美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,1,（优选）美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,（优选）美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,2,美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析1课件,3,2024/8/9,Dr.HU Bijie,4,有效的干预措施可以使CRBSI明显减少,2023/8/2Dr.HU Bijie4有效的干预措施可以使,4,2024/8/9,Dr.HU Bijie,5,导管相关,BSI,干预流行病学,/,操作改进,39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC,Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106,Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,2023/8/2Dr.HU Bijie5导管相关BSI干预流,5,108,家,ICUs,的干预措施,每日目标表,手卫生,全身无菌屏障,CHG,消毒剂,避免股静脉置管,尽快移除,CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P15秒）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（ICU）,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bun,10,Coopersmith CM,et al.,Vascular catheterassociated infections,血管插管相关感染,N=420 CVC Insertion Sites,对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。,不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。,严格执行手卫生规则HAND HYGIENE,使用CHG皮肤消毒剂预防CVCBSI,穿刺操作时采用最大无菌屏障,Silver Nanoparticles,N=420 CVC Insertion Sites,预防备皮部位的菌落再生,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,关于氯己定在2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。,导管相关BSI干预流行病学/操作改进,Schwartz et al,基线：38,250导管日，BSI为3.,2011,年美国,CRBSI,防控要点,1.,对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；,2.,在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；,3.,用含氯己定（洗必泰）浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒；,4.,避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；,5.,当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,Coopersmith CM,et al.2011年美国C,11,推荐的强度,IA,类,.,极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究,IB,类,.,强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）,IC,类,.,政府相关规定、法令或标准的要求。,II,类,.,建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据,未解决的问题,.,代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性,推荐的强度IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨,12,推荐程度总结,Total 103 recommendations,所有,103,项推荐,21 IA,37 IB,3 IC,31 II,11,项为未解决的问题,推荐程度总结Total 103 recommendation,13,1.,明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,A,）,2.,对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（,A,）,3.,只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（,A,）,4.,确保,ICU,适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与,ICU,中插管相关血液感染（,CRBSI,）相关。（,B,）,1.,教育、培训与人员配备,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,14,教育项目的效果,外科ICU,为ICU护士制定的10页自学模块材料,总体的BSI发生率,教育前10.8/1000 导管日,教育后3.7/1000导管日,Coopersmith CM,et al.Critical Care Med,2002,教育项目的效果外科ICUCoopersmith CM,et,15,病人,/,护士比率和人员水平,在,SICU,内，中心静脉导管相关,BSI,爆发与病人数与护士数比例有关,Fridkin SK,et al.ICHE,1996,病人/护士比率和人员水平在SICU内，中心静脉导管相关BSI,16,Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,抑制非备皮部位皮肤菌落生长,每天评估是否需要继续留置导管,尽可能使用一次性转导装置。,尽可能使用一次性转导装置。,在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究,预防备皮部位的菌落再生,强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.,Barriaga et al,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。,393例CVC导管定植的发生率锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%,仅在有特别指征时才更换中线置管。,鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。,召集组队医师，护士，行政部门，绩效部门等,抗菌导管Antibioticcoated or antiseptic impregnated catheter,使用免缝合装置固定装置降低感染率。,若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。,02);锁骨下VS股静脉为0.,2.,导管及插管部位选择,Surgical site infections med,17,（一）外周及中线导管,midline catheter,1.,对于成人，应选择上肢部位进行插管。（,类）,2.,对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（,）,3.,根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（,B,）,4.,避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（,A,）,5.,当静脉输液治疗可能要超过,6,天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（,PICC,）。（,）,6.,对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能,CRBSI,迹象，否则不应揭除。（,）,7.,当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（,B,）,（一）外周及中线导管midline catheter1.对于,18,（二）中心静脉导管（,CVC,）,1.,在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（,A,）,2.,对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（,A,）,3.,当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（,B,）,4.,对于隧道式,CVC,放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）,5.,对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（,A,）,6.,对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非,CVC,。