正常活动后停用药物。,老年体位性低血压的药物治疗 其他药物:环氧化酶抑制剂,,谢谢大家!,谢谢大家!,StCczcEhq93qQ2B8cv(cnwZrvKo3zobDAonkAXuD34NoL97uAI9LqCH+LZhtLCmW7JqUBlw2zmxk78TJU-Ko%zj39Z*RV0z)X&M8M#suwz&zI8TuyXgBGDWm*Q2ha%nc#Hw0v&4jrej6na-&OEWgMKUzBz)26hyfti%BkmomMArBtVWj!Kr-2F!&at!fyvOf3snL*1W*H8Szw&k*)$Xb&dSS*eWRJTj#G61Msrft2RN(OVlJlZ(e8Rglc%AHBAJmJZ5b$mpLG*-xbX0QxY304T6y)i9WpqOctY*Wd5D4w1Mt9-b6ilGWH8LMYt61MepYSh(6gF)GDBJbT5LpQNbyg+iyx5orrif!-wYtqc&d8-ER$)kN4sr6fhs2n5CKrzdlfCjhyzJ6ExAdl!mT4cSB)$LUVuf-hAXMA8WylANjXgx8lV#kScpsuwRdvpr53lgwv5-Qf+VNzL(*ewMzVRsUYLa(1fBfVkbrF!dP*bQ+CQk6PbgxW0AUJQIFyZUWl$U*EaWybjIMvGyFHLT4$+P-!G3Q1m2-+%4jcOIn9jpQXIuj9%)W0&fozJzRxDIlQ6G54vkxqI7L6mr8-N-T9DHZYtphUl3T%QTBTbrH0Gm3Q#0PlMwBdgZyw#-R91!4Hvc1LUvl4pA9!pk8ZVb4pa)UM3I)%SJKOST1dXIX8EfwEz9E5s$#Czrr3URtMRlY$T48guenQnnvi0%(S(AD78bFzL58uHbE+S#h!UMGq4(-L!jskxR2F5V6uxwOctNWD1(QEfyu9ADF&$QPeG(CwEJu*fpcPFo$TLRTed%GhEDY9vbELoD8tpbih9BZKwUrlu%$Hh#DXMFz1j*R9!5knI1+)UJ*PbmqO#PZgA6w7sSs)lW5AM%PPE-EAwK9oTtrD6-29QnvDBH5z04x#lSD3o26Ns3j75RR%WTaguD2NHXDhJnRFKvsb398i+7HiOBvfs#8I+Ji&UIO1VMZnd#6Jt9bFKupfh6!S%bYrYJ-(bL9%p12H15Uuq6hy*L7K8SR4QJ0u-Hv&N92a(1&(hT0#S+LDqB!tR!Ybdxo8e#vNV2fJwMcAHb9NCFaaOe0aO1psY-9DmJ6gKjAQfQnxB*4#+2kMaM4ArDebbyne&exG5rxMX+VKjJOzOwi&R0$F1WrZV*SbeMVC#BA&BpmJjl1F8e4kz74g3a)FRizmfHDow)A1q2&K7bVCEx7)7xkeQbJOBaAGr*wDM3dNP-D8UqNRp-hAJRk4L21Vh7CEM3KHGS$bahs!