右室间隔部起搏植入技术课件共

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,右室间隔部起搏植入技术,厦门市心脏中心 黄卫斌,RVA,起搏,自从,1959,年临床首次经静脉植入起搏导线以来，右室心尖部起搏（,RVA,）具有操作简单、固定可靠、阈值稳定等优点，但其也有很多弊端,。,Barin ES Jones SM Ward DE et al.The right ventricular outflow tracts as an alternative permanent pacing site:long-term follow-up.PACE199114(1):3-6.,吴印生，王梦洪，章杨龙，等,.,螺旋电极右室流出道起搏与右室心尖部起搏血流动力学对比研究,.,江西医学院学报,201939(4):47-48.,RAO,LAO,RVOT,起搏,研究发现右室流出道（,RVOT,）间隔部起搏可以避免心尖部起搏的诸多不利之处，在临床应用也逐渐增多。,右室流出道间隔部,(,RVOTs,),距离希氏束近，心室激动顺序从室间隔向双心室和心尖部扩散。,与,RVA,相比，可以最大限度地保持左、右心室间正常的电激动顺序和收缩同步性，有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响,。,RVOT,起搏,起搏心电图,间隔起搏,心尖部起搏,Septum,Free Wall,in front,RVOT,解剖,Farr,Anderson et al:PACE 2019:78,RAO,RVOT,解剖,RVOT,解剖,Europace(2019)12,17391744,右室间隔部起搏的影像学定位,根据,X,线后前位下以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上中下,3,个区域，判断电极在心影中的相对高度：,高位间隔：距心影底部高于,2,个椎体影,中位间隔：距心影底部,1.52,个椎体影,低位间隔：距心影底部,1.5,个椎体影以下的区域为低位，包括电极头端明显向下，位于近右室心尖部者,中国心脏起搏与心电生理杂志,2019,年第,26,卷第,1,期,29-32,RVOT,电极的植入技术要点,熟悉螺旋旋出的影像学表现,不同厂家有所不同,掌握钢丝塑形技巧,多体位,X,线影像判断电极位置,后前位（,PA,）,RAO 30,o,LAO 45,o,左侧位（,Left Lateral,）,12,导联心电图的价值,损伤电流的使用价值,圣犹达主动起搏电极,螺旋伸出前,螺旋伸出后,The road to right ventricular septal pacing:techniques and tools.PACE.2019 Jul;33(7):888-98.,起搏导丝塑形,向后的小弯很重要,多角度判断导线位置,PA,RAO,LAO,导线进入冠状窦,多角度判断导线位置,LAO,PA,RAO,导线被精确至,RVOT,间隔部,右室流出道间隔,LAO,LAO,右室流出道游离壁,通过,LAO,来确认,RVOT,间隔部,LAO,下，根据电极的头端指向来区别,RVOT,的间隔侧与游离壁，当电极头端指向脊柱缘时，通常为间隔部,通过,LAO,来确认,RVOT,间隔部,导线头端不过脊柱但指向脊柱,PA,RAO,LAO,LL,LL,右室流出道间隔,右室流出道游离壁,通过,LL,来确认,RVOT,间隔部,12,导联心电图的价值,-,Lead I,有助于位置判断,Lead I,（,-,）,Lead I,（,+,）,右室流出道间隔（高位间隔）,右室流出道游离壁,右室中位间隔,右室流出道前壁,Lead I,呈等电位表现,负向,正向,等电位线,12,导联心电图的价值,高位间隔起搏,:II,III,AVF,导联为单相,R,波振幅高、,QRS,胸前,R/S,移行导联发生早；,I,导联为负向波,中位间隔起搏,:QRS,时限较短,II,III,AVF,导联常不表现高,R,波,I,导联为正向波,低位间隔起搏,:QRS,时限宽,形态类似于心尖部起搏,术中实时描记起搏心电图获得缩短的,QRS,时限有助于选择合适的起搏位点,损伤电流的使用价值,什么是损伤电流（,Current of Injury,，,COI,）？,无论被动导线，或主动固定导线，在右室心尖部或流出道间隔部造成的心肌损伤，都会在记录仪上描记出与急性心肌梗塞心电图表现相类似的腔内电位变化。,损伤电流的使用价值,对于主动固定导线已伸出的螺旋已植入心肌内，腔内损伤电流预示能得到较理想的起搏阈值且脱位风险降低,如何得到损伤电流？,国内普通心电图机（单极）,术中患者必须先接上肢体导联；测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线分别连接植入电极导线尾端的金属柄和心电图机的,V1,（或,V3,）电极；,开始描记前，将心电图机设置调整到：,25mm/s,走速，按下抗干扰键，选择,V1,（或,V3),导联，增益选择,1/2,（记录心室时）,心电图机,V1,电极,过桥线,损伤电流的使用价值,目的：,评判损伤电流是否能作为确保主动固定导线旋入,定位的参考证据；,设计：,65,个患者，,96,根主动固定导线，观察旋入时和旋入,后,10,分钟时的损伤电流时限、,ST,段抬高变化和起搏阈,值的改变,JACC 2019,；,45,；,412-417,损伤电流的使用价值,Current of Injury Predicts Adequate Active Lead Fixation in Permanent Pacemaker/Defibrillation Leads,旋入当时的损伤电流,旋入后,10,分钟时已基本无损伤电流,结论：,96,根主动导线中，,20,根植入时未产生损伤电流或,ST,段抬高，导致其中,5,根在术中脱位和,15,根阈值居高不下,主动导线螺旋旋入后，一般,10-15,分钟后起搏阈值会降低，这是建立在有良好的损伤电流基础上的，而且若没有足够的,COI,，导线应该重新定位。,JACC 2019,；,45,；,412-417,右室间隔部起搏电极的植入过程,1.,弯钢丝协助电极跨三尖瓣送入右室流出道,2.RAO,位，送入塑形钢丝并下拉电极至中位间隔部,3.LAO,位，电极头端朝向脊柱,4.,记录起搏心电图,2V,能夺获心室,心电图显示间隔起搏形态且,QRS,时限较短,5.,透视下旋出螺旋,6.,测试起搏参数,R,波,8mv,起搏阈值,1.0/0.4Mms,阻抗,300-2000,欧姆,7.,撤去塑形钢丝,送入直钢丝支撑,8.,固定后影像,PA,LAO45,术后QRS时限130ms,术前 QRS时限160ms,起搏心电图,分享,2,PA,LAO,RAO,分享一,术前QRS时限1,40,ms,术后QRS时限1,40,ms,谢谢！,谢谢！,