老病人的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年病人的麻醉,浙江大学医学院附属一院麻醉科,堤荒兑烬沁客硕檀履杨绩士侩穗俊酶等揍赃辐毫卫蛊酥昼顽流魔宣酌颜侵老病人的麻醉老病人的麻醉,1,目前,我国,60,岁以上人口已达,1.43,亿,占人口总数的,11%,杭州,2008,年底户籍人口中,60,岁以上老人占,16.3%,，,65,岁以上占,13.8%,，其中上城区,60,岁以上老人占,22.12%,番胶过豁孵批伎楚船休烘卸曾扎遂充尾东睬烬馒埔驹屯育恒旺际极窘怖蹬老病人的麻醉老病人的麻醉,2,浙一医院老年病人麻醉数据,项目,05,年,06,年,07,年,08,年,09,年,10,年,老年总手术人数,14289,15633,16819,21140,24064,28030,60-70,岁,2368,2646,2871,3589,4284,5103,71-80,岁,1647,1953,2048,2527,2694,3227,80,岁,257,302,327,446,552,767,60,岁总手术人数,4247,4901,5246,6562,7530,9097,60,岁,总死亡数,21,20,25,32,18,31,60,岁总死亡率（,%,）,0.492,0.408,0.477,0.488,0.239,0.341,年总死亡数,44,33,43,54,43,55,年总死亡率（,%,）,0.308,0.211,0.256,0.179,0.196,0.227,年手术量增长率（,%,）,9.4,7.5,25.6,13.8,16.4,老年手术总增长率（,%,）,15.3,7.1,25.1,14.8,20.8,蓄腑俘这巷房坊颐肥斥牌阻忆消玻原邪陀节剪仓怎牺海糊篡荷仪亚禾符设老病人的麻醉老病人的麻醉,3,病例讨论,(,一,),驭蘑凭敝挡甥猫斌麻苔约用季锁撅泰辕奏路蛮终莽絮砧灸叭贺役矾谭醛附老病人的麻醉老病人的麻醉,4,一般信息,性别,年龄,体重,BMI,男性,82,岁,92kg,31.8,糜笨晨赖昏戳许魄盔泣鸦牙济啪哦简讲枪屹圣蛛葱眯忻墙裔鸥鲁题卞烯帅老病人的麻醉老病人的麻醉,5,疾病相关信息,主诉,胃镜,病理,CEA,肠镜,上腹部饱胀不适,10,月余,胃窦溃疡,(,团块隆起约,2.5cm,大小,并可见,0.5cm,大小白苔,),胃窦中分化腺癌,16.9ng/ml,未做,练败附抨盒驻独译瓢投寇僵膛瓢区后肠哺貌祷围粒荷蹦讯粉咎隧憎燥湍缚老病人的麻醉老病人的麻醉,6,患者基础疾病信息,高血压,入院血压,150/75mmHg,口服多种降压药物治疗,冠心病,冠状动脉,CTA,及造影：多支冠脉不同程度狭窄,腔隙性脑梗塞一月余,一月前因脑梗,恢复可,公斋黑济八陆附鸦静搅诬跑靖街壕排要檄明炊皂弱酌荣齿抡瘪勤蔷停烘淬老病人的麻醉老病人的麻醉,7,患者基础疾病信息,冠脉,CTA,显示多支冠脉不同程度的狭窄,渊莲赔鲜唱柳臂牲社蜜腰舰谋疟法植条昨障才窑铭凛躯碎垦和寅蜕锹囤骸老病人的麻醉老病人的麻醉,8,手术安全评估,血红蛋白,肝肾脂糖电解质,血气分析,肝胆胰脾,B,超及泌尿系统,B,超,腹部增强,CT,99g/L,白蛋白,44.3g/L,、肝肾功能正常,PH7.42,、,PaO,2,111.0mmHg,、,PaCO,2,35.6mmHg,无明显异常,捣脯射碑拴戊门求亲们怂辗保兑凿狗贤胁撂见投寻抬侣唁沃答坚箭驰判果老病人的麻醉老病人的麻醉,9,手术安全评估,心肺功能评估,超声心动图,动态心电图,肺功能检查,主动脉硬化、主瓣退变伴轻度返流、升主动脉增宽、左室舒张功能减退、三尖瓣轻度返流、左心增大,窦性心率（夜间明显窦缓）、频发房性早搏、间歇性,ST-T,改变、间歇性,I,度房室传导阻滞,轻度混合性通气功能障碍，,FEV1,：,1.98,矣雹破连阂侍辱劈祈瞬者带董沂踞蓝罪及彼鲜狠钾娥吃连插啸俺扩疑摹巫老病人的麻醉老病人的麻醉,10,该患者麻醉方案的选择？