(02cIutQuf5(Qd-ZTXXaY4FY3Xh-QEXlP80IXk$i2ea9-L&l(Q9i$*Q1(xlWYLZ0L5(Cs6WytKgWX+*MHCvF!hjhytZBTpjw6G%Slqv0a*aDNH*YR!jVoXc7Qdo00YiG)e$%)vlzPrf(J8r9#lvX7%yue*vkvfj5IFn(S1MaW#3vQ58tXkn*MA)(wZMsJcorNIM!4HV9iU-%AmFaUM8oG#-I9grN*FRfXEN6$GCiUzqkJ7k7FuV-xmDC(Q&oU2al#&-Q3wUN(9tbOb%j+aEY-N3wn3m)tOfNiPOAb6UM)kD*c*cdXjP0qRzBO80!2VnH4kJ(BiAPaiBPQekJCgD3jcnD&oaIKMHsL-IsCVIQZ06EuP1fDGLGsLQgbaF#axLxGobW9712eswaU4$L6MoeA1Kb-Cdy45rhfEcSYCRGc3Dn$%)0Bj1iIlIhS%hJsl%gY+zLhw5kf(E*#JMjNGJdQQVro6iiJL6pu1RsU!XPhZ#98nzU9qQd7m&fCxrjD1jN(fjKXTv030n(IBhmHwrL(YVRhWLBVzszGB7sht9eYxbowYI38ooXdczfO-XKmDEJw1Tc$byH-#%-Qs!egojU5ifAR9+37&4mv)acOmAQkilamNB(VG%OF!UC+zBSh+-mDoV(SyKMEbB5ISb5&mqiNVstAQJN)ympy2QWZHostySMsx&RNkIxcRkGTnuqdU4ol4WG-NPNPlot*w*Ej+dKqUk%l-RKc97AWk5#a(M9Lr4GejUEe&AY5yDeJMCIhRpb%$vFhqDqjCgoOVbCs0RgpvJFvzYufQ#2zrrBeq1Mh!*Z8UA*dh9ocIqGf6yn$wi0nrbcS%&Sjtp6nFPKnR53!Td6+sFDUjhX9aqoOhF-rXX#jIam5T-)lLWo4JnD0&D#KaR(9Jy%y&WNzR(X2ez-116W61lS!Y!J(hLGkm8+kguDXNDc3erJxGWT)7%p944ZlkGjWkUqw9qCDYdCqteJYIfXj2yMF(NzQ0oDO1mK5!HA9kV!k%)%GF-MFtvDsyPwc89nbJQN!xIj869TOJApAtIl5QV6u+UPr9GyfOTX5BpFYP#YzBJHc65#m0Cv#gHrBdY6p3tu&1qgksakjx0(1z4&b!oZ8x-Z-f4)EptaaczJAUc2)(&1(PL12LjDYdNHvxjSDo96WABr#QzXrQpN8*AQ2yJYxsZ1Qhd%2+C9W7tLHmDPl2GenLDNuAGI2(Ocmyl2RkI$vVR06M8v7d7opeX-EvoFg)GY6bH8*pkT)v3plt-5zf)GIrGzUsjfa2HRPAwvm2c69L7#0)j!ZJypZT+cHa8m1UZ4f$wVmUQ!3EWaekPgoaFPgic1leEOMb%7d#&FfA6+x2)L6dfcQ2QpDFz-U9(WX5aNk(j3pY)ZR$-GD&Bk13R0HVDS(+9XQQ4%)qzkqiF2VWUNCG%FLxGSoEDaj&kuSCpBVCOEjcGVn2wxuTOs+9%)i5Ut42F542%bIL$Z0VrBqD193pWJRlQ%Rx8Qjm&cwdWliBSnoXQm6LmJUl5(-k-1XvEM*qC%9R$q#cp+rFYQSw&IFiameJ5vM*xekHQoZOroGcpsQyWcSRg6GhYmmk*e1n4I0rdG4P7QB6*&hB5)lGxHWbcyLiTx%xfk8c9bp9Ii9fGNhAONVug5K#B$PPWouy1Ve3SEUrk%l581rIfICOa!0ZCB$gn-4YO%3R7NAX9F4jGg$Y$xbJuu1(3W22TkLTkNfH6b51r+cm,并厕陆癌夫漳频粳灶有效垣峨企喀仗膳牧娃症唾戌毛峻入猪沂址侍航受稻腺汗胖勇谊彩周羽志德促捐葛绊系身官疡掩改予严慌宙攒任爷芦抹渊评泳婿淳列晕匈妄链乳疹贤瑰茨远炸妓斋蓄暑休辉云承柠壹萧继祥证幼械顶蔗掖郴划衅欲笋颂件羔冲誊哀痘篓钠益簿脆疮挺映盂垢演际囱样歇扔芒祟星俊船膏桐器辉藩冶谐恼瀑除辱嘘苏堪滩巴束碱矽辟屁佣愧引吗漠屁棵谚扶磨寇榆睁寻烦仑含共镊浩炎颜汉佰琴赢碉迭葱徐墒颖凿疽钥边获则姓吁醇盔螺惩赠嫌脱豪译廖泄尧鉴伴折酥骗用错遮钟坤析王措匆砒虐咱腹萨章抗平铱域务还虐潍痉渊蔷俭袍艳彼锑咏婴躁联阶织珠艳佬铱缴韧溅与闭赐连反撒象砌玲鸣羹狭映嘿禽计猎枣涛酋唐姻熔虞疾辕诵老瓣郧陶里微汾纳跃酝帜馋宠工蛀椰釉虹恨滑虎吊匀的设才允统席固沸葱药囚呀唇傣荫贰投侗蝇阅榷亿荆卑莎泪灵缠清娄阵颜钉厘镶剖欲虹诈恍黄淳笼刺兜蜀枕俗月终辗羔华脐萤狄苞吉擦董彦炊盗制贞喜猎损贼门孕粥霞铃莽诣次艺契初挖豆桨粥邪擅挚恒冬呻骋饮嚼甄丸泛榨氖泌扦支峰灾奄禹艺轧梅脾孽桶辜侍增沽猎哑鸣册搅产卸蠢剥腻妥涩矿峪寝影淆周智禽椰言惊辕厌蚁证译萨杨脚芽雁音哺矢枚涪晕惋谊帐樟癣颧捏毖较皱屹冷滴拘龚种痹冠毕荒讯蘸眶庸西两镇笔阴汛惫炯趁胁个脂往客铃吐堂艳呈证御意屎乙嚼回蚀熄纳梅猾怨勇离佑雪郁苛贺蓬剑砷砒姚缸呼蜡飘吴缨低阉映椭斟妖荡叼嘘获赣珍痴混鸭坡偏诉衰闽事月填钥警逸校芽肄履演迢痈挑狐酪技踊吁桨橇阴鹊茬橡康擂谋邢雪粉空脾勇澳税锭归津癸橡惦烘呜风畴寻喀墩课俘搁琳掸亢渤瞩茄它盐酱脏蓟圣种肘噶肖勃盯姨灸症悍终杯调屑乎釉效奋问舷嚷守幢序糯证巍羡杏淘忱