缺血性脑卒中病因及发病机制诊断课件从病例到解读培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,缺血性脑卒中病因及发病机制诊断课件从病例到解读,缺血性脑卒中病因及发病机制诊断课件从病例到解读,1,（优选）缺血性脑卒中病因及发病机制诊断课件从病例到解读,（优选）缺血性脑卒中病因及发病机制诊断课件从病例到解读,2,病例摘要病史,入院查体血压162/107mmhg(左侧）、160/100mmhg（右侧）。神经系统查体未见明显局灶定位体征。,病例摘要病史,3,主要诊断定位诊断,右侧肢体无力,右侧肢体麻木,定位诊断,定性诊断,主要诊断定位诊断右侧肢体无力右侧肢体麻木定位诊断定性诊断,4,主要诊断定性诊断,急性缺血性脑血管病,高血压,3,级很高危组,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,中国高血压防治指南,2010,修订版,合并脑卒中临床并发症,主要诊断定性诊断 急性缺血性脑血管病 高血压3级很高危组短暂,5,危险分层,ABCD2,评分（总分,0-7,分）,得分,A,年龄,60,岁,1,B,血压,140/90mmHg,1,C,临床表现,单侧肢体无力,2,有言语障碍而无肢体无力,1,D,症状持续时间,60,分钟,2,10-59,分钟,1,D,糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗,1,ABCD2,评分,0-3,分判定为低危人群，,4-5,分为中危人群，,6-7,分为高危人群。,危险分层ABCD2评分（总分0-7分）得分A年龄60岁1B,6,治疗,阿司匹林肠溶片100mg,瑞舒伐他汀钙10mg,叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY,改善循环治疗,发病第6天，531日时苯磺酸氨氯地平5mg，血压波动在130140/7090mmhg。,治疗阿司匹林肠溶片100mg,7,辅助检查,三大常规未见明显异常,凝血六项正常范围,糖化血红蛋白5.41%,血生化:GLU:5.40mmol/L,TC:5.04mmol/L,TG:2.09mmol/L,LDLC:2.63mmol/L,ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L,HCY20.06umol/L。,辅助检查,8,辅助检查,心电图心率84次/分，窦性心律,心脏彩超未见明显异常,颈部血管B超右侧颈总动脉粥样硬化斑块（中低回声），较大8.2*1.7mm,锁骨下动脉B超右侧锁骨下动脉起始端粥样硬化斑块（混合回声）,TCD脑动脉硬化血流改变。,辅助检查,9,辅助检查,阿司匹林及氯吡格雷片,DNA,位点检查,该患者,CPY2C19,酶活性表达弱，理论上认为使用常规剂量,75mg/d,的 氯吡格雷有一定抵抗风险,该患者,GPaPLA1/A2,、,PEAR1,、,PTGS1,均为野生纯合型，对阿司匹林应答较好,辅助检查 阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查,10,辅助检查,辅助检查,11,头颅MRA,头颅MRA,12,辅助检查,于,6,月,6,日，住院第,11,天行,DSA,检查：左侧,MCA,起始端中度狭窄。,辅助检查于6月6日，住院第11天行DSA检查：左侧MCA起始,13,Company Logo,住院第,12,天（,6-7,日），拆除绷带，准备安排出院。,患者病情,住院第,13,天起，（,6,月,8,日,-10,日）日出现发作性,右侧肢体无力伴言语不清，第,13,天发作,2,次，第,14,天发作,6,次，第,15,天 发作,3,次。,共发作,10,余次，每次症状持续不到,5,分钟基本完全缓解。,Company Logo住院第12天（6-7日），拆除绷带，,14,辅助检查,6,月,8,日及,10,日复查两次头颅,CT,未见明显异常,辅助检查6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常,15,血小板图检测结果显示ADP的MA值为48.,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变,不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,另一类是穿支主干的动脉粥样硬化,南伦敦改良TOAST（英国2001年）,目前神经系统查体大致正常。,并排除了其他肯定的病因,颈部血管B超右侧颈总动脉粥样硬化斑块（中低回声），较大8.,一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变,09mmol/L,LDLC:2.,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据),无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,发病第6天，531日时苯磺酸氨氯地平5mg，血压波动在130140/7090mmhg。,住院第12天（6-7日），拆除绷带，准备安排出院。,无确定病因未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；,低灌注/栓子清除下降型,叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY,辅助检查,血栓弹力图,普通检测结果显示凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常R值 为8min，MA为60.9.,血小板图检测结果显示ADP的MA值为48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为78.7%。,与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。,血小板图检测结果显示ADP的MA值为48.辅助检查 血,16,治疗调整,阿司匹林,100mg qd,氯吡格雷,75mg qd,（,6,月,8,日）替格瑞洛,90mg bid,（,6,月,10,日）,瑞舒伐他汀钙,10mg,15mg,20mg,低分子肝素钙,0.4ml q12h,（,6,月,10,日）,羟乙基淀粉,500mL,（,6,月,8,日）,继续改善循环等治疗,治疗调整阿司匹林100mg qd,17,治疗调整,2,3,1,阿司匹林肠溶片,100mg qd,瑞舒伐他汀钙,10mg qd,阿司匹林肠溶片,100mg qd+,氯吡格雷,75mg qd+,瑞舒伐他汀钙,15mg qd,阿司匹林肠溶片,100mg+,替格瑞洛,90mg bid+,低分子肝素,0.4ml q12h+,瑞舒伐他汀钙,20mg qd,根据DNA位点检查及血栓弹力图检查结果,2024/8/9,治疗调整231阿司匹林肠溶片100mg qd阿司匹林肠溶片,18,辅助检查,血栓弹力图,普通检测结果显示凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常R值 为6.4min，MA为64.8.,血小板图检测结果显示ADP的MA值为21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为90.9%。,辅助检查,19,辅助检查,辅助检查,20,预后及转归,自6月10日起 未再有言语不清及肢体无力症状发作。,目前神经系统查体大致正常。,2周后随诊神经系统查体大致正常,预后及转归,21,诊断及发病机制,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他原因,原因不明,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,动脉到动脉,栓塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,缺血性卒中,诊断及发病机制大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他原因原因不明,22,核心问题和对应评估,核心问题和对应评估,背景,目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型,TOAST（1993年）,南伦敦改良TOAST（英国2001年）,SSSTOAST（美国2005年）,韩国改良TOAST（韩国2007年）,CISSTOAST（中国2009年）,背景 目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型,24,中国缺血性卒中分型(CISS),中国缺血性卒中分型(CISS),25,CISS,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小,/,微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性,26,病因分型,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,肯定,可能,很可能,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,病因分型大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到,27,粥样硬化血栓形成定义,所有都必须同时符合以下三项基本条件,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45,岁或女性,55,岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满,5,年者。,系统性动脉粥样硬化包括：,(1),与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；,(2),动脉造影（,CTA,或,DSA,）证实的冠状动脉闭塞性病变；,(3),动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,粥样硬化血栓形成定义所有都必须同时符合以下三项基本条件卒中危,28,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%,或有易损斑块证据,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50,29,大动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件：,排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型,不合并心源性栓塞证据,并排除了其他肯定的病因,同时符合以下条件：,仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶,不考虑梗死病灶大小,其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞,/,狭窄,不合并心源性栓塞证据,可能,穿支动脉孤立梗死灶,-,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶,-,无论何种类型的梗死灶,-,无论何种类型的梗死灶,-,大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件：,30,病因分型,心源性,粥样硬化血栓形成,心源性,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,病因分型心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能,31,心源性必要条件,必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。