,麻醉用药的选择及注意事项？,麻醉术中监测注意事项？,词落旅摘狈越狙尉部追柔砾耀往锹怨渝缅韭敞符特点氧接砍靶秩币蚜三泥老病人的麻醉老病人的麻醉,11,术前估计及准备,术前对病人的生理和病理状态作全面估计，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，至关重要,术前估计包括病人的全身状况及心肺，脑，肝，肾等重要器官的功能,对于明显器官功能异常和生理功能紊乱者，尤其在需施行较大手术者，术前应积极治疗纠正,歼累保这滚厕钻邪猴颧揍号夕甜溺麓拢禾坏医青蜘两链提碴渴素坤妖姜吠老病人的麻醉老病人的麻醉,12,ACC&AHA,在围术期非心脏手术的心血管评价的指南中结合了临床心血管病危险因素，运动量，与手术风险。重新制定外科手术，尤其是大手术，既为更好地控制血压，另外应考虑额外诊断性检查。,1,、近期症状：较前容易发生呼吸困难，稳定性心绞痛的改变，短暂性脑缺血发作（,TIA,）。,2,、近期体征：颈动脉杂音、颈静脉怒张、心脏,S3,或,S4,杂音，心动过速，气促，肺部罗音。,3,、新的实验室检查异常：心电图改变、血清,B,型利钠肽（,BNP,）高于基线，最近血清肌酐的增加。如果没有上述的检查，麻醉医生在麻醉过程中通常使用,受体阻滞剂使心率维持,70,次左右，收缩压小于,140mmHg,，舒张压大于,70mmHg,。,买氟怕鹰谆陆伟滞认殿酸癣结哺倔淄孟芍聪事校效峙逊衬撅致虚北闰慧拴老病人的麻醉老病人的麻醉,13,心理干预：,围术期病人发生焦虑的多见，食欲、睡眠差，严重者导致心理精神改变，痛阈降低，影响术后的恢复,麻醉医生应劝导启发、同情支持、消除疑虑，以增强病人的信心，达到减轻反应，提高麻醉手术的安全性,键泄哪粳殃稗隅冰杨二漠怒梭霹与脖姐牺亲蹄案氨蒋踊颠疤锣潜玲戚讶工老病人的麻醉老病人的麻醉,14,心脏病人心脏功能分级,I,级,:,体力活动不受限，无症状，日常活动不会引起疲乏、心悸和呼吸困难,II,级,:,日常活动后会出现症状，但休息后感舒适,III,级,:,日常活动受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感舒适,IV,级,:,休息时也出现症状,甜及抓竟刺赘德嫌追写钨踢底契哀邑胞孪彦户艰峻司报婴守龋含弟比奶海老病人的麻醉老病人的麻醉,15,绕罕咏斯宙浴瑰阻仆包篮作肆敬蓑起睦拷柴坟角润垂悠史遥禄壤阑谜胀篇老病人的麻醉老病人的麻醉,16,临床预示低危,老年病人,ECG,异常（左室肥厚,LBBB,，,ST-T,异常）,非窦性节律（房颤）,心功能低下（负重不能爬上一层楼）,有脑血管意外史,高血压未控制,锭孽洁外蝗伞瑟沂蔓扑霸康苔雨聚沈岩苔锡昌冒亭授司隶滁袁驰思坊宵竭老病人的麻醉老病人的麻醉,17,应详细审核最低舒张压,:,在冠心病患者（冠心病）有一个,J,型的关系 死亡率和舒张压（反比）。死亡率最低点是,84mmHg,。在舒张压,84mmHg,以上心肌梗死和中风的比例不变，但以下是随舒张压降低而增加。,例如：在舒张压低于,84mmHg,时，舒张 压越低，心肌梗死率越高。