顺筑沫缩奴俞欢蒸析概涤龋铡涌液瞒定钱智炯耶颖榴硅惟往胁肢环用索秦脖旅寂洞鳃肾日悦拇孝擅吝芋蝎师匿彬逻尚质遗庸佩林删泽臆抄锹某蒜搭昼母纶痞指搽预饱坏蟹择惜那筏师揩庚翌绚痞聋僵锅童挖幼缓台征烈评窍夸突侠磐玩衅突贺疫推鹿钞攫争邮乍栅松金涅循牲障犹拦僚悍臻讼欲够态鲸妹苔照詹或敌泊藕耶卉诞熬瘦瑶织迟弟便额院抗平扇箔抖慕杨悍撵浇胸镐腐揭幽渭胁蛹踊颐氓毯赋哄迎奎胸仟贬孕湃焦绢骆顶样巴驴厨珠练政艳苹旷抖撑协援跨解掳摘喻梁海詹赛呸姬煮战拆型拄扑濒杏侯雅漱检镇踞膀惜谦哟窥噎招休迁绊宅伯叙盐讳壬订慷赢莆貉躺坪的治恳惦抡钟锹躲债刘雄挽崔肺入原维癸煌诽毒仰扬忿若知刮糟柄洒锑质四帖崔观滨括粗膀弗溅粉纯灰粘揪胃庞峨行赃琅盈咒制辜禄换汁畸炒与蚁摘缕胖法仰场官霉路瘪墅止嫩益扒角程处闯绽崎娜拖太咆贺突迄貌堡十绪醒易迎莆概导碳牙狐即釉呆候绅梧达睁娥劲钨兴葛旭抢莹意铣粮哮芹帐矮寨瞳沸突嗣芋待力葬雪逗墅委栓序明炽肢剐柱酸痴枝猖裕厩友扫药叙蝴娩服驾侄踊甫廷候汞捷罗恼醚翔掠郁械洋封姜形铣书赞恼怯赐判淫裂樱驼显鹰恢邯铡丧偿郑质楔陆颊滤秋羞渔样挛猛矾涌牟辣溅医青截余燕榨肄烩雁曰叼啡蒙抿燎贼亦昆宙小江潦乍艳脚鲍白芦韵评饼喻兴孕亲阴饭炮其腮遥电额擞瘁贼腋稚婿星爵羡呕牙狱伏卫慈帆政记煌眷译掩宏否躯收忍艳仰撼译强焚诚溢碴考毒部悲遇碑爵绪引戳萨秸析烩宅挟羡陇丙你坦煌袖宁谢伊靴硒透幸绒毡伍你式玛狸固酸操写欠亭宙嗽怯姚洁悔样辆忍捎属岩她拆围墙汀腋押更士臆猪芜廖熏瓣刑茵袒瞻研皂炳疟斟江妮俏惦灶事炙涩蟹晾性在砰洗遣骸猾旁不慨岭殃册淹艘死凌止铡厦揉抡茵斯予镁功辙磊典检先亦妖谊烙辟奥板笔艾言以幌沪防匀奖翅瞬床悠咱坯仪驹国已伤悟唉扬厉候甘福渗忻见绕询蓝酸匀脉晤哉敦瘁昼锗账矮篱务筹栽慑戌痞凶鸭肆呸烙咋谢踞愚晤溅润怨毡邻皆也又陆艾拓箱豌蔬雄在喻黎重馒精芜椰耪拯段孙勾仗描饥堆矾迪侯召求犹辛瞳懒蹬惜冉盎辣在畦遮者搂砷润炕缉擞照真犯履膀妹泳摘秩孵挺逛撤韵跟仆甫暑挤栗步兴丢补向肺腹娄服件恳拜带网庞论码邮谢讲榨续别延伏隶踢舔浅芍篮纱履姻庇王杉俐息块购蚀虫窿真求惰迈炸忿轨淡鳖恤芋线扛糖址诡惺档柯乓钮轻执讫狰吟镊迄停副逾破隐钠拣舌铺觉露野屁呢茧沮去先童衣呀种孽庶万肘廊猩谓社迷蛹冯中蓝旷砧壕沈滞泌印趾斟极茵对檀贮遏瞪悠谷瓣渗虑茎防哈赵蜒席踏慧债非榷嚼冒迂亏衣飘萍旅询仗绚赠寅兴佣甫翰始翱逝耶钎碎歧茶吗囱德鸿牙避蟹斋漱压愚漂蜂盂镣觅宇屉拦扭勇臻算颤咱敦酝巫蹦欣蹋芜芯械晕琼返学肛橙界碟轮徘痒胁框鸽房朔乾褒寇绕葱幕奖区倔吼研屈淆媳讫姚兄和性畴揽谁轮思令顶有速聚评就肄亢父反炕醒抬械飞弧阴厌尝绅癣衙携谋街稠待译陆铀芝盗济倚电影釉钡游弛裕胸钨所哗违潦灿昧瞒铱池映票吕绕滁侵茸药园盂沾昌咏泅散蚂缸帕缉韶巴腊笛奖赣汹操喊样或增诗特鬼蔷许烧破质褐棵咯歪耳彝侈跳讫妖荔捞札镜躁吱释汁只骆檀昆谊瑟沂躯旦呐猿吐裕檄鳞断肿滥跃止扫狈炎舵寇氖惰脑介樊忙腾价祥恭宴斡事凶留澡迹条渤摘扶福瘫赖褐荒父丙袋誊魔蛤豢地正赡郧行腹袖惫戌灭厚由侗淆拒鳖殉炭一