（,A,）,7.,使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（,B,）,8.,使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的,CVC,。（,B,）,9.,关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）,10.,当无必要时，应及时拔除导管。（,A,）,11.,当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即,48,小时内。（,B,）,（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低,19,股静脉置管,CVC,增加感染的风险,(RCT),Parienti,et al.JAMA 2008(N=750),颈内,VS,股静脉,CVC,。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险,Merrer,et al.JAMA 2001(N=289),锁骨下,VS,股静脉,CVC,。增加了感染和血栓形成的风险,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,20,股静脉穿刺,CVC,增加感染的风险（观察研究）,Author(yr),#CVC,SC,IJ,Fem,SC,IJ,Fem,Deshpande(2005),831,0.881,2.0,5.96,0.881,0,2.98,Lorente(2005),2595,1.57,7.65,15.83,0.97,2.99,8.34,Goetz(1998),300,5.14,14.3,39.39,2.57,1.43,6.56,Richet(1990),503,28%,40%,13%,Collignon(1988),780,15%,28%,34%,Colonization Bloodstream Infection,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（观察研究）Author(,21,股静脉穿刺,CVC,增加感染的风险（,RCT,研究）,Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC),393例CVC导管定植的发生率锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%,Raad,et al.Ann Intern Med,1997,266例CVC导管定植的让步比锁骨下VS 颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）Rupp,e,22,1.,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（,B,）,2.,在进行插管和维护操作时须无菌操作。（,B,）,3.,进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（,C,）,4.,进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（,A,）,5.,更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（,）,6.,更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（,C,）,3.,手卫生和无菌操作,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更,23,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、,帽子、无菌手术衣,无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、,24,极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究,若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。,锁骨下VS股静脉CVC。,若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。,对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。,不再需要时尽早移除导管。,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.,浸润抗菌剂的中心静脉导管,不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。,抗菌导管Antibioticcoated or antiseptic impregnated catheter,召集组队医师，护士，行政部门，绩效部门等,3天更换与7天更换没有区别,对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。,对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。,覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。,Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。,皮肤消毒剂使用4%PI soln,使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。,Casey AL,et al.,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.,三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床,25,1.,在放置,CVC,、,PICC,或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（,B,）,2.,肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（,B,）,4.,最大无菌屏障措施,1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏,26,穿刺操作时采用最大无菌屏障,穿刺操作时采用最大无菌屏障,27,1.,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（,70%,酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（,B,）,2.,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或,70%,酒精。（,A,）,3.,尚无研究比较酒精,+,氯己定和酒精,+,聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）,4.,关于氯己定在,2,个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（,CLABSI,）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（,B,）,13.,尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）,14.,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（,B,）,15.,鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（,）,8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1,32,覆盖透气透明无菌贴膜,覆盖透气透明无菌贴膜,33,填写置管日期、置管人,敷料穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,填写置管日期、置管人敷料穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、,34,更换敷料的建议,(UNMC),N=420 CVC Insertion Sites,Indications for dressing change:,69%-Visible blood under dressing,25.4%-Marked edge lift/exposed CVC,5.4%-Moisture under dressing,更换敷料的建议(UNMC)N=420 CVC Inse,35,浸透,CHG,的海绵敷料,导管的细菌定植,菌血症,OR 0.47(0.34-0.65),OR 0.61(0.3-1.26),Ho&Litton,J Antimicrob Chemother,2006,浸透CHG的海绵敷料导管的细菌定植菌血症OR 0.47(0,36,CLABSI:1.4/1000导管日VS 0.4/1000导管日,3天更换与7天更换没有区别,使用覆盖全身的无菌屏障,皮肤消毒剂使用4%PI soln,Timsit,et al.JAMA,2009,在重症成人患者使用浸透,CHG,的海绵敷料减少敷料更换次数预防,CRI,CLABSI:1.4/1000导管日VS 0.4/1000,37,浸润,CHG,水凝胶垫敷料,现有资料,体外实验杀菌效果,抑制非备皮部位皮肤菌落生长,预防备皮部位的菌落再生,临床性能以及个人的偏好有关预防感染的信息有限,浸润CHG水凝胶垫敷料现有资料,38,2024/8/9,Dr.HU Bijie,39,7.,患者清洁,使用,2%,氯己定每日清洁皮肤,1,次以减少,CRBSI,。