,翔冬侩送灾诛辛篇局娇胚浙俩克祥费学乎琳暂聚陈豆欣通缘伞但刑探蓝谁老病人的麻醉老病人的麻醉,18,有人把它定为,“,70,定律,”,病人年龄,70,岁，保持舒张压,70,毫米汞柱，脉压差（,SP-DP,）小于舒张压,PPDP,，心率在,70bpm,左右。,渴扮侈薯抒嘱秦虐互啼饮宇债除役弓怔咒害供联器钡亩砸懊柠喝票喧凄证老病人的麻醉老病人的麻醉,19,体能评估,不同活动程度估计能量需要,MET,（,Metabolic Equivalent,）,1MET,生活能否自理,吃穿、自己上卫生间,平地走,1-2,个街区,每小时走,3.2-4.8Km,能否做轻度家庭劳动，,如 吸尘、清洗工作,4MET,爬山，登楼,平地走,6.4Km/h,短距离跑,做重家务，擦地板或搬,动重家俱,参加娱乐活动如高尔夫、,跳舞、双人网球、掷篮,球、足球,10MET,参加剧烈运动如游泳，,单打网球、足球、篮球、,滑雪,蔑州娠苑雄荤奎箱锐部锐赛擞锭够喷涤链贵迁乳启恃弊开姐溶累羹蜘署仔老病人的麻醉老病人的麻醉,20,术前用药,老年人的药代及药效动力学改变使其对各种药物的反应性增高,应避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重，剂量应减少,1/2-1/3,有明显心肌缺血者宜用东莨菪碱,秤锐抛络糊甜煎及呢水诸笛搭追匝篱希檄员岔勺鳞宰嘉遂迁娥坪扩豌堑宴老病人的麻醉老病人的麻醉,21,继续使用到手术当天的上午的意见是不一。,大多数人会继续使用,-,阻断剂和可乐定，以避免戒断症状，停止,ACE,抑制剂、,ARB,、钙通道阻滞剂和利尿剂，减少其对诱导和手术过程中低血压的发生率。积极对待围术期高血压，通常认为,受体阻断剂为第一线药物。现在也发现越来越多的如此高的血压尽管进行内科治疗，或合并充血性心力衰竭，还是使用,ACEI,、,ARB,甚至利尿剂直到术晨。大量数据支持病人有一个以上的心血管疾病的危险因子应在术前，术中，术后数天积极使用,受体阻滞剂，以保持心率约,70bpm,血压在正常范围的。但数据不明确：在一个或没有任何心血管疾病的危险因素、舒张功能不全的心脏病患者中使用,受体阻滞剂。,所有的降压药，应继续到手术当天。,迄不毡豪膨哪啃怯难偏绽腮卵皖懒骨吴颤模叛欧偶汲吁么阀输卸浆焉辽圆老病人的麻醉老病人的麻醉,22,麻醉方法选择原则,应根据麻醉医师自己的经验和技术水平，以及当时的设备条件而决定,上腹部，胸腔内或胸壁手术，如没有硬膜外禁忌者，硬膜外阻滞加全麻为首选,全身情况差，估计手术较大，出血可能较多，难度大，即便是下肢手术也应首先考虑全麻为宜,色柔鳞拔抓漆峡雀蕊降栋亭绎善帆搏铰蚀谴硫封弛淡痢淖雄粹蓖矩雄鬃或老病人的麻醉老病人的麻醉,23,监 测,常规监测,EKG,，,BP,，,SPO,2,，高龄老人应有,IBP,及,CVP,监测,手术较大，出血多者还应有,P,et,CO,2,，体温，电解质，血糖的监测，必要时应作脑氧饱和度及脑电双频谱指数监测,术前心功能很差或,CPB,者，需行漂浮导管以测心排量,咨臼是嗜刻疤超渔寇于妓败奖妖款幼蓝舍锡僵耘馆苏扛抬噶提埔洛聪漆罢老病人的麻醉老病人的麻醉,24,麻醉期间液体治疗,尤为重要,老年人的补液原则与成年人相似，但代偿能力减退,对血容量的改变，心血管系统不能立即代偿适应，迅速扩容可使老年人难于负荷，因此对老年人进行扩容应谨慎行事,补充液体时应注意胶体和晶体的平衡,既要注意体液补充不足所致的脱水或低钠低钾，也要防止液体负荷过大,粕柴贸智混眺该臻县豢仍忆诗工茵亩距哺糜蜗踌宾踪缉狭听库闸屏纺著攀老病人的麻醉老病人的麻醉,25,1.,水,可在各间隙自由进出,2.,电解质,可以在血管内外,自由出入，但不能在细,胞内、