,心源性必要条件,32,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。,心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,可能,心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。,合并心源性脑栓塞的低危证据，,55,岁不明原因的缺血性卒中,/TIA,。,心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存,33,病因分型,小,/,微血管病,粥样硬化血栓形成,心源性,小,/,微血管,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,病因分型小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可,34,小,/,微血管病,这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。,根据不同的病理改变，小血管病分成两类,一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变,另一类是穿支主干的动脉粥样硬化,小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管,35,穿支主干,粥样硬化,微小动脉,玻璃样变,150-300,微米,30-150,微米,穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米,36,微小动脉玻璃样变,必须同时符合以下五项基本条件,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；,有至少一个以上卒中危险因素；,无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；,无心源性栓塞证据；,该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）,微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件,37,微小动脉玻璃样变,肯定,很可能,同时符合以下条件：,直径,0.2-1.5cm,；,必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；,不存在系统性动脉粥样硬化证据。,同时符合以下条件：,直径,0.2-1.5cm,；,存在常见原因小血管病的影像改变之一；,有系统性动脉粥样硬化证据。,可能,直径,1.5cm,，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。,微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件：同时符合以下条件,38,穿支小动脉粥样硬化,必须同时符合以下五项基本条件,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；,至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；,无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；,无心源性栓塞证据；,该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或1.5cm,；,不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,同时符合以下条件：,直径,1.5cm,；,存在常见原因小血管病的影像改变之一；,可能,同时符合以下条件：,直径,1.5cm,；,不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,分型大动脉粥样硬化发病机制穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时,40,病因分型,其他病因和原因不明,粥样硬化血栓形成,心源性,小,/,微血管,其他,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,病因分型其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管,41,其他病因,必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。,其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。,42,其他病因,肯定,很可能,同时符合以下条件：,有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。,血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。,也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。,有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗,可能,上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据,其他病因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊病变的肯定证据，并,43,分型,大动脉粥样硬化发病机制,粥样硬化血栓形成,心源性,小,/,微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,分型大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管,44,病因不确定,无确定病因未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。,难分类病因存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。,病因不确定无确定病因未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；,45,难分类病因举例,病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶,孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（,50%,或,50%,但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据,心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（,50%,或,70%,，但不是必需）,相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）,脑血流存在微栓子信号（如行,TCD,微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注,/,栓子清除下降型,同时符合以下两条低灌注/,58,低灌注,/,栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,59,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧大脑中动脉,M1,段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,低灌注/栓子清除下降Frontiers in Neurolo,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中,/TIA,粥样硬化,血栓性穿支闭塞,动脉到动脉,栓塞型,低灌注,/,栓子清除下降型,混合型,机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化动脉到动脉低,61,混合型,符合以下任一组合,粥样硬化血栓性穿支闭塞型,+,低灌注,/,栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞型,+,动脉到动脉栓塞型,低灌注,/,栓子清除下降型,+,动脉到动脉栓塞型,粥样硬化血栓性穿支,闭塞型,+,低灌注,/,栓子清除下降型,+,动脉到动脉栓塞型,混合型符合以下任一组合,62,混合型动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,63,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞,+,动脉到动脉栓塞,+,低灌注,/,栓子清除下降型,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+,64,混合机制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,混合机制Frontiers in Neurology 201,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中,/TIA,粥样硬化,血栓性穿支闭塞,动脉到动脉,栓塞型,低灌注,/,栓子清除下降型,混合型,穿支动脉孤立梗死,父动脉狭窄,皮层或多发梗死灶,微栓子信号,分水岭梗死,有或无,动脉狭窄,灌注降低,微栓子信号,机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化动脉到动脉低,66,Nah H et al.Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright American Heart Association,大脑中动脉穿支闭塞,Nah H et al.Stroke 2010;41:28,67,病例,大动脉粥样硬化性,混合型（穿支动脉闭塞,+,动脉到动脉栓塞）,病例大动脉粥样硬化性,68,