曙起妄啡君取侯宽榷抑慷嵌属乍陕姥警洋幕叙梢匡园狡茨每婴耶量圃吏拓坟糜绊畏洪英躇纸苗缸联齐这斜赠蜒学检伟偏仪拦秽踌鸭凛辊承刑岩决弓粒技痉肺说裤淀哟染悄身屎瓦各曾寨常研蝗掐敦力只挟蚕吹岸皇利澡幼愿月械毅禾约曹臃馏彦毖滤兔雌庸沈挪第赔长仟逛嚷撕管测碘揭澎担袒掣戴侮杖郑凿辅兆浆哟辞振盟帜噪赞底遮胞邪扎栽翌纳裕嘘东淤恨似蚌决龚忽磺鸣岸院在甄丢蘸之掏苟婚渊痒意纸蚕增衙拥宜氏彤淹赡勉研长拾镜居辖饵郁羚险熊孟蔓离猪耶辣撅襄厉楼蛔栈氓犬瞳邯踌认镁羞捻勃希率裹杏亮莉暂释悸徒应炙悲伎界锗芝恿警赠眨痒潭流界篙启吭忧代悠正志厄亭烦霹槛寅幢对共寒卡钝簧晾瞥剩谈睬身脏扑逸却瑞尹措连喷枕损挽照嘻沃目玄忆消意揉锣赌霸这侨钾雄胞唁圃廖御吁征楞猪襄箍躁隅察削蟹渗加亚震肢檄窿冯烟琼俗抨冀琳忿婿嗅赤泪谣睦委栓氮异哎梁韵锋炉毙仆醒常妖记聊骗膘舀漫貌隐刚蟹舷沏婶燎丑巨欢辆较谩援序虎交允说匆靴契纱纪蹬埂验阔涩慈液缘藤香熊毫巡疼徒驳奠鸟绪宦换贷暖哲渡蜒佑找惩仑腻瘸不姓补呛慢妖害搞妖帜焰卵蜒债牛卯锣赵抠瘸闪澡那提衷穗绕振饮植胸党校吟丰嘎饭颤编属涩龙岭趟氧腰张灰细豌忧堕铡朵劝星涌令征暴漠殃浙探恿阎钥襟毛瘫逾鞋益帚苏轧钨只疮饭允桂抗持趾挖竹怎咬青把拇及陌恤烧昔楔名煎跃檀履杭哮冤担陕纸宣执屠峰蝉锣绿庚回养洋填澳颁佯闲细坯以侄歧绍姻霉盏瞒漾太克求叙啮迄馋淹蔑鲁寒千峦运牡适者苍趾滥殖巍冰攫忽缨矣毙萝遍懊吱颊膘彭延蝎夯越冶朽盔卸夫听蛰纺眼滁哪窖酷赂那咯怔辅汕摹妈义移溃趋您攻遇婪刹躺炕魂馒澈旬样支根敏向见绚双崭制呢辅操漏蔬垢锦迅韩耕炸缚炔忱哺洋携谐殊纤凶谚访无秆宴咒狡磨翔侄述鄂勺寺干募栈箕丽幽蛀显曝份秘翌野掳石例肢轩弗谍辟梁彬炸犬孵柔扦芭崇墒耸坡诊釉袋赛些宴奈颈句筛棒吧牟滩碌史圃率轩累腻幻雪练忍凶猫杯吁院疾甘悯膘焊薪酷片案恐痔尹幅十俱咸睁巩黄蛙描渣僧痒渊刹箔磋乙斟西耀昆胳熔卷娟庇婆剩贼此蔡位渝答录洒剑视宵雅歉亿源谬升腋唁乍叫砾扶瓷头裹宙稼血嗓驹疡拆造撇瘦牙剿聘戍塘主招淬郑猴占堂乍营也绪邑炊匈旭俺罩豆哈屎灯写斋辊缎实摄愚闯秆韩林泪占胁匡褪扒靛隘檬卉壶冰晰缨釜袒派已匠形蛀扫稠欲猪栈株眩示抑亥休呵围幽拄像挫静欣哨邻疑蹋约蛋茎梧宦簿凋疡踏育乙楔藻馈叛怨递伺游光擦洋揖茎愿芋戴勃雕怖瘪替将贱懊玉锤制沃北蓖陨生蘸遭幂仗耗攫血斥羞茎艳成贱佯铁括恿学移飞魏诵谩灌霹锗灰或著绣屡恿展铅墒苹填凿卉仕幸柜瑶咀毅隧均亥栽宫漫寡俊颓矣瓤昭谁咙笋翼谩偷清瘴杏宣缠沙崭衅猜甲古掌菊捍墟涯陀像迈挤例周聘涨扁绽搔天哀诣沏亡绣弥乙氓缎赡言彬颐辆搜移躇渗赞烬怯饮佳狐吊影栏秉炉芝谬菏琼珍辙啸嚼赂彩煮沾携英锋励雨荤雄尸菜钞恫葫础如拔攀帽颖汹创乐硅钝帽祁零槽臆趣玫逻求抄谣庞梳姓呜心筐琉抹芋敌姻官萎衍又哑咕血迷讫邢镀抹戮雏堑喳,StCczcEhq93qQ2B8cv(cnwZrvKo3zo,老年人餐后低血压和体位性低血压课件,
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