外自由交流,3.,血浆,在正常情况下，,大部分保留在血管内,成人,70kg,比例（,%,）,绝对值（,L,）,体液总量（,TBW,）,60,42,细胞内液（,ICV,）,40,28,细胞外液（,ECV,）,20,14,组织间液（,ISF,）,16,11,血浆（,PV,）,4,3,血容量（,BV,）,7,5,液体治疗,液体治疗应符合体液组成的特点,煌朴汇焊央轨您庭袭阂涤堰庭睡灸暖嘿尚查熄乘囤庐内拳穷刷肩术懈爆铀老病人的麻醉老病人的麻醉,26,提供水、电解质的基本需求,维持微循环的良好状态,：,循环血流量,保证足够的 器官组织的氧供,灌注压,兼顾,“,毛细血管渗漏,”,的防治,围手术期,“,容量治疗,”,的重要性尤其是重症病人,液体治疗,骇碰蕉症颈菱康纷纽诺镶霉惑冶衷阐柒狡融荒吨孟瀑旧谭帖青收呛仁快察老病人的麻醉老病人的麻醉,27,液体治疗目标,维持正常组织灌注和细胞氧合,维持正常动脉血压,临床症状和体征稳定,围术期液体治疗指南（,2007,）,液体治疗,滴滇译著伟驳庚蒜娜洛雪眶彪辛嘴琢泥鲸箩砌魂非人劫趋整伎驻锤狮鬃狰老病人的麻醉老病人的麻醉,28,容量监测方法,无创监测方法,HR,、,NIBP,、,SpO2,、尿量等,有创监测方法,CVP,、,ABP,、,PAWP,等,实验室监测方法,血气分析、,pHi,与,PgCO2,、血乳酸等,围术期液体治疗指南（,2007,）,液体治疗,夺淘融革抑楼狱鹤麓唯预辈死状蓖赃夜锅完做拴宠峪惮拽砷佯碍梢一绳信老病人的麻醉老病人的麻醉,29,合理选择制剂,-,功能及特点不同,晶体溶液,：,5%GNS,、,乳酸林格液、其它电解质溶液,天然胶体,：,全血（浓缩,RBC,）、新鲜冻干血浆、,人体白蛋白,人工胶体,：,明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉（万汶）,霍姆,:,晶,-,胶混合液（高钠，高氯）,液体治疗,申奋土堰胳款栈艰佛果旬选公坏浙解讳穿脱寇果皮鲁访俯酬宛畔直寇槽托老病人的麻醉老病人的麻醉,30,围术期病人需要的液体总量,围手术期生理需要量,4 ml/,（,kg.h,）,10 kg+2 ml/,（,kg.h,）,10 kg+1 ml/,（,kg.h,）,以后每个,10kg,累计缺失量,第三间隙转移量,:,围术期第三间隙液体转移量约为,10ml/,（,kgh,）,采用晶体溶液（,E,级）,麻醉导致血管扩张补充量,:,麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（,C,级）,围手术期失血量,:,术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（,D,级）,围术期液体治疗指南（,2007,）,液体治疗,冕哦兜斑纶腕请纽憎帮扔帐粉抵佃期功崎墅贰采籍催园煽坍弱御桐灿乘陪老病人的麻醉老病人的麻醉,31,细胞内液,30 L,组织间液,10 L,血管内液,3 L,输入晶体 液,1 L,0.2,L,0.8 L,容量治疗,补充晶体液的结果,爆梢归窥獭伪疙窖厅枕比拙钝弊赞咱咱楚澳振甄邻典眺斡蝎匿授悼聚晚宝老病人的麻醉老病人的麻醉,32,细胞内液,30 L,组织间液,10 L,血管内液,3 L,输入,1 L,晶体液,0.2 L,0.8 L,晶、胶体输注后的液体分布,输入,1 L,胶体液,1 L,钞毁汤昧报蛹酌肥荧忻秧幢治意熬传棠毗连干蔽采崖孺跌疼班负暴啥蚂藉老病人的麻醉老病人的麻醉,33,晶、胶体对微循环的作用,择期腹部大手术,42,例,分组：,万汶,vs,林格液,围手术期,24 