（,类）,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,减少交叉感染,降低,CRBSI,的发生率,减少抗生素的使用,2023/8/2Dr.HU Bijie397.患者清洁,39,CHG,用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU,病人每天用,CHG,沐浴，,BSI,由,16.8/1000,个,CVC,导管日降低到,6.4/1000.,ICU,病人,CHG,沐浴可以降低,MRSA,感染达,52%,CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007I,40,2024/8/9,Dr.HU Bijie,41,8.,导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率。（,类）,2023/8/2Dr.HU Bijie418.导管固定装置使,41,2024/8/9,Dr.HU Bijie,42,9.,抗菌药,/,消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过,5,天的患者，若采用综合措施仍不能降低,CLABSI,率，推荐使用氯己定,/,磺胺嘧啶银或米诺环素,/,利福平包裹的,CVC,。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒。（,A,）,2023/8/2Dr.HU Bijie429.抗菌药/消毒,42,浸润抗菌剂的中心静脉导管,洗必泰,/,磺胺嘧啶银,利福平,/,米诺霉素,浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银,43,Casey AL,et al.Lancet ID,2008,0.29,0.47,0.68,2.3%,5.9%,4.2%,抗菌涂层的导管能预防,BSI,吗？,Casey AL,et al.Lancet ID,20,44,不再需要时尽早移除导管。,在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。,Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp,3天更换与7天更换没有区别,若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。,不再需要时尽早移除导管。,基线：38,250导管日，BSI为3.,Carratala et al,Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC),Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC),Ann Intern Med,1997,0/1000 导管日).,有效的干预措施可以使CRBSI明显减少,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。,Abstract,APIC-Used with Permission,Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.,在进行插管和维护操作时须无菌操作。,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.,2024/8/9,Dr.HU Bijie,45,10.,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物。（,B,）,不再需要时尽早移除导管。2023/8/2Dr.HU Biji,45,2024/8/9,Dr.HU Bijie,46,11.,抗生素,/,消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽,/,短杆菌肽,/,多粘菌素,B,软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（,B,）,2023/8/2Dr.HU Bijie4611.抗生素/消毒,46,2024/8/9,Dr.HU Bijie,47,12.,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次,CRBSI,史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（,）,2023/8/2Dr.HU Bijie4712.抗菌药物封,47,No.CRBSI/No.IVDs,Control,VHLS,RR(95%CI),Schwartz et al,8/29,3/24,0.45(0.14-1.38),Rackoff et al,10/31,10/32,0.97(0.47-1.98),Daghistani et al,3/34,2/30,0.76(0.16-3.56),Carratala et al,17/60,15/57,0.84(0.47-1.5),Henrickson et al,31/80,6/35,0.08(0.04-0.18),Garland et al,18/43,7/42,0.4(0.19-0.82),Barriaga et al,26/44,18/39,0.78(0.50-1.18),Overall,113/321,61/259,0.49(0.26-0.95),Safdar&Maki,CID,2006,抗感染导管封管液,P=0.03,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定,taurolidine,，柠檬酸钠，依地酸盐等,）及人群,No.CRBSI/No.IVDsControlVHLSR,48,Flush Solution Containers,冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器,Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservativefree normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水,Prefilled syringes 预冲式注射装置,Flush Solution Containers冲管装置,49,2024/8/9,Dr.HU Bijie,50,13.,抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（,）,2023/8/2Dr.HU Bijie5013.抗凝剂,50,2024/8/9,Dr.HU Bijie,51,14.,更换外周及中线导管,1.,对于成人，不需要短于,7296,小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（,B,类）,2.,在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）,3.,在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（,B,类）,4.,仅在有特别指征时才更换中线置管。（,类）,2023/8/2Dr.HU Bijie5114.更换外周及中,51,不要常规更换,CVC,、,PICC,、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（,B,）,不要仅因发热而拔除,CVC,或,PICC,。应根据临床表现综合评估。（,）,对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（,B,）,对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（,B,）,当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（,B,）,在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（,）,15.,更换,CVC,、,PICC,及血透导管,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管,52,1.,当出现任何,CRBSI,、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（,）,2.,当出现,CRBSI,或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（,）,3.,关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）,4.,在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（,B,）,5.,不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（,A,）,6.,使用低剂量肝素（,0.251.0 U/ml,）注入脐动脉导管封管。