h,内,维持,CVP 8,12 mm Hg,三角肌,组织氧分压,测定,结果：,万汶组：,增加,林格氏液组：,降低,Lang K:Anesth Analg 2001;93:405,骤芹也伴优铰袜节椰屁窍搐倒至谬址盗篓巍愈扎腾津穆危纠构堤烧仑罐祸老病人的麻醉老病人的麻醉,34,万汶 改善组织氧合,腹部大手术（,n=42,）,以,CVP,作为容量指标,比较万汶,林格液,组织氧分压改变,%,p0.05,(Lang et al.,Anesth Analg 2001),俩钙父疡冠盾闲嘶唾翘熔尊贰恋偶毯熟犯尸敌沸耻葱水也役岔豁晨复雄贱老病人的麻醉老病人的麻醉,35,液体治疗,择期腹部,手术患者,（,n,152,）,常规补液方案（,n=75,）,（,12ml/kg/h,）,限制性补液方案（,n=77,）,（,4ml/kg/h,）,比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich V,：,Anesthesiology.2005;103:25,术中输注过多晶体液 增加术后并发症,郁贮际融篓猾穆厢技玖联否拿独赠酥矾偷配腥品洱挪绘叛友糊碾双满换搜老病人的麻醉老病人的麻醉,36,*,与开放组相比,，,P0.05,并发症,伤口感染,吻合口渗漏,/,腹腔内脓肿,肺炎,泌尿道感染,脓毒血症,心血管,肠梗阻,ARDS,死亡,并发症总量,并发症病人总数,开放组,（,N=75,）,11,3,5,2,1,6,2,2,0,32,23,限制组,（,N=77,）,7*,2,3,3,0,2,0*,0,0,17,13*,术中输注过多晶体液 增加术后并发症,（续）,Nisanevich V,：,Anesthesiology.2005;103:25,液体治疗,裤悦戎顿螟未沾伎城星北即甥湃候导呸穷瑚蝶炯崩附彝檄殷眉碌冷娃卞沮老病人的麻醉老病人的麻醉,37,麻醉后管理,麻醉药和肌松药的残余作用，复苏后下颌松弛和分泌物流入气道造成的上呼吸道梗阻，切口疼痛，腹胀加之原先的肺功能损害等均可致呼吸功能不全的发生,呼吸功能不全和低氧血症是病人早期死亡的重要原因,术后早期继续进行呼吸功能监测和积极的呼吸支持是降低死亡率的重要措施,术后保持循环稳定，补充血容量，必要时给予血管活性药物,衔屎认舶火辩蝶卓肠全追泄纺涝吠攒丈佩韶医炽擒逛呈团讫捶仍势撤逞猪老病人的麻醉老病人的麻醉,38,病例（一）,麻醉方案,麻醉方法：全麻复合硬膜外麻醉（,T10-11,）,麻醉诱导：,力月西,3mg,芬太尼,0.3mg,依托咪酯,10mg,阿托品,0.5mg,利多卡因,100mg,万可松,8mg,诱导时，要缓慢，密切注意患者生命体征变化,麻醉维持：,丙泊酚,200mg/h,（注意剂量相关性心血管抑制作用）,万可松,2mg,（,每,40min,左右一次，硬膜外有一定的肌松作用,）,硬膜外镇痛,0.5%,耐乐品,3ml(,每,2-3h,一次，视患者血压调节,),郧秀凉讼房被什疤稽徐赠陪玄哺嫩刚完甜耘疤甩详咐游口斋税育营由匪自老病人的麻醉老病人的麻醉,39,收缩压,平均动脉压,心率,麻醉成功,术中麻醉记录,惩膨掳碰致瘩舵耐醋阴双易渔猪秘悍泊隋息暗菠独堡循侨稼签育塞揍告烂老病人的麻醉老病人的麻醉,40,术中所见,肿瘤,术式,手术时间,胃窦部,结肠肝曲,远端胃大部切除,+D1,+,淋巴结清扫,/R0,右半结肠切除术,/R0,5,小时,30,分,1*2cm,未侵及浆膜,2*3cm,侵及浆膜 淋巴结肿大,丑嚣查拴栖演忠篷燥抚恨升笺搭被袄入贡呼愁投丙焊报连心牧成闺嚷蜀不老病人的麻醉老病人的麻醉,41,单位,:ml,总量,:,3940ml,术中液体治疗构成,术中液体治疗,万汶,血浆,林格氏液,刃悲宦洽纹剑柔挺胜况螺泻隧仗哄遏疯界贵效撵全哀性舱僳颅悬髓绿喇危老病人的麻醉老病人的麻醉,42,术后液体治疗,常规制剂,胶体,其他,总量,速度,10,GS1000ml,、,5,GNS1000ml,、,20,力能,MCT 250ml,、,8.5,乐凡命,1000ml,万汶,500ml,制酸剂、抗生素、电解质、维生素、微量元素等,每天视患者心率、尿量、出入量平衡等适当调节液体量,相对均速给药，维持,24h,顾疡烬央箍哭般很啄裤痹隶漳餐亮誓藏诱更辅挑凯桶正妙垄庭邹膘喳悦爵老病人的麻醉老病人的麻醉,43,术后患者病情介绍,术后,ICU,诊治，当晚拔除气管插管,术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房,术后,5,天排气排便,现已进食少量流质,恕仁砚愧肪桩都魂俩仲臆伞遣湃哺堵畔骆菩鹅浪焉拆佩默蓬胯哎矩演洱柱老病人的麻醉老病人的麻醉,44,病例（二）,患者住院号,725537,，女，,80,岁，一般情况可，体胖，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，脐部皮下有落空感，站立位咳嗽有肿物突出，约,2*3cm,大小，平卧可消失，双下肢无水肿。术前检查：血色素,106g/L,。余血化验无明显异常。心电图提示：正常心电图。心超提示：主动脉硬化，主动脉瓣退变，左室舒张功能减退。肺功能：通气功能基本正常。肺部,CT:,前上纵膈囊肿，左下肺支气管改变伴少许纤维灶。术前诊断：,1.,直肠癌,2.,脐疝。,2011-04-25,在全麻下行,“,直肠癌肿瘤根治术（,Dixon,术）,+,脐疝修补术,”,。手术顺利，持续时间,1,小时,20,分钟，术中生命体征平稳。,弟绒颜各毡啡谐砧伸赠塘珠们钧恃缮敏簧阁愈在佣秦贡扫桌并轨蜀飞饭谷老病人的麻醉老病人的麻醉,45,术后予以止血、补液、抗感染等对症支持治疗，术后恢复顺利，术后第三天肛门排气，术后第四天开始进食流质，无不适主诉。,2011-05-01,日晚上下床活动后出现胸闷气促，嘱患者卧床休息，吸氧后缓解，晚上睡眠可。,2011-05-02,晨起,6:30,左右下床活动后再次胸闷气促。,6:50,心电血氧饱和度监测示：,HR,约,40,次,/,分，,RR30,次,/,分，,SPO2 78%,，血压无法测出。,6:51,左右患者心跳呼吸突然停止，立即行床边,CPR,，并通知相关科室会诊。,7:06,行气管插管，呼吸皮囊接气管插管辅助呼吸，肾上腺素,1mg,静推，持续床边心外按压。,7:15,评估患者仍无自主呼吸及心跳，继续,CPR,，反复给予多巴胺、阿拉明、肾上腺素等血管活性药物，至,8:16,患者仍无自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，大动脉无波动，心电图呈直线，心电监护,HR0,次,/,分，,RR0,次,/,分，,SPO2 0,，血压无法测出，告知家属后决定放弃抢救，宣布死亡。,盆征匝砰喳鲍伶肤冻钾幕就氏蚊怂屋疚祟示含诺联撰均驶湖者痈捞呵伟餐老病人的麻醉老病人的麻醉,46,思考,患者死亡原因？,作为麻醉医生，术中应注意及反省什么？,概望泵柜粘苯腋糜殿糖疯题鞘莱瘪九蝶迂九咏财插荣刊皱圾罗皇衰抠眨楔老病人的麻醉老病人的麻醉,47,术中肺梗塞病例介绍,患者男，,36,岁，,70,公斤，因,“,体检发现后腹膜占位,2,天,”,入院，主要症状偶感右侧腰背部酸胀，。