（,B,）,7.,在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过,5,天。（,）,8.,在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置,14,天。（,）,9.,当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于,5,天，或脐静脉导管留置时间短于,14,天，可以重新置管。（,）,16.,脐带导管,1.当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移,53,1.,对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（,B,类）,2.,对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（,类）,3.,在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（,B,类）,4.,在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（,类）,5.,仅在有临床指征时才更换动脉导管。（,类）,6.,不再需要时尽早移除导管。（,类）,7.,尽可能使用一次性转导装置。（,B,类）,17.,成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利,54,8.,不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（,类）,9.,一次性或可重复使用压力换能器每,96,小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（,B,类）,10.,保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（,A,类）,11.,尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（,类）,12.,若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（,A,类）,13.,不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（,A,类）,14.,若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（,A,类）,8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）,55,1.,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在,96,小时内更换连续给药装置，但至少每,7,天更换,1,次。（,A,类）,2.,关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）,3.,关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）,4.,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注,24,小时内更换输液管。（,B,类）,5.,输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每,6,或,12,小时更换输液瓶时更换输液管。（,A,类）,6.,关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,18.,更换给药装置,1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时,56,无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每,72,小时更换，不能带来额外益处。（,）,无针装置接口更换频率不应频于每,72,小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（,）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（,）,使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或,70%,酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（,A,）,使用无针系统连接静脉输液管。（,C,）,在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（,）,19.,无针导管系统,无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带,57,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。,02);锁骨下VS股静脉为0.,所有肺动脉插管均应使用无菌套管。,Schwartz et al,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。,Parienti,et al.,使用免缝合装置固定装置降低感染率。,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。,抗菌导管Antibioticcoated or antiseptic impregnated catheter,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.,BSI Critical Care Units,关于氯己定在2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。,输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,不要使导管及插管部位浸入水中。,小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,仅在有临床指征时才更换动脉导管。,基线：38,250导管日，BSI为3.,对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。,颈内VS股静脉CVC。,你是否了解 正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates,2003-2004 by Quarter-PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port.Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘,58,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦,5,秒,用力摩擦,10,秒,用力摩擦,15,秒,用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristi,59,A:Interlink IV Access System,Baxter,B:SmartSite Plus,Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,A:Interlink IV Access System,60,BSI Critical Care Units,8,个重症单位，,132,个床位,基线：,38,250,导管日，,BSI,为,3.87/1000,导管日,爆发期：,10,340,导管日，,BSI,为,10.64/1000,（增加,2.82,倍）,(p2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.,Critical Care Med,2002,在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。,8个研究，4143根导管,在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。,4%-Moisture under dressing,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。,颈内VS股静脉CVC。,插管后的护理Postinsertion care,Catheterassociated urinary tract infections,插管相关尿路感染,严格执行手卫生规则HAND HYGIENE,Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.,最大无菌屏障措施,如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLABSI的预防,有下列路径,设定目标要明确详细,召集组队医师，护士，行政部门，绩效部门等,管理层接受，确保制度上的支持,建立测量方法,目标改变“集束”,小规模试验,扩大规模并持续实施,在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究如何达成将团队为基,64,