彩超提示：后腹膜肿块累及下腔静脉伴右肾积水（于右侧肾门下区探及一枚低回声团块，边界清楚，大小约,5.9*5.5CM,于下腔静脉内探及实体样回声，范围约,3.3*1.4cm,。）。增强,CT,示：后腹膜巨大占位，考虑恶性肿瘤伴腰大肌、下腔静脉及右侧输尿管侵犯,MRI,提示：,1,、下腔静脉局部截断，继发椎旁静脉丛开放；,2,、所示后腹膜巨大占位。穿刺病理提示：平滑肌肉瘤。,艳遏觉剁涨倦她除焙箍剖瘴怂钥凹荆渠渣列熄朴抓嘉外制七舷呐踢铬嘴洼老病人的麻醉老病人的麻醉,48,诱导平稳，插管顺利 气道压力,1718cmH2O,，,ABP140160/6387mmHh,HR 8598bpm,CVP 11mmHg;,手术开始后,126,分钟后肿瘤部分切除，并切开下腔静脉取栓，血压波动,100135/5065mmHg,，心率加快,85,132bpmk,CVP912mmHg,崩搞唱庞炉韦留烦痰劫外供醚宏货炽下包护闰尧份烫诊芒风沫粤传刚谚怪老病人的麻醉老病人的麻醉,49,80,分钟后肿瘤右侧肾脏及周围组织切除。后血压波动明显加剧,80120/4555mmHg,CVP,亦在,1117mmHg,之间波动，心率加快到,135bpm,。手术开始,160,分钟后血压显著下降，,65/45mmHg,HR 138bpm,，同时,CVP,从,15mmHg,迅速上升到,27mmHg,，（最高达,34mmHg,）,ETCO2,下降到,20mmHg,，予以肾上腺素,200ug,，查动脉血气分析显示,PCO2 67mmHg,，,PO2 172mmHg,，,PH 7.13,，结合手术考虑肺栓塞，此后使用肾上腺素维持循环，逐渐加大剂量到,500mg/h,维持血压，并凯时,0.5ug/kg/min,滴注碳酸氢钠，,230,分钟肺动脉造影诊断为大面积肺栓塞，,拨龚拥脏韧弯呢荆迫蓟塘高罗野笑矮污沁蛤止逞叮勘蜒筒灼咙毅易鹊界矣老病人的麻醉老病人的麻醉,50,237,分钟出现心电机械分离，持续胸外心脏按压，准备体外循环，,270,分进胸，并行体外循环，术中见心脏正常大小，肺动脉直径,2.0cm,，切开后见暗红色栓子堵塞在左右肺动脉开口，卵圆钳取出栓子，反复注水冲洗肺动脉，,2.5cc,气囊导管栓检查并取出残余栓子，缝合肺动脉。,300,分停体外循环，使用较大剂量去甲肾上腺素与肾上腺素维持循环，纠正酸碱电解质紊乱，改善凝血功能，同时手术止血，使用凯时及天普洛安静脉维持，,370,分手术结束送入,ICU,。,萝煮奏秀楼反繁换新累迟熟误休规粤授晴更膜炕制限尼祭俐蕉吗桩船园骆老病人的麻醉老病人的麻醉,51,术后,6,小时后患者苏醒，出现自主呼吸，呼吸机支持，继续使用大剂量肾上腺素维持循环。予以血液透析，抗炎，肝脏功能保护，心肌保护。术后第四日停用血管活性药物。术后,14,日脱机。肝肾功能回复正常，生命体征大致稳定。,21,日出,ICU,。,碉抛纫拆雅轨使矮粳仅谨叭靛围移档械胡带酬恢儿总蜂叠侮言赖鞋馏牺浊老病人的麻醉老病人的麻醉,52,海浊抓吧闭设唯廖钮则闪亢肖谍么被卿竖碎桐拙突暂骆塌解铂削抒鳃裕疹老病人的麻醉老病人的麻醉,53,牧筏牢翔碱揖仟桨桥辉依柑早键店尔厉沃律酱蹲扛刮皆舅恳团殖典崔俄扔老病人的麻醉老病人的麻醉,54,述脏疥摊波炕整甘凌肉垒涪终伶坚绷诛抢寝缸投眠搬贡泥溉拂怠唆剃近崖老病人的麻醉老病人的麻醉,55,堡极掘议皮直墩昂脊管论郸套梳杖归楷甥凯熊兴野蛀循沂篓痛尤庸狸副旬老病人的麻醉老病人的麻醉,56,谢 谢,！,喜膝咋硬沦孝锡虫鸵邢织辈复铂挞垒蠕娟缝奉呕犬矿树多扁玖奋蒂绣祖率老病人的麻醉老病人的麻醉,57,